中國康復(fù)醫(yī)學(xué)會脊柱脊髓專業(yè)委員會感染學(xué)組，中國醫(yī)師協(xié)會骨科醫(yī)師分會脊柱感染學(xué)組

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）是基于生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的理念，于圍手術(shù)期采取相應(yīng)措施以減少應(yīng)激及并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)加速康復(fù)[1]。目前，ERAS 已在脊柱外科領(lǐng)域包括胸腰椎創(chuàng)傷、頸椎前路手術(shù)、頸椎后路手術(shù)等相繼開展。為進(jìn)一步推動ERAS 在脊柱結(jié)核手術(shù)的開展，推廣ERAS相關(guān)措施及認(rèn)知，《脊柱結(jié)核手術(shù)加速康復(fù)外科實(shí)施流程專家共識》（下文簡稱“本共識”）專家組成員采用循證醫(yī)學(xué)的方法檢索現(xiàn)有文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，再結(jié)合國內(nèi)眾多學(xué)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)多次線上討論，最終形成本共識，供相關(guān)專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者學(xué)習(xí)及應(yīng)用。

1 脊柱結(jié)核手術(shù)的目的和圍手術(shù)期ERAS進(jìn)程的主要問題

隨著耐藥結(jié)核菌株的出現(xiàn)和傳播、免疫缺陷患者的增加，全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)仍然很重[2]。脊柱結(jié)核是常見的肺外結(jié)核。脊柱結(jié)核病變中，椎體因微循環(huán)障礙及結(jié)核感染，出現(xiàn)膿腫形成、骨質(zhì)破壞、壞死及干酪樣改變，病變進(jìn)一步進(jìn)展可造成椎體塌陷，形成局部后凸畸形，甚至因椎體塌陷或死骨、肉芽組織、膿腫侵入椎管，壓迫脊髓、神經(jīng)造成患者癱瘓[3]。寒性膿腫伴有干酪樣組織和少量死骨，形成慢性竇道，經(jīng)久不愈[4]。早期脊柱結(jié)核通過早發(fā)現(xiàn)、早保守治療可獲得較好的預(yù)后。然而部分患者因誤診、非規(guī)范化治療等原因造成椎體不同程度的穩(wěn)定性受損，甚至神經(jīng)功能障礙，不得不接受手術(shù)治療。術(shù)后規(guī)范的抗結(jié)核化療是臨床治愈脊柱結(jié)核的關(guān)鍵。

手術(shù)適應(yīng)證包括脊柱結(jié)核導(dǎo)致嚴(yán)重的脊柱結(jié)構(gòu)破壞而出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)、畸形、神經(jīng)功能受損，合并椎旁、椎管內(nèi)膿腫，膿腫流注等。手術(shù)的主要目的是清除病灶、改善臨床癥狀、解除神經(jīng)壓迫、重建脊柱穩(wěn)定性、矯正脊柱畸形、恢復(fù)軀體功能[5]。脊柱結(jié)核導(dǎo)致患者消耗性體質(zhì)，生理功能障礙不僅影響其生活質(zhì)量，心理功能更可能出現(xiàn)明顯障礙。因此，脊柱結(jié)核手術(shù)的決策不僅關(guān)注疾病本身的治療，而要將患者的臨床癥狀、影像學(xué)表現(xiàn)、基礎(chǔ)疾病、年齡、治療預(yù)期、心理狀況等多因素結(jié)合，綜合研判考慮。

脊柱結(jié)核手術(shù)ERAS主要涉及以下問題：①術(shù)前宣教、術(shù)前評估、抗生素使用及皮膚準(zhǔn)備；②麻醉管理、手術(shù)時(shí)機(jī)及要點(diǎn)；③圍手術(shù)期血液管理、輸液管理及疼痛管理，耐藥脊柱結(jié)核的檢測與管理，并發(fā)癥的預(yù)防和處理，醫(yī)用管路管理，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及出院后管理。

2 術(shù)前宣教

術(shù)前宣教是脊柱結(jié)核手術(shù)ERAS 的重要組成部分，包括以下內(nèi)容：

2.1 營養(yǎng)支持

結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，指導(dǎo)患者多攝入魚、蛋、肉、新鮮蔬菜及水果等高蛋白、高維生素食物，以改善全身營養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力，為手術(shù)及使用抗結(jié)核化療藥物提供基礎(chǔ)支持。部分腰椎結(jié)核患者存在腹肌無力、便秘，告知其多食用高纖維素的食物，促進(jìn)排便。

2.2 術(shù)前臥床

部分存在脊柱失穩(wěn)的患者，為避免脊柱穩(wěn)定性破壞所致脊柱畸形、脊髓神經(jīng)功能損傷，向其強(qiáng)調(diào)術(shù)前臥床的重要性。

2.3 術(shù)前化療

抗結(jié)核化療的基本原則是：早期、規(guī)律、聯(lián)合。應(yīng)讓患者認(rèn)識到術(shù)前化療的重要性，如不堅(jiān)持規(guī)范性化療，癥狀緩解即自行停藥，則可能影響手術(shù)的進(jìn)行。在服藥期間如出現(xiàn)惡心、聽力下降等藥物不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診調(diào)整化療方案。單純脊柱結(jié)核一般術(shù)前化療2周，合并活動性肺結(jié)核術(shù)前化療至少4周。

2.4 心理疏導(dǎo)干預(yù)

脊柱結(jié)核患者心理負(fù)擔(dān)重，容易焦慮不安，心理疏導(dǎo)干預(yù)非常重要。具體措施包括：①向患者宣教手術(shù)方案及手術(shù)的必要性，同時(shí)介紹主治醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)與技術(shù)、相關(guān)成功案例，鼓勵(lì)患者多與其他病友進(jìn)行溝通，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心；②根據(jù)患者的偏好，制定個(gè)體化心理調(diào)節(jié)方式，如聽音樂、傾訴、閱讀等。

2.5 呼吸功能訓(xùn)練

術(shù)前進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練以改善患者肺功能，包括縮唇呼吸、膈肌呼吸、吹氣球、有效咳嗽訓(xùn)練等，每組動作20 min，每日3次。

2.6 術(shù)前指導(dǎo)

指導(dǎo)患者術(shù)前學(xué)會疼痛自評、翻身活動、正確下地步驟、四肢康復(fù)鍛煉方法等。教會家屬拍背輔助排痰方法。使患者及家屬積極協(xié)助診療過程，提高ERAS的成功率。

3 術(shù)前評估

脊柱結(jié)核圍手術(shù)期ERAS實(shí)施流程應(yīng)“從評估開始，以評估結(jié)束”，貫穿全程化、個(gè)體化的評估理念。

3.1 脊柱結(jié)核手術(shù)基本評估

3.1.1 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists,ASA）分級評估：根據(jù)ASA 分級判斷患者對手術(shù)應(yīng)激的耐受性，評估其手術(shù)安全性[6]。

3.1.2 心肺功能評估：常規(guī)進(jìn)行胸部X 線、CT、肺功能等檢查排除呼吸系統(tǒng)合并癥，并評估其心肺儲備能力和對低氧的耐受性。還可采用美國紐約心臟病學(xué)會（New York Heart Association,NYHA）心功能分級和代謝當(dāng)量（metabolic equivalent of task,MET）評估患者心功能。

3.1.3 凝血功能評估：評估凝血功能，以排除因凝血功能障礙導(dǎo)致的圍手術(shù)期出血量增加，具體包括病史采集、體格檢查及凝血功能檢查。

3.1.4 血糖水平評估：監(jiān)測糖化血紅蛋白水平。三餐前后共檢測6 次血糖水平。建議空腹血糖水平控制在5.6～10.0 mmol/L，隨機(jī)血糖水平控制在12.0 mmol/L以內(nèi)[7]。術(shù)前停止原降糖方案，安裝胰島素泵，期間監(jiān)測血糖水平，并調(diào)整至術(shù)前最佳水平。術(shù)后患者血糖水平因手術(shù)應(yīng)激明顯升高，使用胰島素泵更方便動態(tài)調(diào)整血糖水平，使患者血糖水平快速恢復(fù)至安全范圍。

