羅 彧，劉 虹，畢 妍，呂愛清

（1 北京市中關(guān)村醫(yī)院放射科 北京 100190）

（2 北京市中關(guān)村醫(yī)院康復(fù)科 北京 100190）

（3 北京市朝陽區(qū)疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病門診部 北京 100020）

血管性認(rèn)知障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是一種臨床綜合征，是由腦血管病變及其危險因素所導(dǎo)致的不同程度的認(rèn)知障礙，也包括合并阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）等混合性病理改變所導(dǎo)致的認(rèn)知障礙[1-2]。在我國輕度認(rèn)知障礙患者中，65 歲以上的老年人總體患病率約為20.8%，而其中由于腦血管病及相關(guān)血管危險因素所導(dǎo)致的輕度認(rèn)知障礙大約占總輕度認(rèn)知障礙的42.0%[3]。血管性認(rèn)知障礙的分類主要包括血管性輕度認(rèn)知障礙（vascular mild cognitive impairment，VaMCI）、血管性癡呆（vascular dementia，VaD）和混合性癡呆（mixed dementia，MD）3 種亞型。其中VaMCI 是VaD 的高危人群，也是VCI 的早期識別和重點干預(yù)對象[1]。腦白質(zhì)病變（white matter lesions，WHL）也稱腦白質(zhì)疏松（leukoaraiosis，LA）或腦白質(zhì)高信號（white matter hyperintensity，WMH），作為一影像學(xué)術(shù)語，由Hachinski 于1987 年首次提出[4]，主要指CT、MRI 上所見的側(cè)腦室旁和/或半卵圓中心的斑點/斑片狀CT 低密度、MRI-T2WI 及Flair 序列上的高信號改變，在老年人、并發(fā)腦卒中及血管性認(rèn)知功能障礙者中最為常見，并被認(rèn)為是一種血管源性病變。腦小血管?。╟erebral small vessel diseases，CSVD）是指一系列臨床、影像、病理綜合征，是由多種病因?qū)е嘛B內(nèi)微動脈、微靜脈、小動脈及毛細(xì)血管受累，并對大腦深部的白質(zhì)和灰質(zhì)結(jié)構(gòu)造成損害，從而導(dǎo)致了一系列包括認(rèn)知障礙在內(nèi)的多種臨床問題，臨床表現(xiàn)一般比較缺乏特異性，診斷主要依靠影像學(xué)檢查[5]。

本研究借助腦醫(yī)生平臺，統(tǒng)計所有入組患者T2Flair 序列上不同部位腦白質(zhì)高信號數(shù)目，并對MRI 圖像進(jìn)行CSVD總負(fù)荷評分，探討其與血管性輕度認(rèn)知障礙患者的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月—12 月中關(guān)村醫(yī)院門診及康復(fù)病房收治的血管性輕度認(rèn)知障礙患者14 例，設(shè)為VaMCI組，患者發(fā)病時間在3 ～6 個月之間，正常組12 例。臨床癡呆評定量表（clinical dementia rating，CDR）評分為0。VaMCI 組中男性6 例，女性8 例；年齡56 ～80 歲，平均（65.42±5.17）歲；受教育年限8 ～16 年，平均（12.42±3.03）年。正常組中男性5 人，女性7 人；年齡40 ～86 歲，平均（67.33±4.38）歲；受教育年限11 ～16 年，平均（12.00±1.80）年。所有研究對象均已知情同意并簽署知情同意書。

