江海亮，梁健銘，陳晴，楊文超，蔣華生，聶利，徐凱

髖關節(jié)置換術為臨床治療終末期髖關節(jié)疾病的有效措施，可有效重建患者髖關節(jié)正常功能、減輕髖部疼痛，廣泛應用于股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死、髖骨關節(jié)炎等的治療中[1-2]。目前，關于髖關節(jié)置換術手術入路方式的選擇仍存在一定爭議，不同入路方式可直接影響手術操作及患者早期康復效果[3-4]。近年來，臨床研究多傾向于側臥位直接前方入路髖關節(jié)置換術，其逐漸成為流行的髖關節(jié)置換術體位和入路方式[5-6]。此外，髖關節(jié)置換術對髖關節(jié)功能的重建包括關節(jié)生物力學穩(wěn)定性的重建、平衡及本體感覺的重塑[7]。有研究指出，術后早期的急性創(chuàng)傷性炎癥反應可刺激白介素-6（interleukin-6,IL-6）等多種炎性因子釋放，過度表達的炎性因子可引起病理改變，不僅增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，同時不利于髖關節(jié)功能的重建[8-9]。本研究旨在探討直接前方入路與后外側入路髖關節(jié)置換術的臨床療效，具體分析不同入路髖關節(jié)置換術對關節(jié)內應力、影像學指標、假體炎癥反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：①股骨頸骨折Garden 分型Ⅲ、Ⅳ型[10]，或股骨頭缺血性壞死ARCO 分期Ⅲ、Ⅳ期[11]，或髖骨關節(jié)炎Crowe 分型Ⅰ、Ⅱ型[12]；②均擇期行初次單側髖關節(jié)置換術治療；③美國麻醉醫(yī)師協會分級Ⅰ～Ⅱ級；④對側髖關節(jié)無明顯癥狀，或癥狀較輕，經保守治療可緩解，對行走能力無明顯影響。排除標準：①血液系統疾病患者；②其他原因導致的下肢肌力喪失或相對減弱的患者；③精神疾病或心理障礙患者；④近3個月內有手術史、其他部位骨折史、嚴重感染性疾病史者；⑤骨質疏松癥患者；⑥糖尿病患者；⑦髖關節(jié)發(fā)育不良、僵直髖患者；⑧惡性腫瘤患者；⑨自身免疫性疾病患者。

根據上述納入與排除標準，選取2018 年1 月至2020 年5 月于中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫(yī)院骨科行髖關節(jié)置換術患者84 例，根據手術入路不同分為前方入路組46 例和后外側入路組38例。兩組患者性別、年齡、體重指數、疾病類型、患側、美國麻醉醫(yī)師協會分級[9]的差異均無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 兩組一般資料比較

本研究經中國人民解放軍聯勤保障部隊第九二四醫(yī)院倫理委員會審批通過（備案號：20201222），并豁免患者知情同意。

1.2 手術方法

兩組均擇期行髖關節(jié)置換術治療，手術由同一組醫(yī)師完成，患者均取健側臥位，行腰硬聯合麻醉。①前方入路組采取側臥位直接前方入路髖關節(jié)置換術，于髂前上棘以遠1 cm、向外3 cm 處做切口，切口指向腓骨小頭方向，長度10～12 cm，充分顯露闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙，將旋股外側動脈升支結扎，沿臀中肌和股直肌間隙進行分離，暴露前方關節(jié)囊。“T”形切開關節(jié)囊，于小轉子上方約1.5 cm 處行股骨頸截骨后取出，充分顯露髖臼，將髖臼緣和盂唇增生骨贅切除，采用髖臼銼將髖臼銼至軟骨下骨均勻滲血，將臼杯、內襯置入。隨后松解股骨側后上方關節(jié)囊，抬起股骨近端擴髓，取合適型號股骨端假體及合適頸長股骨頭，復位髖關節(jié)，確保各方向穩(wěn)定性良好，確認無異常后沖洗創(chuàng)面，常規(guī)置引流管、縫合包扎。②后外側入路組采取側臥位后外側入路髖關節(jié)置換術，于大轉子前緣下方2～3 cm 起，沿臀大肌纖維方向做弧形切口至后端上方，逐層切開、充分暴露關節(jié)囊，后續(xù)操作與前方入路組基本相同。兩組術后24～48 h 拔除引流管，術后均常規(guī)行鎮(zhèn)痛、抗感染、預防深靜脈血栓、康復訓練等干預。