3.1.5 高血壓評估：術(shù)前了解患者高血壓病因、病程、程度、靶器官受累情況。建議擇期手術(shù)前中青年患者血壓＜130/85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），老年患者＜140/90 mmHg為宜。合并糖尿病的高血壓患者應(yīng)降至130/80 mmHg以下。必要時(shí)內(nèi)科會診并指導(dǎo)治療。

3.1.6 術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting,PONV）風(fēng)險(xiǎn)評估：既往有惡心嘔吐史、應(yīng)用阿片類藥物為PONV的危險(xiǎn)因素，術(shù)后常規(guī)開具預(yù)防惡心嘔吐的藥物，備服。

3.1.7 術(shù)后譫妄（postoperative delirium,POD）易感因素評估：包括既往腦梗死病史、高齡、腦萎縮、術(shù)中控制性降壓過低等[8]。對于此類患者，術(shù)前談話交代清楚，并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

3.1.8 尿潴留風(fēng)險(xiǎn)評估：易感因素包括年齡＞50歲，男性，術(shù)前存在尿道梗阻癥狀，應(yīng)用抗膽堿能藥物、β受體阻滯劑。術(shù)前采用國際前列腺癥狀評分（international prostate symptom score,IPSS）評估膀胱功能[9]，提前識別并采取相應(yīng)預(yù)防措施。

3.1.9 靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評估：對具有深靜脈血栓及肺栓塞高危因素（肢體運(yùn)動功能障礙、靜脈曲張、腦梗死、血栓史及家族史等）的患者可采用Wells 血栓風(fēng)險(xiǎn)評分進(jìn)行評估[10]。

3.2 脊柱結(jié)核手術(shù)專項(xiàng)評估

3.2.1 營養(yǎng)評估與管理：包括營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評定圍手術(shù)期營養(yǎng)治療方案、圍手術(shù)期營養(yǎng)治療方案及重癥結(jié)核營養(yǎng)管理。

營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評定：入院后采用營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002量表（nutrition risk screening 2002,NRS 2002）進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，測量身高和體重，并計(jì)算體重指數(shù)。患者空腹抽靜脈血，檢測血清前白蛋（prealbumin,PAB）、白蛋白（albumin,ALB）、總蛋白（total protein,TP）、血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、隨機(jī)血糖水平。

圍手術(shù)期營養(yǎng)治療方案：圍手術(shù)期根據(jù)診療常規(guī)輸血或者輸注ALB 治療。術(shù)前營養(yǎng)治療采用NRS 2002 評分篩查營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)結(jié)果結(jié)合目標(biāo)能量需求制定個(gè)體化營養(yǎng)治療方案[11]，優(yōu)先由營養(yǎng)膳食科專科負(fù)責(zé)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)管理。

重癥結(jié)核營養(yǎng)管理：重癥結(jié)核可能危及生命，需要更高水平的護(hù)理。需要進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit,ICU）的結(jié)核患者死亡率更高，重癥結(jié)核患者的圍手術(shù)期營養(yǎng)評估與管理更應(yīng)受到重視[12]。

3.2.2 疼痛及功能評估：推薦采用視覺模擬評分（visual analogue score,VAS）、日本骨科協(xié)會脊髓功能評分（Japanese Orthopaedic Association score,JOA）、Oswestry 功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index,ODI）、頸椎功能障礙指數(shù)（neck disability index,NDI）等對局部疼痛、四肢疼痛、生活功能及神經(jīng)功能的影響程度進(jìn)行評估。

3.2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查評估：進(jìn)行常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等，評估患者全身狀態(tài)。進(jìn)行γ-干擾素釋放實(shí)驗(yàn)（interferon gamma release assay,IGRA），并檢測紅細(xì)胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate,ESR）、C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein,CRP）水平等，評估患者結(jié)核是否處于活動期，判斷手術(shù)時(shí)機(jī)[13]。

3.2.4 影像學(xué)評估：術(shù)前完善全脊柱正側(cè)位X線、CT檢查及CT三維重建，評估骨質(zhì)破壞范圍和形成的死骨結(jié)構(gòu)、病變突入椎管的程度，明確椎間盤和椎體附件結(jié)構(gòu)受累情況。發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像（emission computed tomography,ECT）連續(xù)多個(gè)椎骨濃聚信號對多發(fā)脊椎結(jié)核的診斷價(jià)值較大。術(shù)前磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）評估脊髓和硬膜囊受壓情況及膿腫集聚的區(qū)域、流注的范圍，為制定病灶清除手術(shù)方案提供參考。超聲檢查評估膿液灌注情況。

3.2.5 脊髓、神經(jīng)功能損傷評估：判斷神經(jīng)損傷的部位。應(yīng)用美國脊髓損傷學(xué)會（American Spinal Injury Association,ASIA）脊髓損傷分級[14]評估患者神經(jīng)功能，包括感覺平面、運(yùn)動平面、神經(jīng)損傷平面、損傷程度及分級。

3.2.6 骨密度：脊柱結(jié)核患者術(shù)前臥床時(shí)間長，存在自發(fā)性骨流失，應(yīng)常規(guī)測量骨密度。參考《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2018）指南》[15]對骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行治療。

3.2.7 心理評估：采用患者健康狀況問卷9（patient health questionnaire-9,PHQ-9）[16]和廣泛性焦慮自評量表7（generalized anxiety disorder-7,GAD-7）進(jìn)行評估，必要時(shí)請心理科或精神科醫(yī)師進(jìn)行干預(yù)。

3.2.8 合并肺結(jié)核的麻醉評估：術(shù)前肺功能檢查評估肺功能儲備以判斷麻醉后復(fù)蘇脫機(jī)的安全性。術(shù)前需進(jìn)行痰涂片、胸部CT 等檢查，并結(jié)合癥狀（如是否咯血）排除活動期肺結(jié)核患者?；顒悠诜谓Y(jié)核存在傳染及病灶擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，是麻醉相對禁忌證[17]。

3.2.9 康復(fù)評估：①脊髓功能評估：ASIA 分級；②疼痛評估：VAS 評分；③日常生活活動能力（activity of daily living,ADL）評估：未合并脊髓損傷者使用改良Barthel 指數(shù)（modified Barthel index,MBI），合并脊髓損傷者使用脊髓損傷獨(dú)立能力評估量表（spinal cord lesion independence measure,SCIM）[18]；④生活質(zhì)量（quality of life,QoL）評估：健康調(diào)查量表36（36-item short form health survey,SF-36）[19]、歐洲五維健康量表（European five-dimensional health scale,EQ-5D）；⑤步態(tài)及輔助器具：目測分析法；⑥腰圍類型評估。脊柱結(jié)核手術(shù)ERAS 實(shí)施流程——外科醫(yī)師表單見表1。

表1 脊柱結(jié)核手術(shù)ERAS實(shí)施流程——外科醫(yī)師表單

4 抗生素的使用與皮膚準(zhǔn)備

手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI）一般會形成結(jié)核菌與其他細(xì)菌的混合感染，是脊柱結(jié)核手術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。根據(jù)2018年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO）發(fā)布的《手術(shù)部位感染的預(yù)防（第2 版）》，脊柱外科手術(shù)推薦切皮前0.5～1.0 h 或麻醉開始時(shí)常規(guī)使用第一代/第二代頭孢類藥物，手術(shù)時(shí)間超過3 h 或超過所使用藥物半衰期2 倍以上，或成人術(shù)中出血量超過1500 ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。脊柱結(jié)核手術(shù)切口屬于Ⅲ類切口，加之結(jié)核患者營養(yǎng)差、免疫力及抵抗力低，一般無需聯(lián)合用藥，圍手術(shù)期抗生素的使用時(shí)間尚無定論，但療程不當(dāng)延長會增加耐藥的風(fēng)險(xiǎn)[20]。對于皮膚準(zhǔn)備，術(shù)前可肥皂水清洗以降低局部定植菌計(jì)數(shù)，切皮前常規(guī)碘伏多次消毒[21]。