VaMCI 患者納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者存在輕度的認(rèn)知損害，但不符合美國精神障礙的診斷和第四版統(tǒng)計手冊的癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)。簡易精神狀態(tài)檢查（Mini-Mental State Examination，MMSE）評分21 ～26 分；蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評分20 ～24 分。②認(rèn)知障礙是由腦小血管病變導(dǎo)致，并且符合以下兩點：a.影像學(xué)檢查存在多發(fā)腔隙性腦梗死或較為廣泛的腦白質(zhì)病變，或兩者兼有；無皮質(zhì)或分水嶺區(qū)的梗死；b.有血管危險因素，如高血壓、糖尿病、高血脂。VaMCI 患者排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①早期癥狀表現(xiàn)為記憶缺損或其他認(rèn)知障礙，并且呈進(jìn)行性加重，但影像學(xué)檢查沒有與之相對應(yīng)的缺血性病灶；②認(rèn)知障礙由關(guān)鍵部位梗死、大面積梗死或多次梗死導(dǎo)致；③存在腦血管疾病以外的其他原因，如腦炎、多發(fā)性硬化、腫瘤、癲癇、精神疾病等導(dǎo)致的認(rèn)知障礙；④存在嚴(yán)重的聽力、視力障礙，嚴(yán)重的失語或肢體力弱影響檢查者。

1.2 方法

采用GE SIGMA EXPLORER 1.5T 磁共振全身成像系統(tǒng)，16 通道頭頸聯(lián)合線圈，所有納入對象均進(jìn)行多模頭顱MRI 掃描，掃描序列包括T1WI、T2WI、T2Flair、DWI、SWI。所得影像資料采用CSVD 影像學(xué)改變評估標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)專家共識對MRI 掃描結(jié)果進(jìn)行評估，并進(jìn)行CSVD 總負(fù)荷評分。

影像觀察評估：（1）影像評估：由兩位高年資影像科醫(yī)生參照《中國腦小血管病診治共識2021》[7]對MRI 圖像進(jìn)行評估：①近期皮質(zhì)下小梗死（recent small subcortial infarct，RSSI）指近期發(fā)生的位于穿通動脈分布區(qū)的小梗死，T1WI 呈低信號，T2WI 及FLAIR 呈中高信號，軸位最大直徑＜20 mm，冠狀位或矢狀位直徑＞20 mm。病變多分布在內(nèi)囊后肢、半卵圓中心、豆?fàn)詈?、丘腦前外側(cè)以及幕下區(qū)域（腦干和小腦），DWI 序列上為高信號。②腔隙（lacunar）：在MRI 上表現(xiàn)為位于皮質(zhì)下的圓形或卵圓形的類似于腦脊液信號的充滿液體的腔隙，在T1WI 序列中為低信號，T2WI 序列中為高信號，F(xiàn)LAIR 序列中為中心低、外周包繞高信號環(huán)，直徑為3～15 mm。③腦微出血（cerebral microbleed，CMB）表現(xiàn)為在T2* -GRE 和SWI 上的小圓形或卵圓形、邊界清楚、均質(zhì)性的灶，但在FLA 信號缺失灶，在FLAIR、T1WI和T2WI 序列中不可見。一般直徑為2 ～5 mm，最大可達(dá)10 mm。④腦白質(zhì)高信號指位于腦白質(zhì)內(nèi)的T2或T2FLAIR高信號，內(nèi)無低信號空腔。⑤血管周圍間隙（perivascular space，PVS）：表現(xiàn)為包繞血管、沿著血管走行的間隙，在影像學(xué)上，其平行血管走行時呈線樣，垂直血管走行時呈現(xiàn)圓形或卵圓形，類似于腦脊液信號。表現(xiàn)為T1WI和FLAIR 序列低信號，T2WI 序列高信號，直徑一般＜3 mm，PVS 好發(fā)于基底節(jié)、皮質(zhì)下、腦干等部位，小腦則較少發(fā)生。（2）對腦白質(zhì)高信號根據(jù)Fazekas 量表[8]進(jìn)行分級：①腦室旁高信號評分：無病變計0 分；腦室旁帽狀/ 筆樣薄層病灶計1 分；光滑的暈圈狀病灶計2 分；腦室旁信號向深部白質(zhì)延伸者計3 分。②深部白質(zhì)高信號評分：無病變計0 分，斑點狀病灶計1 分，病變開始融合計2 分，大面積融合病灶計3 分。最終評分為兩部分評分相加之和。如有爭議，通過協(xié)商取得一致結(jié)果。

