王加中 曹 罡 劉 陽 陳 碩

(西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科，陜西省西安市 710061)

乳頭狀癌是甲狀腺癌的常見病理類型，手術(shù)切除是首選的治療方案[1-3]。傳統(tǒng)開放手術(shù)療效確切、預(yù)后較好，但術(shù)后可引起患者頸部不適、瘢痕增生等不良反應(yīng)，給患者造成極大的心理創(chuàng)傷[4-5]。腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)可選擇患者身體隱蔽部位作為手術(shù)切口，該術(shù)式既能保證根治性切除病變組織，又能達(dá)到美容效果[6-7]。腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)可選擇的入路方式較多，經(jīng)全乳暈入路與經(jīng)口腔前庭入路是目前腔鏡腫瘤切除術(shù)的主要手術(shù)入路方式[8-9]，然而關(guān)于這兩種手術(shù)入路方式的療效及安全性存在爭議[10]。目前尚無系統(tǒng)評價經(jīng)口腔前庭入路與經(jīng)全乳暈入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的療效和安全性的研究。本研究運用循證醫(yī)學(xué)的研究方法，對經(jīng)口腔前庭入路與經(jīng)全乳暈入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的療效和安全性的臨床研究進(jìn)行系統(tǒng)評價，以期為甲狀腺乳頭狀癌腔鏡手術(shù)入路方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“腔鏡”“甲狀腺乳頭狀癌”“經(jīng)口腔前庭”“經(jīng)口腔”“經(jīng)全乳暈”“淋巴結(jié)清掃”“療效”“微創(chuàng)”為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)(http://www.cnki.net/)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(http://www.sinomed.ac.cn/)、萬方數(shù)據(jù)庫(https://www.wanfangdata.com.cn/)；以“oral vestibule”“areola approach”“papillary thyroid cancer”“l(fā)ymph node dissection”“endoscope”“ efficacy and safety”為檢索詞，檢索PubMed(https://www.ncbi.nlm.nih.gov/)、EMBASE(https://www.embase.com/)、MEDLINE(https://www.webofscience.com/wos/medline)、SpringerLink(https://link.springer.com/)、John Wiley(https://onlinelibrary.wiley.com/)、Ovid?(https://ovidsp.ovid.com/) 、Cochrane Library(https://www.cochranelibrary.com)等數(shù)據(jù)庫，并使用Google Scholar(https://scholar.google.com/)在互聯(lián)網(wǎng)上查找相關(guān)文獻(xiàn)，文獻(xiàn)語種限英語。文獻(xiàn)檢索時間為建庫至2022年1月1日。

1.2 文獻(xiàn)納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對象為甲狀腺乳頭狀癌患者，所有患者均經(jīng)術(shù)前超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或術(shù)后病理確診；(2)研究類型為公開發(fā)表的隨機或非隨機的臨床對照試驗；(3)經(jīng)口腔前庭入路與經(jīng)全乳暈入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的對比研究；(4)對淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行一項或多項比較。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)缺失；(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取 由2名研究人員根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立對文獻(xiàn)進(jìn)行篩選，閱讀文獻(xiàn)題目、摘要及正文，排除不相關(guān)的文獻(xiàn)，制作統(tǒng)一的資料提取表提取資料。提取的資料包括一般資料，即文獻(xiàn)題目、作者姓名、發(fā)表日期；研究特征，即研究對象的性別、年齡及干預(yù)措施；結(jié)局指標(biāo)，即淋巴結(jié)清掃數(shù)目、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率等。