5 麻醉管理

脊柱結(jié)核手術(shù)常選用全身麻醉，ERAS 理念下的麻醉管理要求全面的麻醉監(jiān)測、氣道管理、液體及循環(huán)管理、體溫監(jiān)測和肌松監(jiān)測。

5.1 麻醉監(jiān)測

麻醉中除常規(guī)無創(chuàng)監(jiān)測外，應(yīng)加強(qiáng)肌松監(jiān)測、麻醉深度監(jiān)測，如腦電雙頻指數(shù)（bispectral index,BIS）、有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測和凝血功能監(jiān)測[22]。

5.2 氣道管理及肺保護(hù)性通氣策略

采用低潮氣量（6～8 ml/kg），中度呼氣末正壓（positiveend-expiratory pressure,PEEP）5～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（fraction of inspiration O2,FiO2）盡可能＜60%，吸呼比1∶（1.5～2.0）。間斷性肺復(fù)張性通氣為防止肺不張的有效方法，應(yīng)該至少在手術(shù)結(jié)束、氣管拔管前實(shí)施一次。術(shù)中調(diào)整通氣頻率維持動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of carbon dioxide in artery,PaCO2）在35～45 mmHg。

5.3 液體及循環(huán)管理

術(shù)中液體管理因直接關(guān)系到患者的術(shù)中安全，是ERAS的關(guān)鍵部分之一。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療符合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的理念，其核心即把握液體出入量平衡。使用基于生物阻抗和生物反應(yīng)技術(shù)等的監(jiān)測方法，如經(jīng)食管超聲檢查或經(jīng)食管超聲心動圖測量心輸出量、每搏輸出量等心臟前負(fù)荷指標(biāo)，動態(tài)調(diào)整個(gè)體化術(shù)中液體平衡。既要避免輸液過度引起的心功能超負(fù)荷和外周組織水腫，又要避免液體量不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注，再輔助應(yīng)用血管收縮藥物以防止關(guān)鍵器官組織灌注不足。具體方法參考《2014版中國麻醉學(xué)指南與專家共識》[7]。

5.4 術(shù)中體溫管理

多項(xiàng)研究表明，術(shù)中避免低體溫可降低感染率、減少出血量和縮短麻醉蘇醒時(shí)間[23]。術(shù)中體溫管理包括主動保溫和被動保溫。術(shù)中體溫保護(hù)原則：①鼻咽傳感器自全身麻醉誘導(dǎo)后持續(xù)監(jiān)測患者體溫直至手術(shù)結(jié)束；②手術(shù)間獨(dú)立控溫使環(huán)境溫度維持在至少21℃以上；③非緊急手術(shù)患者保證其核心體溫≥36℃才可開始麻醉；④無論手術(shù)時(shí)間長短，術(shù)中均應(yīng)使用加溫設(shè)備進(jìn)行體溫保護(hù)；⑤冷藏血制品需使用輸液加溫儀加溫至37℃再輸注。

5.5 肌松監(jiān)測

ERAS 理念推薦首選非去極化的中時(shí)效肌松藥，同時(shí)不建議使用長時(shí)效肌松藥，以避免增加術(shù)后殘余肌松和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。脊柱結(jié)核手術(shù)常要求深度肌松狀態(tài)，以改善外科手術(shù)野暴露，縮短手術(shù)時(shí)間。肌松藥作用效力因個(gè)體差異不同，常規(guī)需仔細(xì)觀察患者體征及使用外周神經(jīng)刺激器監(jiān)測骨骼肌收縮力，并依監(jiān)測結(jié)果反饋調(diào)整肌松藥的劑量。長時(shí)效肌松藥的應(yīng)用需注意其對神經(jīng)肌肉功能恢復(fù)的延遲性，預(yù)判手術(shù)結(jié)束時(shí)間，及早停藥。

脊柱結(jié)核手術(shù)ERAS 實(shí)施流程——麻醉醫(yī)師表單見表2。

表2 脊柱結(jié)核手術(shù)ERAS實(shí)施流程——麻醉醫(yī)師表單

6 手術(shù)時(shí)機(jī)

脊柱結(jié)核患者術(shù)前進(jìn)行至少2周的規(guī)范抗結(jié)核化療，如合并活動性肺結(jié)核至少化療4周，復(fù)查炎性指標(biāo)有下降趨勢后再進(jìn)行手術(shù)。對于脊柱結(jié)核伴截癱患者或脊髓、神經(jīng)功能障礙進(jìn)一步惡化者，應(yīng)在術(shù)前積極處理合并癥的同時(shí)盡早手術(shù)。術(shù)前需滿足一般情況，心臟、肝、肺、腎功能等能夠耐受手術(shù)。若炎性指標(biāo)下降不明顯，要考慮耐藥或其他情況，進(jìn)行耐藥檢測后，調(diào)整抗結(jié)核藥物治療方案，用藥一段時(shí)間后再進(jìn)行手術(shù)。

結(jié)核致脊髓損傷患者，因損傷初期脊髓受壓時(shí)間短，神經(jīng)功能惡化緩慢，早期接受減壓手術(shù)預(yù)后佳。而隨著脊髓長期受壓，其神經(jīng)細(xì)胞逐漸變性、壞死，局部血運(yùn)改變致缺血缺氧加重，結(jié)核炎癥刺激局部增生粘連包裹脊髓，形成對脊髓的進(jìn)一步壓迫，即使手術(shù)減壓，其療效也極大降低，神經(jīng)功能甚至不能恢復(fù)[24]。因此，對于脊柱結(jié)核伴神經(jīng)功能障礙進(jìn)行性惡化者經(jīng)抗結(jié)核藥物支持治療后應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)。

7 手術(shù)要點(diǎn)

7.1 術(shù)中電生理監(jiān)測

多模式術(shù)中電生理監(jiān)測應(yīng)用于脊柱結(jié)核手術(shù)的目的在于實(shí)時(shí)監(jiān)測神經(jīng)功能的完整性，預(yù)警危險(xiǎn)操作引起的不可逆神經(jīng)功能損傷，從而降低醫(yī)源性神經(jīng)功能障礙的風(fēng)險(xiǎn)。主要方法包括軀體感覺誘發(fā)電位（somatosensory evoked potential，SEP）、運(yùn)動誘發(fā)電位（motor evoked potential,MEP）和肌電圖。許多生理因素可削弱SEP和MEP監(jiān)測信號，包括低血壓、低體溫、低碳酸血癥、低氧血癥、貧血和使用麻醉藥物[25]；全靜脈麻醉藥物對電生理監(jiān)測的影響最小，吸入性麻醉物如氧化亞氮可明顯干擾信號，在MEP 的監(jiān)測過程中須停用。肌松劑會影響神經(jīng)-肌肉接頭處電信號傳遞，手術(shù)顯露時(shí)應(yīng)用、脊髓神經(jīng)減壓時(shí)停用，以避免MEP監(jiān)測期間的干擾影響判斷[26]。

7.2 手術(shù)技術(shù)選擇

脊柱結(jié)核外科技術(shù)包括：①結(jié)核膿腫切開（含微創(chuàng)穿刺）引流術(shù)；②脊柱結(jié)核病灶清除、神經(jīng)減壓術(shù)；③脊柱穩(wěn)定性重建及內(nèi)固定術(shù)；④脊柱畸形截骨矯形術(shù)；⑤植骨融合術(shù)。

7.3 手術(shù)入路選擇

7.3.1 脊柱結(jié)核手術(shù)入路選擇總原則[27]：①根據(jù)脊柱結(jié)核具體病理損傷部位而定，必須能實(shí)現(xiàn)清除結(jié)核病灶、解除神經(jīng)脊髓受壓、重建脊柱穩(wěn)定性和預(yù)防、矯正脊柱畸形的手術(shù)目標(biāo)；②首選術(shù)者最熟悉、最擅長的術(shù)式，以最大限度確?；颊邍中g(shù)期的安全；③盡可能符合微創(chuàng)和ERAS理念。