CSVD 總負(fù)荷的MRI 評分[9]：①腔隙≥1 個計1 分；②基底節(jié)區(qū)血管周圍間隙≥10 個計1 分；③深部腦微出血≥1 個計1 分；④腦白質(zhì)病變：Fazekas 量表≥2 分計1 分。根據(jù)評分，分為輕度（0 ～1 分）、中度（2 分）和重度（3 ～4 分）。

所得T2Flair 圖像使用腦醫(yī)生平臺（drbrain.net）進(jìn)行分析，統(tǒng)計所有患者腦白質(zhì)高信號總數(shù)目、皮層下腦白質(zhì)高信號數(shù)目、深部腦白質(zhì)高信號數(shù)目及腦室周圍腦白質(zhì)高信號數(shù)目。

1.3 受試者認(rèn)知功能狀態(tài)評定

采用簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）和蒙特利爾認(rèn)知評估量表（MoCA）評定神經(jīng)心理積分。VaMCI 組MMSE 評分21 ～26 分，MoCA 評分20 ～24 分。正常正常組MMSE 評分≥27 分，MoCA 評分≥25 分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較使用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；采用Spearman 相關(guān)性分析年齡、教育程度、MMSE、MoCA與不同部位腦白質(zhì)高信號及CSVD 總負(fù)荷評分的相關(guān)性。P＜0.05 則差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 年齡、文化程度及認(rèn)知評分組間比較結(jié)果

VaMCI 組和正常正常組的年齡、文化程度之間的差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），VaMCI 組和正常組的MMSE 評分、MoCA 評分組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），提示VaMCI 組的患者認(rèn)知功能有缺陷，見表1。

表1 年齡、受教育年限、MMSE、MoCA、CSVD 總負(fù)荷評分組間比較結(jié)果（± s）

表1 年齡、受教育年限、MMSE、MoCA、CSVD 總負(fù)荷評分組間比較結(jié)果（± s）

組別 年齡/歲 教育程度/年VaMCI組（n=14） 65.42±15.17 12.42±3.03正常組（n=12） 67.33±14.38 12.00±1.80 t-0.328 0.445 P 0.746 0.661 95%CI 下限 -13.890 -1.572上限 10.080 2.429組別 MMSE/分 MoCA/分 CSVD 總負(fù)荷評分VaMCI組（n=14） 24.85±1.51 23.28±1.72 1.71±0.73正常組（n=12） 28.00±1.04 27.66±1.23 0.83±0.58 t 6.234 7.516 3.38 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 95%CI 下限 -4.186 -5.586 0.343上限 -2.100 -3.176 1.419

2.2 血管性輕度認(rèn)知障礙與WHL 的關(guān)系

VaMCI 組和正常組的白質(zhì)高信號總數(shù)目、皮層下白質(zhì)高信號數(shù)目的組間差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），深部白質(zhì)及腦室周圍白質(zhì)高信號數(shù)目的組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同部位腦白質(zhì)高信號組間比較結(jié)果（± s）

表2 不同部位腦白質(zhì)高信號組間比較結(jié)果（± s）

組別 腦白質(zhì)高信號總數(shù)目 皮層下白質(zhì)高信號數(shù)目VaMCI組（n=14） 150.29±116.96 112.36±106.29正常組（n=12） 67.00±39.63 40.83±45.54 t 2.502 2.285 P 0.027 0.041 95%CI 下限 10.007 3.254上限 156.495 139.794組別 深部白質(zhì)高信號數(shù)目 腦室周圍白質(zhì)高信號數(shù)目VaMCI組（n=14） 7.86±7.30 25.64±16.44正常組（n=12） 5.00±4.16 26±16.54 t 1.247 0.055 P 0.226 0.957 95%CI 下限 -1.907 -13.743上限 7.621 13.029

2.3 CSVD 負(fù)荷評分組間比較結(jié)果

VaMCI 組CSVD 負(fù)荷評分0 ～1 分及≥2 分的例數(shù)分別為4 例及10 例；正常正常組CSVD 負(fù)荷評分0 ～1分及≥2 分的例數(shù)分別為11 例及1 例，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 CSVD 負(fù)荷評分組間比較結(jié)果[n（%）]