1.4 偏倚風(fēng)險評估 根據(jù)Cochrane手冊6.3版本(https://training.cochrane.org/handbook/current)中偏倚風(fēng)險評估的相關(guān)內(nèi)容，從選擇偏倚、實施偏倚、測量偏倚、隨訪偏倚、報告偏倚和其他偏倚6個方面對本研究納入的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評價。具體評估內(nèi)容包括是否詳細(xì)描述隨機方法，是否描述分配隱藏方案，對患者和試驗人員是否實施盲法，對結(jié)局評估者是否實施盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)是否完整，是否存在選擇性報告，以及是否存在其他偏倚。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用RevMan 5.4軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料和計數(shù)資料分別采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)、比值比作為分析統(tǒng)計量；通過Q檢驗及χ2檢驗判斷異質(zhì)性大小，異質(zhì)性檢驗的結(jié)果為P≥0.1且I2≤50%時，采用固定效應(yīng)模型，反之則采用隨機效應(yīng)模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)6 954篇，經(jīng)閱讀標(biāo)題、摘要和正文后，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)最終納入7篇文獻(xiàn)[11-17]，共595名甲狀腺乳頭狀癌患者。納入文獻(xiàn)的一般資料及研究特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般情況

2.2 偏倚風(fēng)險評估 對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行偏倚風(fēng)險評估，其中4篇文獻(xiàn)未詳細(xì)描述隨機方法[11-13,16]，2篇文獻(xiàn)未描述分配隱藏方案[12,15]，3篇文獻(xiàn)未報告對結(jié)局評估者是否實施盲法[12,13,17]，7篇文獻(xiàn)均詳細(xì)報告了結(jié)局指標(biāo)的測量數(shù)據(jù)。見圖1。

圖1 文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險條形圖及匯總圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 淋巴結(jié)清掃數(shù)目：共有5項研究[12,13,15-17]分析了淋巴結(jié)清掃數(shù)目，異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間存在異質(zhì)性(I2>50%，P<0.1)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，經(jīng)口腔前庭入路組和經(jīng)全乳暈入路組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示經(jīng)口腔前庭入路腔鏡治療的淋巴結(jié)清掃效果優(yōu)于經(jīng)全乳暈入路。見圖2。

圖2 經(jīng)口腔前庭入路組和經(jīng)全乳暈入路組的淋巴結(jié)清掃數(shù)目的森林圖

2.3.2 術(shù)中出血量：共有7項研究[11-17]分析了術(shù)中出血量，異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間無異質(zhì)性(I2≤50%且P≥0.1)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，經(jīng)口腔前庭入路組和經(jīng)全乳暈入路組的術(shù)中出血量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示經(jīng)口腔前庭入路腔鏡治療甲狀腺乳頭狀癌術(shù)中出血量少于經(jīng)全乳暈入路。見圖3。

圖3 經(jīng)口腔前庭入路組和經(jīng)全乳暈入路組術(shù)中出血量的森林圖

2.3.3 手術(shù)時間：共7項研究[11-17]分析了手術(shù)時間，異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間存在異質(zhì)性(I2>50%，P<0.1)，故采用隨機效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，經(jīng)口腔前庭入路組和經(jīng)全乳暈入路組的手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖4。

圖4 經(jīng)口腔前庭入路組和經(jīng)全乳暈入路組手術(shù)時間的森林圖

2.3.4 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率：共有7項研究[11-17]分析了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，異質(zhì)性檢驗結(jié)果提示各研究間無異質(zhì)性(I2≤50%且P≥0.1)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，經(jīng)口腔前庭入路組和經(jīng)全乳暈入路組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見圖5。

圖5 經(jīng)口腔前庭入路組和經(jīng)全乳暈入路組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的森林圖