7.3.2 手術(shù)方式：包括單純前路手術(shù)、單純后路手術(shù)、前后路聯(lián)合手術(shù)及微創(chuàng)手術(shù)。

單純前路手術(shù)：即經(jīng)前路切口完成所有手術(shù)技術(shù)操作，包括頸椎前入路、開胸或經(jīng)胸膜外入路、劈開胸骨的前入路、腰椎側(cè)前方經(jīng)腹膜后入路。前路手術(shù)可充分顯露前中柱及硬膜囊，有助于清理前方病灶，降低復(fù)發(fā)率及神經(jīng)脊髓損傷發(fā)生率；可同時(shí)完成脊柱穩(wěn)定重建及畸形矯正[28]。其缺點(diǎn)和局限性[29]：①前路內(nèi)固定系統(tǒng)對長節(jié)段固定較為困難；②開胸和胸腰部前外側(cè)切口等前路手術(shù)創(chuàng)傷相對較大，可能增加并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)；③對伴有結(jié)核性后凸畸形的矯正能力較差，尤其對嚴(yán)重的后凸畸形矯正困難。

單純后路手術(shù)：指僅通過后方一個(gè)切口，即能實(shí)現(xiàn)脊柱結(jié)核病灶清除、椎管內(nèi)神經(jīng)減壓、椎體間支撐植骨、脊柱畸形矯正、脊柱穩(wěn)定性重建的術(shù)式[30]。其優(yōu)勢在于：基于釘棒系統(tǒng)的脊柱矯形及穩(wěn)定性重建牢靠，以最小的創(chuàng)傷清理病灶，直接的椎板切除減壓保證了脊髓神經(jīng)減壓充分，相比前路手術(shù)其解剖結(jié)構(gòu)不復(fù)雜，損傷相應(yīng)器官、大血管的風(fēng)險(xiǎn)較低，初學(xué)者更容易掌握。單純后路手術(shù)主要適用于[31-32]：①病變位于脊椎后方者；②脊柱病變?yōu)?～2 個(gè)節(jié)段、椎體破壞較輕、最好病灶位于椎體一側(cè)者；③因某些部位前路進(jìn)入病灶困難、危險(xiǎn)性高而放棄選擇者。對于有較大流注膿腫的脊柱結(jié)核，雖然術(shù)中能將大部分的膿液清除，但殘留的膿液仍有可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)結(jié)核復(fù)發(fā)、慢性竇道形成、植骨不融合等并發(fā)癥[33]。單純后路手術(shù)的不足：①病灶難以徹底清除；②將前方的病變引入正常的椎體后方；③內(nèi)固定過長；④連續(xù)多節(jié)段結(jié)核的手術(shù)操作更為困難。

前后路聯(lián)合手術(shù)：適應(yīng)證較寬，治療效果優(yōu)良，是治療脊柱結(jié)核的有效的手術(shù)方法。該術(shù)式同時(shí)具備前路術(shù)式和后路術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，對結(jié)核病灶清除徹底、支撐植骨牢靠、減壓充分、畸形矯正理想、固定穩(wěn)固，能有效重建脊柱穩(wěn)定性及其正常序列[34]。特別適用于病變節(jié)段長、病灶破壞嚴(yán)重、再次手術(shù)，以及單純前路、單純后路手術(shù)無法解決、療效不佳的病例。前后路聯(lián)合手術(shù)雖兼具前路手術(shù)和后路手術(shù)的優(yōu)勢，但由于其分為兩個(gè)入路、兩次手術(shù)[34]，導(dǎo)致手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥較高、對術(shù)者技術(shù)水平要求高。前后路聯(lián)合手術(shù)在個(gè)別病例可出現(xiàn)先進(jìn)行后路矯形固定而未進(jìn)行前路病灶清除及前路骨橋松解，影響矯形效果。其余不足與單純前路手術(shù)基本相同[35]。

微創(chuàng)手術(shù)：主要包括CT 或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺介入術(shù)、經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)、通道下小切口技術(shù)、胸腔鏡輔助技術(shù)、腹腔鏡輔助技術(shù)、椎間孔鏡技術(shù)等。其適應(yīng)證：①病情較輕的脊柱結(jié)核；②局限性神經(jīng)壓迫；③不能耐受大手術(shù)的脊柱結(jié)核患者；④脊柱結(jié)核伴較大冷膿腫，需要膿腫引流；⑤利用微創(chuàng)技術(shù)提供病原體檢測依據(jù)（是否結(jié)核及是否耐藥）。該技術(shù)所能達(dá)到的只是有限的病灶清除、減壓。

7.4 術(shù)中處理的關(guān)鍵點(diǎn)

7.4.1 固定節(jié)段的選擇：一般選擇在術(shù)前確定的手術(shù)目標(biāo)間隙上、下各1～2 個(gè)椎體置入椎弓根釘或椎體釘，后路手術(shù)在病灶清除側(cè)的對側(cè)根據(jù)骨質(zhì)破壞程度先置入長短不一的螺釘[36]，入路側(cè)視病椎破壞情況，盡可能置入1枚長短合適的椎弓根釘。

術(shù)中根據(jù)實(shí)際情況、骨質(zhì)疏松程度等確定固定節(jié)段[34]。另外，胸腰段交界區(qū)應(yīng)力較集中，常伴有后凸畸形，且合并脊髓壓迫，置釘需要同時(shí)滿足穩(wěn)定脊柱、矯正后凸畸形，避免術(shù)后出現(xiàn)交界性后凸畸形[37]。

7.4.2 病灶清除的程度：應(yīng)結(jié)合術(shù)前影像學(xué)檢查（即CT、MRI）及術(shù)中肉眼所見，并根據(jù)具體情況制定個(gè)體化病灶清除范圍。一般來說病灶清除范圍如下[32,38]：①徹底清除結(jié)核病灶，包括寒性膿腫、肉芽組織、死骨、空洞、硬化壁、壞死和/或病變侵及的椎間盤；②椎體病灶清除的主要參考依據(jù)是冠狀、矢狀、軸位CT 掃描，病灶壁周圍2～4 mm 內(nèi)予以清除，切不可將MRI 顯示的椎體內(nèi)炎性反應(yīng)區(qū)（或稱“亞正常骨”）作為病灶予以切除；③兩病椎間形成的骨橋是否清除要根據(jù)術(shù)中觀察到的骨橋病理改變而確定，若骨橋血運(yùn)豐富且與上下病椎未破壞的部分完全融合則予以保留，否則予以切除。

7.4.3 植骨材料：目前植骨材料包括自體骨、同種異體骨、異種骨、人工骨等。自體骨移植具有取材容易、生物相容性較好及骨誘導(dǎo)、骨傳導(dǎo)和骨生成能力良好的特點(diǎn)，是脊柱植骨的“金標(biāo)準(zhǔn)”[39]。

自體骨以塊狀植骨居多，臨床上常采取髂骨塊植骨，因其帶三面皮質(zhì)骨，力學(xué)強(qiáng)度高，能在植骨融合之前有效提供骨缺損區(qū)的堅(jiān)強(qiáng)支撐，維持脊柱穩(wěn)定性[40]。

7.4.4 抗結(jié)核化療藥物的局部應(yīng)用：目前臨床較常應(yīng)用的抗結(jié)核化療藥物為鏈霉素+異煙肼[41]。

局部化療的核心機(jī)制為：①結(jié)核病灶區(qū)域高濃度抗結(jié)核化療藥物更易快速殺滅結(jié)核菌，而不易引起全身不良反應(yīng)；②能夠持續(xù)局部給藥為脊柱結(jié)核病灶的治愈提供了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，持續(xù)局部化療可以迅速殺滅結(jié)核桿菌，遏止病灶內(nèi)病理改變的進(jìn)展[42]。

