英健民 謝登宏 黃 英 周高潔 葉子維

(柳州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院治未病科，廣西柳州市 545006)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovarian syndrome，PCOS)是育齡期婦女常見的內(nèi)分泌代謝性疾病[1]，臨床上常表現(xiàn)為肥胖、痤瘡、胰島素抵抗，以及性激素水平異常、不孕、月經(jīng)不調(diào)等生殖功能障礙。目前，臨床上治療PCOS合并排卵障礙或月經(jīng)不調(diào)主要采用枸櫞酸氯米芬等西藥[2]，效果顯著但副作用較多，如出現(xiàn)卵巢過度刺激綜合征、卵巢早衰等，這在一定程度影響患者的接受度。近年來，基于中醫(yī)理論治療PCOS的研究不斷深入，中醫(yī)各項療法如針刺、中藥等取得了較為肯定的療效。中醫(yī)認(rèn)為，患病者通常存在中醫(yī)體質(zhì)偏頗，在調(diào)理中醫(yī)體質(zhì)的基礎(chǔ)上給予其他治療可獲得更好的療效[3]。因此，本研究對PCOS所致月經(jīng)不調(diào)患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理并施以針刺法，觀察其對PCOS所致月經(jīng)不調(diào)的療效，旨在為臨床更好地治療該病提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2021年6月就診于廣西柳州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院婦科、治未病科門診的120例PCOS所致月經(jīng)不調(diào)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)PCOS的診斷符合2003年歐洲人類生殖和胚胎與美國生殖醫(yī)學(xué)會鹿特丹專家會議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，月經(jīng)不調(diào)的診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡為18～40歲，病程半年以上；(3)患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)庫欣綜合征、先天性腎上腺皮質(zhì)增生、患有導(dǎo)致高雄激素的其他相關(guān)疾病者；(2)近3個月經(jīng)周期內(nèi)使用過治療PCOS的相關(guān)藥物者；(3)患有其他影響女性激素水平的嚴(yán)重疾病者，如急性盆腔炎、盆腔腫瘤、乳腺惡性腫瘤等；(4)妊娠婦女及暈針者，對本研究藥物過敏者；(5)依從性差者，臨床資料不全及由于各種原因退出研究者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為3組，每組40例。體質(zhì)針刺組患者年齡18～40(30.05±5.36)歲，病程1～11(5.35±2.54)年；常規(guī)針刺組患者年齡20～38(29.30±5.33)歲，病程0.5～10(5.61±2.48)年；西藥組患者年齡19～37(29.10±5.15)歲，病程0.5～9(5.27±2.48)年。3組患者的年齡和病程差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。本研究通過柳州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 治療方法

1.2.1 西藥組：給予西藥組患者口服枸櫞酸氯米芬片(廣州康和藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H44021970)治療。有月經(jīng)者自月經(jīng)周期第5天開始口服,50 mg/次，1次/d，連服5 d后停藥，連續(xù)服用3個月經(jīng)周期、無月經(jīng)者任意一天開始服藥，用法、用量同有月經(jīng)者。

1.2.2 常規(guī)針刺組：給予常規(guī)針刺組患者針刺治療。(1)針刺體位及穴位選擇[6]。月經(jīng)先期者以血海、關(guān)元、三陰交、地機(jī)為主穴，實熱證者配穴曲池、太沖，虛熱證配穴太溪，氣虛者配穴足三里、氣海；月經(jīng)后期者以氣海、三陰交、歸來為主穴，實寒證者配穴天樞、神闕，虛寒證者配穴命門、關(guān)元；月經(jīng)先后無定期者以關(guān)元、三陰交、肝俞為主穴，肝郁者配穴期門、太沖，腎虛者配穴腎俞、太溪，脾虛者配穴足三里、脾俞；少經(jīng)或閉經(jīng)者以關(guān)元、足三里、中極、三陰交、血海為主穴，血枯者配穴歸來、太溪、氣海，血滯者配穴合谷、太沖；月經(jīng)過多者以關(guān)元、三陰交、隱白為主穴，血熱者配穴血海、行間，血瘀者配穴血海、太沖，脾虛者配穴脾俞、足三里，腎陽虛者配穴腎俞、命門，腎陰虛者配穴太溪。(2)操作過程。患者取舒適體位，操作者對穴位皮膚常規(guī)消毒，選擇華佗牌一次性使用無菌針刺針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司，規(guī)格為0.25 mm×25 mm、0.25 mm×40 mm)進(jìn)行針刺，進(jìn)針捻轉(zhuǎn)得氣后，根據(jù)不同證型施以不同的補(bǔ)瀉手法，留針30 min，中間行針兩次，1周針刺治療2次，共治療3個月(無須避開月經(jīng)期)。