1.3 觀察指標

①兩組手術情況，包括手術時間、術中出血量、術后臥床時間及住院時間。②兩組術后3 個月、6 個月關節(jié)內應力及髖關節(jié)外展肌力，采用HP-DJ8325動態(tài)信號測試分析系統（由蘇州英途康醫(yī)療科技有限公司提供）于屈曲90°時測定關節(jié)內應力，采用300T型醫(yī)療數顯測力計（由上海恒剛儀器儀表有限公司提供）測定髖關節(jié)外展肌力。③兩組術前、術后3 個月、術后6 個月Harris 關節(jié)功能評分[13]，總分100 分，評分越高關節(jié)功能越好；本體感覺情況采用關節(jié)位置感覺測定值（joint position sense，JPS）評估，測量3次計算平均值作為最終JPS 值；平衡功能評分（Berg balance scale，BBS）[14]，總分56分，評分越高平衡能力越強。④兩組術后3 個月、術后6 個月影像學指標（髖臼前傾角、髖臼外展角），根據術后X 線片測定。⑤兩組術后即刻、術后1周、術后1個月炎癥反應指標，包括IL-6、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、瘦素，采集患者各時間段空腹靜脈血3 ml，離心處理（轉速3500 rpm/min，5 min）后取血清，采用酶聯免疫吸附試驗測定上述血清指標水平（試劑盒均由武漢佰奧達生物科技有限公司提供）。⑥兩組并發(fā)癥發(fā)生率，包括假體感染、假體松動、切口愈合不良、異位骨化，隨訪時間為術后即刻至術后6個月。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計學分析，計數資料以例（率）表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術情況比較

兩組手術時間比較差異無統計學意義（P＞0.05），前方入路組術中出血量較后外側入路組少，術后臥床時間及住院時間較后外側入路組短（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術情況比較（）

表2 兩組手術情況比較（）

2.2 兩組手術前后關節(jié)內應力及髖關節(jié)外展肌力比較

術后3 個月前方入路組關節(jié)內應力及髖關節(jié)外展肌力較后外側入路組大（P＜0.05），術后6 個月兩組關節(jié)內應力及髖關節(jié)外展肌力間差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組手術前后關節(jié)內應力及髖關節(jié)外展肌力比較（）

表3 兩組手術前后關節(jié)內應力及髖關節(jié)外展肌力比較（）

2.3 兩組Harris關節(jié)功能評分、BBS評分、JPS值比較

術前兩組Harris關節(jié)功能評分、BBS評分、JPS值比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后3 個月前方入路組Harris關節(jié)功能評分、BBS 評分較后外側入路組高，JPS 值較后外側入路組?。≒＜0.05），術后6 個月兩組Harris關節(jié)功能評分、BBS評分、JPS值比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組Harris關節(jié)功能評分、BBS評分、JPS值比較（）

表4 兩組Harris關節(jié)功能評分、BBS評分、JPS值比較（）

2.4 兩組影像學指標比較

兩組術后3個月、6個月的髖臼前傾角、髖臼外展角比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表5）。

表5 兩組影像學指標比較（，°）

表5 兩組影像學指標比較（，°）

2.5 兩組假體炎癥反應指標比較

前方入路組術后即刻、術后1 周的血清IL-6、TNF-α、瘦素水平均較后外側入路組低（P＜0.05，表6），術后1個月的血清IL-6、TNF-α、瘦素水平與后外側入路組比較差異無統計學意義（P＞0.05，表6）。

表6 兩組假體炎癥反應指標比較（）

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

前方入路組并發(fā)癥發(fā)生率為4.4%，后外側入路組為15.8%（χ2=4.087，P=0.043，表7）。

表7 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［例（%）］

3 討論

近年來，隨著我國人口老齡化問題的加劇，股骨頸骨折、股骨頭缺血性壞死等發(fā)生率呈逐漸升高的趨勢，髖關節(jié)置換術開展數量隨之升高[15-16]。髖關節(jié)置換術的入路方式是影響手術安全性、髖關節(jié)功能恢復的重要因素，合理選擇手術入路方式對改善患者預后具有積極影響。