2.4 MMSE 與MoCA 評分及年齡、教育程度與不同部位腦白質(zhì)高信號數(shù)目相關(guān)性結(jié)果

MMSE 量表評分與白質(zhì)高信號總數(shù)目、皮層下白質(zhì)高信號數(shù)目、CSVD 負(fù)荷總評分均具有負(fù)相關(guān)性（r值分別為-0.648、-0.605、-0.661,P值分別為0.000、0.001、0.000）；MoCA 評分與白質(zhì)高信號總數(shù)目、皮層下白質(zhì)高信號數(shù)目、CSVD 負(fù)荷總評分均具有負(fù)相關(guān)性（r值分別為-0.680、-0.651、-0.628，P值分別為0.000、0.000、0.001）。MMSE 與MoCA 評分與腦室周白質(zhì)高信號數(shù)目均沒有相關(guān)性。年齡與白質(zhì)高信號總數(shù)目、皮層下白質(zhì)高信號數(shù)目、CSVD 負(fù)荷總評分具有正相關(guān)性（r值分別為0.457、0.418、0.530，P值分別為0.019、0.034、0.005）。受教育年限與深部白質(zhì)高信號數(shù)目呈負(fù)相關(guān)（r值為-0.422，P值為0.032），見表4。

表4 年齡、受教育年限、MMSE 與MoCA 量表評分與不同部位白質(zhì)高信號及CSVD 負(fù)荷總評分的相關(guān)性

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)白質(zhì)高信號（white matter hyperintensities，WMH）在約80%的60 歲以上的健康人和幾乎所有90 歲以上的MRI 上都可以看到[10]。Jokinen 等[11]發(fā)現(xiàn)：在基于MRI 測量的多變量模型中，總的WMH 可以作為認(rèn)知功能的獨立預(yù)測因子存在。Chaudhari 等[12]研究表明，在血管性癡呆的早期，WMHs 嚴(yán)重程度與血管性癡呆的程度亦存在相關(guān)性。Birns 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，老年人WMH 是由于腦組織的慢性低灌注損傷所致。有研究[14-15]表明WMH 的病理學(xué)機(jī)制和腦血管反應(yīng)性、搏動指數(shù)等腦血管血流動力學(xué)指標(biāo)存在高度的相關(guān)性。腦白質(zhì)病變的病理學(xué)基礎(chǔ)與腦白質(zhì)的血供有關(guān)，由于腦白質(zhì)的血供主要來源于脈絡(luò)膜動脈或紋狀體動脈的終末分支和起自大腦表面的軟腦膜血管網(wǎng)的長穿支動脈，二者之間的血管分支很少、甚至缺乏吻合，這就導(dǎo)致了腦室周圍的腦白質(zhì)處于分水嶺區(qū)，在全身/局部腦血流量降低時容易受到損傷[16]。有學(xué)者研究[17-18]認(rèn)為導(dǎo)致腦白質(zhì)病變的主要原因是腦室周圍小靜脈的膠原增生、血管內(nèi)皮功能障礙和血腦屏障的破壞，年齡和高血壓則是主要的致病因素，其他如吸煙、性別、頸動脈硬化和卒中等因素也均有報道[19]。

早在1987 年“腦白質(zhì)疏松”這一概念第一次由Hachinski 提出時，由于受磁共振檢測儀場強(qiáng)及檢查序列所限，腦白質(zhì)病變早期的微小病理改變尚未被人們所知識。在之后較長的一段時間內(nèi)，腦白質(zhì)疏松的病理研究也大多集中在軸索變性和脫髓鞘改變的尸檢研究上，并被認(rèn)為是一種“缺血性病變”[20]，而軸索變性及脫髓鞘改變的病理改變多為永久性損害。在一些研究中，有學(xué)者將腦室周圍的白質(zhì)病變與腦深部白質(zhì)病變分開來研究，認(rèn)為腦室周圍白質(zhì)病變在病理上表現(xiàn)為膠質(zhì)細(xì)胞增生、室管膜連續(xù)性中斷、腦室周圍扭曲的小靜脈周圍的髓鞘脫失、白質(zhì)纖維松弛；而膠質(zhì)細(xì)胞增生、髓鞘脫失及血管周圍軸索丟失則是腦深部白質(zhì)病變的主要病理表現(xiàn)，其中較重的病理改變?yōu)槟X組織萎縮和空泡形成[21-23]。而在Iadecola 等[24]的研究中則提示腦深部白質(zhì)病變與腦室周圍的白質(zhì)病變實際是一連續(xù)病理改變過程的不同階段。