1.2.3 體質(zhì)針刺組：參照《中醫(yī)體質(zhì)學(xué)》[7]中的體質(zhì)分型及其調(diào)理方案對體質(zhì)針刺組患者進(jìn)行體質(zhì)調(diào)理，具體調(diào)理方案至少由兩名副主任醫(yī)師制訂，包括辨體用方、飲食調(diào)養(yǎng)、起居調(diào)護(hù)、運動健身、精神調(diào)攝、經(jīng)絡(luò)穴位調(diào)理。同時給予患者針刺治療，方法及療程同常規(guī)針刺組。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 性激素水平的測定：在治療前及治療3個月后月經(jīng)期或接近月經(jīng)周期時，抽取3組患者的空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min離心15 min，收集上層血清，于-20 ℃保存待測。采用電化學(xué)發(fā)光免疫法測定血清雌二醇、促卵泡激素(follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone，LH)、睪酮水平。

1.3.2 卵巢體積的測量：使用盆腔B超(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：Z5；探頭型號：75L38EA)測量患者兩側(cè)卵巢的前后徑、橫徑及長徑。對于有月經(jīng)來潮者，在治療前的最后1次月經(jīng)及治療3個月后的第1次月經(jīng)干凈后約1周進(jìn)行測量；對于無月經(jīng)來潮者，選擇在治療前1周及治療3個月后1周進(jìn)行測量。單側(cè)卵巢體積=0.5×前后徑×橫徑×長徑，以兩側(cè)卵巢體積平均值作為最終結(jié)果。

1.3.3 月經(jīng)癥狀積分：分別評估3組患者治療前、治療3個月后、治療結(jié)束后隨訪3個月時的月經(jīng)癥狀積分，參考談勇教授制訂的月經(jīng)癥狀積分表[8]進(jìn)行評估，具體評分方法見表1。將各項目得分相加即得總分，分?jǐn)?shù)越高表示月經(jīng)不調(diào)癥狀越重。

表1 月經(jīng)癥狀積分表

1.3.4 總體療效評價：治療3個月后，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[5]中月經(jīng)不調(diào)的量化評價標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者的總體療效，分為基本治愈、顯效、有效、無效，總有效率=(基本治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗，重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 治療前后3組患者血清性激素水平及卵巢體積的比較 治療前，3組患者血清各項性激素水平及卵巢體積差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。治療后，3組患者血清各項性激素水平及卵巢體積均較治療前改善(均P<0.05)，但3組間的上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 治療前后3組患者血清性激素水平及卵巢體積的比較(x±s)

續(xù)表2

組別n卵巢體積變化(mm3)治療前治療后t值P值體質(zhì)針刺組4016.11±3.437.88±0.8415.126<0.001常規(guī)針刺組4015.78±2.567.75±0.8619.836<0.001西藥組4015.15±2.407.87±0.7018.545<0.001 F值1.1900.351P值0.3080.705

2.2 治療前后3組患者月經(jīng)癥狀積分的比較 月經(jīng)癥狀積分的分組與時間具有交互效應(yīng)(F交互=1.297，P交互<0.001)。3組患者的月經(jīng)癥狀積分差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=28.553，P組間<0.001)，其中在治療3個月后及治療結(jié)束后隨訪3個月時， 體質(zhì)針刺組的月經(jīng)癥狀積分均低于常規(guī)針刺組及西藥組(均P<0.05)。3組患者月經(jīng)癥狀積分均有隨時間變化而下降趨勢(F時間=657.107，P時間<0.001)，3組治療后各時間點的月經(jīng)癥狀積分均低于治療前(均P<0.05)。見表3。

表3 治療前后3組患者月經(jīng)癥狀積分的比較(x±s，分)

2.3 3組患者總體療效的比較 3組患者總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=25.594，P<0.001)，其中體質(zhì)針刺組總有效率高于常規(guī)針刺組及西藥組(均P<0.05)。見表4。

表4 3組患者總體療效比較[n(%)]

3 討 論

中醫(yī)體質(zhì)是指人的先天稟賦物質(zhì)和后天攝取物質(zhì)基于身體形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理功能、心理狀態(tài)形成的一種相對穩(wěn)定的固有特質(zhì)[9]。人體的中醫(yī)體質(zhì)分為痰濕質(zhì)、平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、瘀血質(zhì)、氣郁質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、特稟質(zhì)9種基本類型。王琦教授提出的“辨體-辨病-辯證”診治思維，把“辨體”放在了首位，指出人體中醫(yī)體質(zhì)具有重要意義[7]。