3.1 手術情況

髖關節(jié)置換術的入路方式包括直接前方入路和后外側入路。后外側入路髖關節(jié)置換術為充分顯露髖關節(jié)，必須將髖關節(jié)鄰近肌群切斷，不僅創(chuàng)傷較大，而且降低髖關節(jié)穩(wěn)定性，增加術后髖關節(jié)后脫位事件發(fā)生風險[17]；直接前方入路是一種真正意義上的肌間隙入路方式，選擇此入路方式無需切斷髖關節(jié)鄰近肌群，手術創(chuàng)傷較小。本研究結果顯示，與后外側入路相比，選擇直接前方入路行髖關節(jié)置換術，可明顯減少患者術中出血量、縮短術后臥床時間及住院時間，與國內多項研究結果一致[18-19]。分析其原因主要在于直接前方入路具有更佳的解剖學優(yōu)勢，可減少對正常組織的切斷、剝離，從而減少術中損傷，促進患者術后康復。由于髖關節(jié)置換術的治療對象主要為老年患者，身體狀況較差、手術耐受性低[20-21]，行直接前方入路髖關節(jié)置換術能降低術中創(chuàng)傷、縮短術后臥床時間，有助于減少長時間臥床引起的壓力性損傷、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，不僅能減少患者痛苦，同時能縮短住院時間，對改善患者近期預后具有重要意義。

3.2 關節(jié)功能

本研究發(fā)現，直接前方入路髖關節(jié)置換術在改善術后3 個月關節(jié)內應力及髖關節(jié)外展肌力方面具有明顯優(yōu)勢，可提高患者術后3 個月的Harris 關節(jié)功能評分和BBS 評分、縮小JPS 值，而術后6 個月時比較差異均無統計學意義。提示直接前方入路在改善術后早期關節(jié)內應力、髖關節(jié)外展肌力、髖關節(jié)功能、平衡功能及體感方面具有明顯優(yōu)勢，分析其原因在于直接前入路方式利用真正的肌肉間隙和神經界面，對患者髖關節(jié)鄰近組織損傷比較小，可以有效保全后方關節(jié)囊與相應外旋肌群，可盡量保持髖關節(jié)鄰近組織的完整性，有助于提高術后髖關節(jié)穩(wěn)定性，從而為術后早期恢復提供有利條件。本研究結果顯示，兩種入路方式髖關節(jié)置換術治療術后3個月、6個月的髖臼前傾角、髖臼外展角比較差異無統計學意義，提示直接前方入路和后外側入路進行髖關節(jié)置換術均可獲得良好的雙下肢等長效果，這與髖關節(jié)置換術技術成熟有關。

3.3 術后并發(fā)癥

手術創(chuàng)傷、假體異物置入等外界因素均可刺激機體產生一系列應激反應，其中炎癥反應是其主要表達方式，炎癥反應可增加多種炎性因子表達水平，加重局部組織損傷，同時引起機體血流動力學、免疫功能等發(fā)生異常，增加深靜脈血栓、術后感染等并發(fā)癥發(fā)生風險[22]。本研究發(fā)現，直接前方入路髖關節(jié)置換術能進一步下調患者術后即刻、術后1周血清IL-6、TNF-α、瘦素水平。其中IL-6 主要由單核細胞產生，也可由激活的巨噬細胞、血管內皮細胞或成纖維細胞產生，是手術早期參與急性期炎癥反應最主要的細胞因子和介質，其水平升高可加劇炎癥反應；TNF-α主要由單核細胞、巨噬細胞產生，其表達水平升高可誘發(fā)機體代謝增強，促進炎癥介質生成，導致炎性因子“瀑布”效應；瘦素是一種多肽類激素，具有抑制攝食、促進能量消耗等作用，被證實參與髖關節(jié)置換手術患者術后早期的急性創(chuàng)傷性炎癥反應[23-24]。由此可見，直接前方入路髖關節(jié)置換術能進一步減輕患者術后炎癥反應，有助于減少術后假體感染、切口愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生率，從而提高手術安全性及療效。

3.4 本研究的不足之處

本研究的樣本量相對較少，且為回顧性研究，可能使研究結果存在一定偏倚，有待多中心大宗病例的前瞻性隨機研究進一步驗證。

4 結論

綜上，直接前方入路或后外側入路均可作為髖關節(jié)置換術的入路選擇，直接前方入路髖關節(jié)置換術在減少手術創(chuàng)傷、改善關節(jié)功能、減少術后并發(fā)癥方面更具優(yōu)勢，安全性更高。

【利益沖突】所有作者均聲明不存在利益沖突