異煙肼是目前抗結(jié)核化療藥物中公認(rèn)的具有最強(qiáng)殺菌作用的合成抗菌藥，其對于各型結(jié)核分枝桿菌均有高度選擇性抗菌作用。鏈霉素則是通過與結(jié)核桿菌菌體核糖核酸、蛋白體、蛋白質(zhì)結(jié)合，干擾結(jié)核桿菌蛋白質(zhì)合成，從而殺滅或者抑制結(jié)核桿菌生長。二者合用可在一定程度上有效控制和殺滅病灶內(nèi)的結(jié)核桿菌，且不易產(chǎn)生耐藥性，減少患者病情反復(fù)或復(fù)發(fā)。

7.5 術(shù)中出血的控制

椎旁靜脈叢和硬膜外出血應(yīng)使用雙極電凝進(jìn)行止血，鄰近神經(jīng)根周圍應(yīng)將雙極電凝的功率控制在15 W 之內(nèi)[43]，同時(shí)使用明膠海綿等止血材料填塞。對于無法使用電凝止血的部位，可使用明膠海綿和棉片壓迫止血，亦可以考慮流體明膠等止血。建議切皮前給予沖擊量氨甲環(huán)酸10～20 mg/kg，根據(jù)情況術(shù)中以1 mg/（kg·h）的速度持續(xù)泵入，能有效減少術(shù)中出血[44]，而且不增加血栓風(fēng)險(xiǎn)。

7.6 術(shù)中腦脊液漏的處理

如果術(shù)中發(fā)生腦脊液漏，應(yīng)當(dāng)立即仔細(xì)修補(bǔ)硬脊膜，對硬脊膜進(jìn)行嚴(yán)密的縫合，可聯(lián)合使用纖維蛋白膠封閉或人工硬脊膜補(bǔ)片修補(bǔ)，也可使用纖維肌肉瓣或脂肪組織進(jìn)行填塞覆蓋[45]，放置引流管，而且一定要嚴(yán)密縫合筋膜層。

7.7 術(shù)中胸膜損傷的處理

胸段脊柱結(jié)核經(jīng)后路行病灶清除術(shù)中的胸膜損傷較常見。術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷后，可暫時(shí)用濕鹽水紗布或紗墊保護(hù)肺組織，待手術(shù)結(jié)束關(guān)閉切口前，以“4-0”或“7-0”絲線縫合破口，然后請麻醉醫(yī)師加壓吹肺，觀察破口情況。術(shù)后或關(guān)閉切口前在切口低位放置閉式胸腔引流。術(shù)后超聲檢查胸腔內(nèi)滲出量以確定閉式引流管拔除時(shí)間[46]。

7.8 切口閉合原則

分層縫合是關(guān)閉切口的原則。深筋膜層的嚴(yán)密縫合可有效減少切口滲液和感染的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是腦脊液漏的患者。深筋膜層縫合要求頭尾端不留死角。皮下組織層活動度大，縫合時(shí)盡量對合，減少脂肪液化和瘢痕的形成。皮膚層縫合可采用可吸收倒刺線行皮內(nèi)縫合，保證在皮緣對合的同時(shí)減少張力，這樣有利于皮緣的血供，縮短愈合時(shí)間。

8 圍手術(shù)期血液管理

8.1 術(shù)前血液管理

貧血不利于患者術(shù)后加速康復(fù)。尤其是脊柱結(jié)核患者因長期消耗，存在不同程度的貧血，術(shù)前需常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)檢查。確診貧血（Hb 水平：男性＜130 g/L，女性＜120 g/L）后，首先要排除造血功能異常引起的貧血，評估手術(shù)禁忌。明確病因后給予針對性治療。常規(guī)術(shù)前備血，術(shù)中根據(jù)情況進(jìn)行輸血治療，不推薦采用術(shù)中自體血回輸[47]。

8.2 控制性降壓

盡管控制性降壓的效果仍存在一定爭議，但是相關(guān)研究仍然肯定了控制性降壓的作用[48]。其可以減少術(shù)中出血，保證手術(shù)視野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間，降低輸血需求。應(yīng)維持有效的灌注壓，通常在基礎(chǔ)血壓70%～80%的水平（平均動脈壓50～65 mmHg）[49]。當(dāng)脊髓監(jiān)測信號發(fā)生變化時(shí)，在保證容量的前提下，使用血管活性藥使平均動脈壓＞80 mmHg，同時(shí)維持血紅蛋白＞100 g/L[50]。

8.3 止血藥物

術(shù)中靜脈滴注氨甲環(huán)酸能夠顯著降低術(shù)中、術(shù)后出血量及輸血量，并且不增加深靜脈血栓的發(fā)生率[51]。2013年《歐洲麻醉學(xué)會圍手術(shù)期嚴(yán)重出血管理指南》[52]推薦在脊柱手術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸，在成人脊柱手術(shù)中使用10～20 mg/kg的氨甲環(huán)酸負(fù)荷劑量1 mg/（kg·h）持續(xù)靜脈滴注，可有效減少失血且耐受性較好。

8.4 術(shù)后血液管理

術(shù)后應(yīng)密切觀察患者切口及引流量，監(jiān)測Hb 水平和紅細(xì)胞壓積，必要時(shí)進(jìn)行輸血治療，術(shù)后單獨(dú)口服/靜脈補(bǔ)充鐵劑和促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin,EPO）及兩者的聯(lián)合使用可改善患者貧血[49]。

9 圍手術(shù)期輸液管理

圍手術(shù)期液體管理存在一定爭議。由于術(shù)中自由輸液方法容易引起稀釋性凝血功能障礙，減少組織氧供，增加出血量，導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率升高[53]，目前認(rèn)為圍手術(shù)期限制性輸液有利于患者術(shù)后康復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥，改善患者預(yù)后。采用每搏變異量（stroke volume variation,SVV）為目標(biāo)導(dǎo)向的術(shù)中限制性輸液可減少脊柱結(jié)核手術(shù)患者術(shù)后出血及輸血，以及肺炎、消化道功能紊亂的發(fā)生率，縮短ICU及住院時(shí)間[54]，在氣道管理方面可降低喉頭水腫發(fā)生率及再插管率[55]，有利于術(shù)后加速康復(fù)。

僅輸大量晶體液并不能很好地維持微循環(huán)血流灌注[56]，且加重術(shù)后的水鈉潴留[57]，因此合理應(yīng)用膠體及晶膠對脊柱結(jié)核外科手術(shù)加速康復(fù)具有重要意義。

胃腸功能恢復(fù)并恢復(fù)進(jìn)食且血壓平穩(wěn)時(shí)，停止輸液治療[58]。

10 圍手術(shù)期疼痛管理

疼痛管理是ERAS的重要環(huán)節(jié)，脊柱結(jié)核術(shù)后疼痛主要為切口及周圍軟組織疼痛。基于無痛病房理念的疼痛管理成為主流。

圍手術(shù)期使用以非甾體抗炎藥（nonsteroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）為基礎(chǔ)的鎮(zhèn)痛方案，提倡超前及多模式鎮(zhèn)痛[59]。近年來，切口內(nèi)、硬膜外使用局部麻醉鎮(zhèn)痛藥物浸潤、泵入等方式越來越受到重視[60-61]。選擇性環(huán)氧合酶2（cyclooxygenase-2,COX-2）抑制劑可發(fā)揮鎮(zhèn)痛及保護(hù)胃黏膜的作用。嚴(yán)重疼痛影響睡眠的患者可聯(lián)合應(yīng)用阿片類藥物（如鹽酸曲馬多、氨酚羥考酮等）和/或鎮(zhèn)靜催眠藥，但應(yīng)注意藥物用量。在口服藥物有禁忌或困難的情況下，患者自控鎮(zhèn)痛（patient controlled analgesia,PCA）可獲得良好的鎮(zhèn)痛效果。但對于無阿片類藥物用藥史的患者，阿片類藥物的持續(xù)基礎(chǔ)輸注并不會提高鎮(zhèn)痛效果，反而增加PONV發(fā)生的概率[62]。通過聯(lián)合應(yīng)用多種藥物的方法達(dá)到減少阿片類藥物的用量及其不良反應(yīng)以促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