PCOS在中醫(yī)并無相關(guān)病名，多歸屬于“癓瘕”“肥胖”“不孕”“月經(jīng)病”等范疇[6]，中醫(yī)主要責(zé)之于腎、肝、脾三臟功能受阻失調(diào)。人體的“先天之本”為腎，其主藏精，與人體的生殖功能密切相關(guān)，當(dāng)腎精不足，氣血化生能力下降，沖脈失養(yǎng)，不足以濡養(yǎng)胞宮，則易致女子出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)甚至不孕、性冷淡等癥狀。有學(xué)者提出，當(dāng)女子處于腎精虧虛狀態(tài)時，卵泡發(fā)育速度明顯受到影響，優(yōu)勢卵泡將難以形成且排出困難，最終會形成卵泡閉鎖，致使不孕[10]。人體的“后天之本”為脾，其為氣血化生的源頭，主要負(fù)責(zé)運化水谷精微及水濕，當(dāng)脾虛運化水濕能力下降，則水濕易形成痰濕之邪，久之痰濕之邪可郁而化熱，阻于胞宮，致使胞宮功能失調(diào)，產(chǎn)生月經(jīng)失調(diào)、肥胖、不孕等癥狀。肝主疏泄，其與女子胞的關(guān)系尤為密切，肝屬木，木克土，肝郁則木旺乘土，脾的功能隨之受到影響，則易產(chǎn)生痰濕及濕熱，而肝與女子經(jīng)量的關(guān)系極其密切，肝疏泄功能下降，易產(chǎn)生閉經(jīng)等癥狀[11]。目前，臨床上多使用補(bǔ)腎、健脾、疏肝、活血化瘀、燥濕化痰等中醫(yī)方法治療PCOS，療效顯著[12]。有研究顯示，PCOS可分為五類證型，即腎虛證、肝郁證、脾虛證、痰濕證、血瘀證[13],而證型與患者中醫(yī)體質(zhì)密切相關(guān)，通過辨體質(zhì)可以更好地辨證施治，從而獲得更佳的療效。

本研究采用針刺聯(lián)合中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理法治療PCOS所致月經(jīng)不調(diào)患者，結(jié)果顯示，治療后3組患者血清性激素(雌二醇、FSH、LH、睪酮)水平及卵巢體積均較治療前改善(均P<0.05)，但3組間上述指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。這提示中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理聯(lián)合針刺治療PCOS與常規(guī)西藥治療、常規(guī)針刺治療一樣，能夠改善PCOS所致月經(jīng)不調(diào)患者的性激素水平和卵巢體積。3種治療方法的效果差異不大可能與觀察時間較短有關(guān)，本研究僅評估了治療3個月后的性激素水平及卵巢體積，可能需要更長的隨訪時間才能觀察到3種治療方對上述指標(biāo)影響的差異。此外，治療后各時間點3組患者的月經(jīng)癥狀積分均較治療前降低(均P<0.05)，其中體質(zhì)針刺組的月經(jīng)癥狀積分低于常規(guī)針刺組及西藥組(均P<0.05)，且治療3個月后，體質(zhì)針刺組的總有效率高于常規(guī)針刺組及西藥組(均P<0.05)。這說明3種方法均能改善PCOS相關(guān)的月經(jīng)癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，其中針刺聯(lián)合中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理法在改善患者癥狀方面更具優(yōu)勢。

綜上所述，針刺聯(lián)合中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理法可有效改善PCOS所致月經(jīng)不調(diào)的患者的性激素水平、卵巢體積及月經(jīng)癥狀，與常規(guī)西藥治療、常規(guī)針刺治療相比，該法在改善月經(jīng)癥狀、提高療效方面的效果更佳，但還需要延長隨訪時間進(jìn)一步評估其在改善性激素水平、卵巢體積方面的優(yōu)勢。有文獻(xiàn)報告，使用枸櫞酸氯米芬等促排卵藥物治療該病可引發(fā)不同程度的副作用，甚至可出現(xiàn)藥物抵抗[14]，而體質(zhì)調(diào)理方案結(jié)合針刺治療該病具有安全、無毒副作用的特點，值得臨床應(yīng)用及推廣。但本研究未納入不良反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)，有待在后期研究中予以完善。