隨著對腦白質(zhì)病變病理研究的深入，發(fā)現(xiàn)白質(zhì)疏松的病理改變并不是永久存在或不可治療的，其中一些早期病理改變?nèi)缪X屏障的功能失調(diào)、組織液的滲出等是可逆的。Fernando 等[20]研究認(rèn)為MRI T2Flair 序列上多發(fā)的腦白質(zhì)高信號與內(nèi)皮細(xì)胞及神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的激活相關(guān)。Gouw 等[25]發(fā)現(xiàn)與正常正常組相比，腦白質(zhì)病變癡呆組存在更多的小膠質(zhì)細(xì)胞的激活。Schenk 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，在腦白質(zhì)病變患者中，由于小動脈血管壁變薄，導(dǎo)致包括免疫球蛋白、纖維蛋白原在內(nèi)的蛋白外滲至血管周圍組織，這些滲出不僅可發(fā)生在皮層下灰質(zhì)和白質(zhì)，在正常白質(zhì)中也可以見到，并且和小神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞相關(guān)。

有證據(jù)表明對伴有腦血管損傷的AD 患者采取血管保護(hù)措施可以延緩腦白質(zhì)高信號的進(jìn)一步擴(kuò)大，并能預(yù)防該類人群認(rèn)知功能下降或延緩下降的速度[27]，并提示發(fā)現(xiàn)腦白質(zhì)高信號后進(jìn)行早期干預(yù)，有可能延緩認(rèn)知功能下降。已知的與腦白質(zhì)損傷相關(guān)的如高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病和肥胖等血管危險因素[28]，也可能成為干預(yù)腦白質(zhì)高信號發(fā)展、進(jìn)而延緩認(rèn)知功能減退的可調(diào)控因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，血管性輕度認(rèn)知障礙患者的腦白質(zhì)高信號總數(shù)目、皮層下腦白質(zhì)高信號數(shù)目及CSVD 負(fù)荷積分與正常正常組均存在顯著性差異，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，MMSE 與MoCA 量表評分與白質(zhì)高信號數(shù)目、皮層下白質(zhì)高信號數(shù)目及CSVD 負(fù)荷積分具有負(fù)相關(guān)性。年齡與白質(zhì)高信號總數(shù)目、皮層下白質(zhì)高信號數(shù)目、CSVD 負(fù)荷總評分具有正相關(guān)性，與既往研究基本相符。本研究發(fā)現(xiàn)受教育年限與深部白質(zhì)高信號數(shù)目具有正相關(guān)性，與既往研究不符，考慮與樣本量較少有關(guān)。

利用腦醫(yī)生平臺，能準(zhǔn)確靈敏地識別不同部位腦白質(zhì)高信號的數(shù)目，結(jié)合CSVD 負(fù)荷評分，能預(yù)測血管性認(rèn)知障礙的存在，并積極對相關(guān)危險因素進(jìn)行干預(yù)，以期達(dá)到預(yù)防甚至延緩認(rèn)知障礙的發(fā)生。

本研究的不足之處為單中心橫斷面研究，樣本的代表性及樣本量均可能存在不足，有必要擴(kuò)大樣本量，并對相關(guān)危險因素進(jìn)行進(jìn)一步的分層研究，深入探討不同部位腦白質(zhì)高信號及CSVD 負(fù)荷積分對患者長期認(rèn)知功能的變化是否具有預(yù)測作用。