對于圍手術(shù)期神經(jīng)根性疼痛的管理，可加用神經(jīng)脫水、消腫及肌松劑等藥物，顯著緩解患者神經(jīng)根性痛，提高患者療效滿意度[63]。值得一提的是，應(yīng)注意各種疼痛管理藥物的禁忌和不良反應(yīng)。手術(shù)結(jié)束前應(yīng)用長效麻醉藥羅哌卡因進(jìn)行局部切口浸潤可明顯緩解術(shù)后12 h 切口疼痛[64]及減少常規(guī)鎮(zhèn)痛藥物使用。

11 耐藥脊柱結(jié)核的檢測及管理

11.1 耐藥脊柱結(jié)核的定義

目前耐藥脊柱結(jié)核按照WHO 公布的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)分為[65]：①單耐藥脊柱結(jié)核：患者脊柱感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥物敏感性試驗(yàn)（簡稱藥敏試驗(yàn)）證實(shí)對一種抗結(jié)核化療藥物耐藥；其中單耐利福平者常轉(zhuǎn)變?yōu)槟投嗨幗Y(jié)核病，所以在治療上等同于耐多藥結(jié)核?。虎诙嗄退幖怪Y(jié)核：患者脊柱感染的結(jié)核分枝桿菌經(jīng)體外藥敏試驗(yàn)證實(shí)對一種以上的抗結(jié)核化療藥物耐藥，但不包括同時(shí)耐異煙肼和利福平；③耐多藥脊柱結(jié)核：指對利福平和異煙肼均具有耐藥性的脊柱結(jié)核；④廣泛耐藥脊柱結(jié)核：指耐多藥的基礎(chǔ)上，對全部氟喹諾酮類藥物及至少對二線抗結(jié)核化療藥物中的卡那霉素、卷曲霉素和阿米卡星之一具有耐藥性的脊柱結(jié)核；⑤對所有抗結(jié)核化療藥物均耐藥的脊柱結(jié)核：指對現(xiàn)有的并且能進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的所有抗結(jié)核化療藥耐藥的脊柱結(jié)核[65]。

11.2 耐藥脊柱結(jié)核的檢測方法與標(biāo)準(zhǔn)

目前，可用的診斷耐藥脊柱結(jié)核的技術(shù)與方法包括：①實(shí)驗(yàn)室檢測與病理學(xué)檢查：包括病理分子生物學(xué)檢測、結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)（菌型檢測）、病理學(xué)檢查及分子生物學(xué)檢測，送檢的標(biāo)本包括靜脈血（多在患者發(fā)熱時(shí)檢查）、痰（并發(fā)肺結(jié)核者）、膿液、死骨、肉芽組織，其中尤以肉芽組織檢出陽性率高[66]；②無客觀實(shí)驗(yàn)室證據(jù)支持的臨床判斷：包括綜合患者病史、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、診斷性抗結(jié)核藥物治療等，具體標(biāo)準(zhǔn)參考《耐藥脊柱結(jié)核臨床診療專家共識》[67]。

11.2.1 結(jié)核分枝桿菌的改良羅氏培養(yǎng)：依照標(biāo)本檢查對結(jié)核分枝桿菌進(jìn)行分離培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)是骨關(guān)節(jié)結(jié)核耐藥性檢測最具權(quán)威性的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[68]。該方法簡單、實(shí)用、推廣范圍廣，可對大多數(shù)（達(dá)18種之多）一線和二線的抗結(jié)核化療藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)[69]。該方法檢測的陽性率相對較低，加上結(jié)核分枝桿菌的自然生長周期長，檢測常需要2～3 個(gè)月，不能充分實(shí)現(xiàn)臨床上早期診斷及早期治療的要求，但是可作為臨床重要的參考依據(jù)及治療依據(jù)[70]。

11.2.2 全自動BACTEC MGIT 960分枝桿菌培養(yǎng)系統(tǒng)（簡稱“MGIT 960”）和BacT/ALERT 3D 系統(tǒng)：采用非放射液體培養(yǎng)系統(tǒng)，使菌培養(yǎng)、菌種鑒定時(shí)間縮短（4～12 d），亦可進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，但主要針對4 種一線抗結(jié)核化療藥物[71]。經(jīng)MGIT 960 系統(tǒng)快速增菌后，接種于7H10培養(yǎng)基，可對包括一、二線抗結(jié)核化療藥物在內(nèi)的15種藥物進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，整個(gè)過程需3周[71]。

11.2.3 分子生物學(xué)的相關(guān)技術(shù)：這是目前較先進(jìn)和快速的方法，根據(jù)檢測位點(diǎn)的基因突變情況判斷結(jié)核分枝桿菌的耐藥性，有直接測序法、微陣列基因芯片試驗(yàn)法、多聚酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)-單鏈構(gòu)象多態(tài)性全面分析法[72]，包括：①GeneXpert MTB/RIF，基于GeneXpert平臺及實(shí)時(shí)PCR 技術(shù)的結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥性檢測系統(tǒng)[73]，能快速出結(jié)果，目前已在臨床中大規(guī)模應(yīng)用，可以在術(shù)前篩查耐藥情況，避免手術(shù)失敗的發(fā)生；②線性探針雜交技術(shù)（簡稱“HAIN 技術(shù)”），該技術(shù)9 h 內(nèi)即能鑒定結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群與龜分枝桿菌、膿腫分枝桿菌等13種常見非結(jié)核分枝桿菌，同時(shí)確定是否對異煙肼和利福平耐藥[74]。

11.2.4 病理分子生物學(xué)診斷：基于核酸擴(kuò)增技術(shù)的分子檢測方法對石蠟包埋標(biāo)本進(jìn)行檢測，目前在結(jié)核病的診斷與鑒別診斷及耐藥突變檢測中發(fā)展較快，能對異煙肼、利福平、乙胺丁醇和氟喹諾酮類等常見抗結(jié)核化療藥物進(jìn)行耐藥性檢測[75]。

11.2.5 無實(shí)驗(yàn)室檢測證據(jù)支持的臨床耐藥脊柱結(jié)核的判定：①經(jīng)歷1 次以上失敗的病灶清除術(shù)者，且術(shù)前、術(shù)后均按標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核化療方案治療3～4 周；②無明顯誘因的脊柱結(jié)核復(fù)發(fā)者；③脊柱結(jié)核并發(fā)慢性竇道者，并且竇道持續(xù)1 年以上不愈合的骨結(jié)核患者。具備上述之一，可判斷有臨床耐藥的可能，則可按照耐藥脊柱結(jié)核進(jìn)行治療[76]。

11.3 耐藥脊柱結(jié)核的管理

11.3.1 營養(yǎng)支持及提高患者對疾病的認(rèn)知：對脊柱結(jié)核術(shù)后的患者加強(qiáng)營養(yǎng)、提高自身免疫力，是防止病變復(fù)發(fā)與復(fù)治的重要手段。同時(shí)，需要提高患者對該病的認(rèn)識，告知患者治療此病的長期性與規(guī)律性，堅(jiān)持服藥，必要時(shí)需要長期輸液，從根本上提高患者的治療依從性。

11.3.2 藥物治療：耐藥脊柱結(jié)核臨床藥物治療的主要原則為“盡早、合用、定量、定期、全面”等。目前，在耐藥脊柱結(jié)核的治療上嚴(yán)格按照WHO《耐藥結(jié)核病治療指南（2016年更新版）》[77]的要求來指導(dǎo)用藥。另可詳細(xì)參考《耐藥脊柱結(jié)核臨床診療專家共識》[67]，該共識重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)利福平單耐脊柱結(jié)核及耐多藥脊柱結(jié)核的治療藥物應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)分組，并總結(jié)以下分組原則：①堅(jiān)持聯(lián)合用藥，避免單一給藥；②個(gè)體化給藥；③足夠的療程；④教育、督導(dǎo)，并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持治療；⑤學(xué)會辨證地看待傳統(tǒng)藥敏試驗(yàn)、耐藥基因檢測結(jié)果。