3 討 論

近年來，微創(chuàng)、瘢痕小或無瘢痕的腔鏡甲狀腺手術(shù)逐漸成為治療甲狀腺癌的首選手術(shù)方案，腔鏡甲狀腺手術(shù)的入路方式多種多樣，包括經(jīng)腋窩入路、經(jīng)全乳暈入路、經(jīng)口入路、經(jīng)胸乳入路等[18]。經(jīng)全乳暈入路和經(jīng)口腔前庭入路進(jìn)行腔鏡甲狀腺手術(shù)是目前臨床上常采用的兩種手術(shù)入路方式，然而有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，經(jīng)全乳暈入路和經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的療效和安全性存在一定的差異[19]。因此，本研究對經(jīng)口腔前庭入路和經(jīng)全乳暈入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺乳頭狀癌的療效和安全性進(jìn)行了系統(tǒng)評價。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)口腔前庭入路組的淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于經(jīng)全乳暈入路組(P<0.05)。有學(xué)者認(rèn)為，由于鎖骨及胸骨柄的限制，經(jīng)全乳暈入路進(jìn)行腔鏡甲狀腺手術(shù)在對鎖骨、胸骨后的中央組低位淋巴結(jié)進(jìn)行清掃時存在盲區(qū)，而經(jīng)口腔前庭入路手術(shù)的視野開闊，可充分清掃中央組低位淋巴結(jié)[20]，因此理論上經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)淋巴結(jié)清掃的效果優(yōu)于經(jīng)全乳暈入路，本研究結(jié)果也證實了這一點。但是，本研究納入分析的5項研究中僅有2項研究得出該結(jié)論，其余3項研究得出的結(jié)論是二者淋巴結(jié)清掃數(shù)目的差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且納入分析的研究多為非隨機、小樣本量的臨床研究，因此該結(jié)論仍有待于進(jìn)一步驗證。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)口腔前庭入路組的術(shù)中出血量少于經(jīng)全乳暈入路組(P<0.05)。這可能是因為經(jīng)全乳暈入路進(jìn)行腔鏡甲狀腺手術(shù)需建立頸前區(qū)及胸前區(qū)兩個手術(shù)操作空間，胸前區(qū)穿支血管較多，而經(jīng)口腔前庭入路進(jìn)行腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)僅需分離頸前區(qū)操作空間，該空間血管少[21]，因此兩者的術(shù)中出血量可能存在差異。值得注意的是，術(shù)中出血量不僅與手術(shù)路徑相關(guān)，還可能與手術(shù)醫(yī)師的操作熟練程度、腫瘤的大小與位置、淋巴結(jié)清掃的數(shù)量等有關(guān)，因此該結(jié)論仍需進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)口腔前庭入路組與經(jīng)全乳暈入路組的手術(shù)時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。由于甲狀軟骨阻擋，理論上經(jīng)口腔前庭入路處理甲狀腺上極及喉返神經(jīng)入喉處的難度增加，這可能會增加手術(shù)時間和手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。但本研究納入的7項研究中，有6項研究均得出這兩種入路方式在手術(shù)時間和手術(shù)并發(fā)癥方面無明顯差異的結(jié)論。這可能是因為經(jīng)口腔前庭入路處理甲狀腺時角度自上而下，術(shù)野暴露充分；而經(jīng)全乳暈入路由于鎖骨及胸骨柄的遮擋，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時手術(shù)難度增大而導(dǎo)致手術(shù)時間延長。

腔鏡甲狀腺手術(shù)應(yīng)遵循“根治第一，功能保護(hù)第二，美容第三”的原則，不同手術(shù)入路方式的適應(yīng)證和禁忌證不同，主刀醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的實際情況采取合理的手術(shù)方案。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)在淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)中出血量方面優(yōu)于經(jīng)全乳暈入路行腔鏡甲狀腺癌手術(shù)，而在手術(shù)時間、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率方面與經(jīng)全乳暈入路行腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)無明顯差異，但經(jīng)口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)時將Ⅰ類切口變?yōu)棰蝾惽锌冢嬖诶^發(fā)感染的風(fēng)險，且該入路方式存在手術(shù)操作空間小、難度大，以及甲狀腺上極和喉返神經(jīng)顯露困難等缺點[22]，因此選擇腔鏡甲狀腺手術(shù)入路時需綜合考慮。

綜上所述，雖然經(jīng)口腔前庭入路行腔鏡甲狀腺乳頭狀癌手術(shù)仍有不少缺點，但相對于經(jīng)全乳暈入路具有淋巴結(jié)清掃數(shù)目多、術(shù)中出血量少的優(yōu)點，同時不增加手術(shù)時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。