11.3.3 手術(shù)治療：耐性脊柱結(jié)核手術(shù)治療困難，術(shù)后易出現(xiàn)復(fù)發(fā)、竇道形成、內(nèi)固定失效等[78]。但是，耐藥脊柱結(jié)核的治療在有效化療的前提下，手術(shù)仍是治愈脊柱結(jié)核的必要手段。

12 并發(fā)癥的預(yù)防和處理

12.1 SSI防治

脊柱術(shù)后切口深部感染是臨床上較為嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后根據(jù)患者手術(shù)情況和一般情況，間隔1～2 d 定期換藥，及時(shí)觀察切口情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，預(yù)防切口感染。通過取切口分泌物送基因測序及培養(yǎng)結(jié)果確診感染者，及時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗生素應(yīng)用方案。如果合并硬膜外膿腫及進(jìn)行性神經(jīng)功能障礙，則需果斷選擇二次手術(shù)，及時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)、沖洗引流術(shù)。感染后內(nèi)固定能否保留的關(guān)鍵在于初次嘗試清創(chuàng)保留內(nèi)固定后感染是否能夠成功控制，而融合是否成功也是決定是否保留內(nèi)固定的重要因素，需結(jié)合患者具體情況而定，原則是未融合能保則保，否則為控制感染只能取出。后期密切隨訪觀察有無脊柱失穩(wěn)定或畸形，視情況考慮是否需二期翻修手術(shù)。感染清創(chuàng)后VSD 負(fù)壓引流可提高脊柱術(shù)后切口深部感染的治愈率。

12.2 血栓和血腫預(yù)防

術(shù)后深靜脈血栓的發(fā)生率為2.8%～12.5%[79]。癱瘓、惡性腫瘤、高齡、肥胖、靜脈曲張、腦梗死、血栓史及家族史、D-二聚體水平增高、手術(shù)時(shí)間長、急診手術(shù)等均是脊柱手術(shù)后深靜脈血栓及肺栓塞的高危因素[80]。

血栓的預(yù)防主要包括基礎(chǔ)預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防三個(gè)方面。有研究表明，術(shù)后肢體主動及被動活動、彈力襪及充氣加壓裝置等物理措施可明顯降低術(shù)后深靜脈血栓發(fā)生率[81]。

硬膜外血腫是脊柱結(jié)核術(shù)后一種較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，可以導(dǎo)致癱瘓[82]，因此對于術(shù)后是否予抗凝藥物預(yù)防血栓目前仍存在爭議。一般建議低分子肝素預(yù)防，于術(shù)后24～36 h內(nèi)開始應(yīng)用[83]，但實(shí)際應(yīng)用應(yīng)慎重。

12.3 消化道功能管理

女性、不吸煙、既往有PONV 史、暈動癥、術(shù)前焦慮、偏頭痛及術(shù)后應(yīng)用阿片類藥物等高?；颊?，PONV 的發(fā)生率可達(dá)70%～80%[84]。PONV 會加重患者的不適感，降低治療滿意度，而且會延長住院時(shí)間。因此，對高?；颊邞?yīng)預(yù)防性使用止吐藥物，并減少阿片類藥物用量，以降低PONV的發(fā)生率[85]。術(shù)后盡量縮短禁食、禁水時(shí)間，在無禁忌的情況下，鼓勵(lì)少量多次進(jìn)食，以促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

腹脹是脊柱結(jié)核術(shù)后常見并發(fā)癥，腰椎后路手術(shù)后腹脹發(fā)生率約2.6%，前路手術(shù)后腹脹發(fā)生率約7.5%，而前后聯(lián)合手術(shù)后腹脹發(fā)生率約8.4%，腹脹的原因?yàn)榻Y(jié)腸麻痹性梗阻[86]。研究表明，咀嚼動作可作為術(shù)后腹脹的預(yù)防措施，胃腸動力藥物是術(shù)后腹脹的主要治療措施[87]。

12.4 氣道管理

術(shù)后對于呼吸功能平穩(wěn)的患者，在有效鎮(zhèn)痛治療下，鼓勵(lì)并協(xié)助患者盡早進(jìn)行深呼吸及有效咳嗽，采用體位引流、胸背部拍擊等方法，保持氣道通暢，促進(jìn)痰液排出及肺復(fù)張[88]；避免支具過緊影響患者呼吸。醫(yī)師亦應(yīng)注意監(jiān)測胸部體征，如有異常則需對癥處理。術(shù)后高濃度（FiO2＞80%）吸氧能夠降低PONV、肺不張和傷口感染發(fā)生的概率[88]，對于無禁忌的患者可考慮使用。

13 醫(yī)用管路管理

13.1 切口引流管管理

脊柱結(jié)核術(shù)后留置切口引流管可以減輕術(shù)區(qū)積液，降低病灶區(qū)結(jié)核菌濃度，術(shù)后根據(jù)患者具體情況擇期拔除引流管。

胸椎結(jié)核前路手術(shù)因開胸，術(shù)后需放置胸腔閉式引流管。其管理方式包括[89]：①每班評估及記錄胸腔引流管是否固定良好、引流通暢，避免管道扭結(jié)、打折和堵塞。評估引流處是否有感染跡象，有無氣泡逸出，引流液的顏色、性質(zhì)和量，有無皮下氣腫。②非必要不擠管，除非導(dǎo)管堵塞限制引流時(shí)方可離心方向擠壓導(dǎo)管。③僅在更換引流裝置或漏氣測試時(shí)方可夾管。④胸腔引流管夾管的患者不得離開病房。⑤在運(yùn)送患者時(shí)，未夾住導(dǎo)管時(shí)需保證引流瓶低于置管處。⑥護(hù)士每日至少2 次指導(dǎo)患者進(jìn)行離床行走和深呼吸訓(xùn)練并記錄，拔除胸腔引流管前使用鎮(zhèn)痛藥。

應(yīng)將胸腔閉式引流瓶置于低于患者胸部15 cm處以利于引流。胸腔閉式引流管有效負(fù)壓吸引為15～20 cmH2O。拔管指征：①至少引流2～4 d；②胸部CT提示肺膨脹良好；③24 h內(nèi)引流量少于50 ml；④24 h內(nèi)胸腔無新增積氣。

關(guān)于腰骶椎結(jié)核開腹前路手術(shù)是否放置引流管并無強(qiáng)有力的證據(jù)達(dá)成一致。腹膜后間隙小血管并不豐富，術(shù)后滲出較少，一般無需放置引流管。術(shù)中也不會因引流管的放置而降低局部抗結(jié)核化療藥物的濃度。

13.2 尿管管理

術(shù)后留置尿管可以緩解脊柱結(jié)核術(shù)后尿潴留，促進(jìn)膀胱功能恢復(fù)，但是術(shù)后尿管留置時(shí)間過長明顯增加尿路感染的發(fā)生率，也不利于患者早期功能鍛煉，所以應(yīng)該盡早拔管[90]。推薦女性患者麻醉清醒后拔除導(dǎo)尿管，男性患者術(shù)后第2 日清晨拔除導(dǎo)尿管[91]。對男性、高齡、麻醉時(shí)間超過200 min等尿潴留高?；颊?，可適當(dāng)延長拔管時(shí)間[92]。對于脊髓功能受損并導(dǎo)致排尿功能障礙的患者，當(dāng)血流動力學(xué)穩(wěn)定、出入量平衡時(shí)，可停止留置導(dǎo)尿，盡早進(jìn)行間歇導(dǎo)尿[93]。

14 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練

術(shù)后早期進(jìn)行功能訓(xùn)練有利于減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，提高患者的滿意度[49]。在遵循“提高患者自信”“盡早離床”“安全而不加重疼痛”“主動運(yùn)動為主，被動運(yùn)動為輔”“適應(yīng)性起步逐漸增量”的原則下，鼓勵(lì)患者術(shù)后早期床上進(jìn)行肌肉收縮訓(xùn)練，制定相對個(gè)體化的康復(fù)訓(xùn)練方案[49]，其具體項(xiàng)目主要包括：術(shù)后早期適應(yīng)性訓(xùn)練（如足趾屈伸、踝泵運(yùn)動、直腿抬高等）、脊柱穩(wěn)定性訓(xùn)練（如腹橫肌、多裂肌鍛煉）、肺功能訓(xùn)練（如吹氣球）、步行訓(xùn)練、脊柱交界區(qū)（頸胸段、胸腰段）和鄰近肢體關(guān)節(jié)的牽拉訓(xùn)練[94]。根據(jù)手術(shù)內(nèi)固定、脊柱穩(wěn)定情況，鼓勵(lì)患者佩戴支具和帶各種管路盡早下床進(jìn)行功能訓(xùn)練。

15 出院后管理

15.1 繼續(xù)規(guī)范抗結(jié)核化療

術(shù)后規(guī)范化療是保證療效的基礎(chǔ)。而結(jié)核術(shù)后治療方案的調(diào)整首先需根據(jù)術(shù)中標(biāo)本藥敏試驗(yàn)判斷其是否耐藥。參考本共識的“11.3 耐藥脊柱結(jié)核的管理”。

目前推薦的抗結(jié)核化療藥物劑量基于患者的體重，由于存在藥代動力學(xué)個(gè)體差異，藥物暴露量不足會導(dǎo)致耐藥性和治療失敗，過高則會導(dǎo)致不良反應(yīng)，需要對抗結(jié)核化療藥物進(jìn)行治療藥物監(jiān)測（therapeutic drug monitoring,TDM）[95]。TDM 是以藥物暴露為指導(dǎo)的個(gè)體化給藥，可以減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生，并增加治療成功的可能性，用于優(yōu)化藥品的功效和安全性。詳細(xì)TDM的檢測方法與實(shí)施方案參見《抗結(jié)核治療藥物監(jiān)測臨床應(yīng)用專家共識》[95]。術(shù)后抗結(jié)核化療方案并非一成不變，需根據(jù)術(shù)后標(biāo)本藥敏試驗(yàn)判斷是否耐藥，并相應(yīng)調(diào)整方案。

15.2 加強(qiáng)營養(yǎng)

術(shù)后良好的營養(yǎng)支持是提高患者體質(zhì)、增強(qiáng)機(jī)體抗結(jié)核菌能力的必要保障。應(yīng)鼓勵(lì)患者多進(jìn)食奶類、豆類，以及新鮮水果和蔬菜等富含粗纖維、維生素的食物。注意食物的色、香、味，以增進(jìn)患者食欲。

15.3 佩戴支具

支具起到固定軀干的作用，應(yīng)注意：①佩戴的位置要準(zhǔn)確，以髂前上棘為體位標(biāo)志；②松緊要適度，以可伸進(jìn)兩指、患者可進(jìn)行深呼吸為適宜，過緊易出現(xiàn)壓傷，過松則達(dá)不到固定的目的[96]。

15.4 定期監(jiān)測

每月復(fù)查肝腎功能，定期復(fù)查血常規(guī)、ESR、CRP水平及X 線、CT、MRI 檢查等，觀察結(jié)核治愈和植骨融合情況[97]。

15.5 抗骨質(zhì)疏松治療

脊柱結(jié)核患者術(shù)前長期臥床，骨量自發(fā)流失，老齡患者常存在基礎(chǔ)骨質(zhì)疏松。術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療是有效避免內(nèi)植物松動的措施之一。抗骨質(zhì)疏松治療方案參照《中國老年骨質(zhì)疏松癥診療指南（2018）》[15]和《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折椎體強(qiáng)化術(shù)后康復(fù)治療指南（2022版）》[98]。

【利益沖突】所有參與制定該共識的專家組成員均聲明不存在利益沖突

附：《脊柱結(jié)核外科手術(shù)加速康復(fù)實(shí)施流程專家共識》專家組成員牽頭專家

邱貴興 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院

郝定均 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

賀寶榮 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

執(zhí)筆專家

都金鵬 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

參與討論專家（以姓名漢語拼音為序）

白金柱 中國康復(fù)研究中心 北京博愛醫(yī)院

陳伯華 青島大學(xué)附屬醫(yī)院

初同偉 中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院

鄧樹才 天津市天津醫(yī)院

地里下提·阿不力孜 新疆醫(yī)科大學(xué)第八附屬醫(yī)院

董 健 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院

董補(bǔ)懷 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

杜心如 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院

范順武 浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院

馮世慶 天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

高延征 河南省人民醫(yī)院

海 涌 首都醫(yī)科大學(xué)附屬朝陽醫(yī)院

郝定均 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

賀寶榮 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

賀西京 西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院

姜建元 上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

蔣電明 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院

李 放 中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心

李 鋒 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院

李 利 中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學(xué)中心

李水霞 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

李危石 北京大學(xué)第三醫(yī)院

廖 琦 南昌大學(xué)附屬第三醫(yī)院

林 斌 中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九 〇九醫(yī)院

劉 斌 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)

劉 鵬 中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院

劉寶戈 首都醫(yī)科大學(xué)附屬天壇醫(yī)院

魯世保 首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院

喬永東 寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

秦世炳 首都醫(yī)科大學(xué)附屬胸科醫(yī)院

邱貴興 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院

瞿東濱 南方醫(yī)科大學(xué)附屬南方醫(yī)院

權(quán)正學(xué) 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

申 勇 河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院

沈慧勇 中山大學(xué)附屬第八醫(yī)院

石仕元 杭州市第九人民醫(yī)院

舒 鈞 昆明醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

宋滇文 上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院

宋躍明 四川大學(xué)華西醫(yī)院

孫宏慧 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

孫天勝 中國人民解放軍總醫(yī)院

王 浩 新疆自治區(qū)人民醫(yī)院

王 清 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院

王 哲 中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院

王 征 中國人民解放軍總醫(yī)院

王洪立 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院

王向陽 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

王自立 西安國際醫(yī)學(xué)中心

吳星火 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院

夏 虹 中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院

許建中 中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院

薛海濱 中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學(xué)中心

閆景龍 哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

閆 亮 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

楊開舜 大理大學(xué)附屬醫(yī)院

楊學(xué)軍 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院

張 強(qiáng) 首都醫(yī)科大學(xué)地壇醫(yī)院

趙 杰 上海市第九人民醫(yī)院

趙鳳東 浙江大學(xué)邵逸夫醫(yī)院

鄭林宏 西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院

鄭召民 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

朱 悅 中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

朱慶三 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院

公告和免責(zé)聲明

本共識僅包括基于專家臨床經(jīng)驗(yàn)和臨床研究結(jié)果的建議，不是制定醫(yī)療實(shí)踐決定的唯一準(zhǔn)則，不應(yīng)被用作為懲戒醫(yī)師的法規(guī)依據(jù)。本共識的全部陳述和建議主要基于部分專家的意見，并非全部為科學(xué)證實(shí)的資料。本共識不包含未表達(dá)或隱含的內(nèi)容，同時(shí)也不保證適用于各種特殊目的。所涉及內(nèi)容不承擔(dān)醫(yī)患雙方及任何第三方依據(jù)本共識制定及履行過程中的任何決定所產(chǎn)生的任何損失的賠償責(zé)任。本共識也不賦予醫(yī)患雙方依據(jù)本共識提供的醫(yī)療建議所引發(fā)的使用者與患者或使用者與任何其他人構(gòu)成醫(yī)患法律糾紛處理的法律地位。