車(chē)翀

腎是人體重要的代謝器官，它任勞任怨，默默地為人體處理代謝的廢物。正是這種強(qiáng)代償能力帶來(lái)的沉默，讓很多患者直到腎病中晚期才發(fā)現(xiàn)，悔之晚矣。面對(duì)持續(xù)下降的腎功能，不安、絕望、不甘心充斥著患者的內(nèi)心，往往四處求醫(yī)問(wèn)藥，總要問(wèn)上一句：“真的不能逆轉(zhuǎn)嗎？”對(duì)此，筆者有幸采訪(fǎng)到東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎臟內(nèi)科主任張曉良教授。

▎腎損害，緣何擋不住也無(wú)法逆轉(zhuǎn)

腎病的可怖之處不僅僅在于其直接的損害?！耙坏┏霈F(xiàn)腎功能不全，發(fā)展到慢性腎臟?。–KD）3—4 期，阻擋和逆轉(zhuǎn)已是不可能?！睆堉魅握f(shuō)道。

“這是一個(gè)很無(wú)奈的事實(shí)，腎病類(lèi)型很多、病因各異，但最后作用于腎臟的損害機(jī)制是相近的——纖維化?！睂?duì)于腎損害的機(jī)制研究非常多，大家最后都發(fā)現(xiàn)其本質(zhì)在于腎小管間質(zhì)纖維化。原本有彈性、能正常完成物質(zhì)透過(guò)和吸收的腎小管，在炎癥等多種復(fù)雜因素的作用下，慢慢地變成了一種僵硬、板結(jié)的“死組織”，醫(yī)學(xué)上將其稱(chēng)作纖維化、瘢痕組織。幾十年來(lái)，搞清楚這種纖維化如何發(fā)生，以及找到可能的阻止方式，一直是腎臟病基礎(chǔ)研究的重中之重。無(wú)數(shù)專(zhuān)家學(xué)者前赴后繼，至今已經(jīng)發(fā)現(xiàn)十?dāng)?shù)種機(jī)制在這個(gè)過(guò)程中發(fā)揮作用，“有炎癥因素、腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）激活等，我們現(xiàn)在已經(jīng)大致知道這個(gè)過(guò)程是如何觸發(fā)的，哪些因素在發(fā)揮作用，但隨著對(duì)機(jī)制的理解深入，也讓我們無(wú)奈地認(rèn)識(shí)到至少目前很難阻斷這個(gè)過(guò)程?！?/p>

張主任坦言，一旦原來(lái)的破壞因素啟動(dòng)，后續(xù)腎損傷的過(guò)程就很難停止，加之原來(lái)的病因往往還在，這就導(dǎo)致纖維化的發(fā)生幾乎不可避免。“就好比高血壓，高血壓控制好了也只是將血壓控制在正常值，并不意味著病理基礎(chǔ)的徹底消失，不然也不需要終身服藥了。內(nèi)在的病理生理現(xiàn)象還是有的，這樣的狀態(tài)對(duì)腎臟的損傷是仍然存在的?！边@些慢性基礎(chǔ)病目前也只能做到疾病緩解，即控制指標(biāo)正常，無(wú)法實(shí)現(xiàn)治愈，讓這種損傷腎臟的病理狀態(tài)消失也就無(wú)從談起了。

“現(xiàn)在的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)一些靶點(diǎn)，有了少量藥物，但都只能做到部分控制、延緩腎損害的進(jìn)程，徹底阻止進(jìn)展甚至是逆轉(zhuǎn)，都是做不到的?！?/p>

▎不同階段不同期待，與醫(yī)生配合是關(guān)鍵

正是因?yàn)檫@種無(wú)法逆轉(zhuǎn)的局面，腎臟病的“一體化治療”就顯得極為關(guān)鍵了?！八^一體化治療，其實(shí)是不同時(shí)期對(duì)應(yīng)不同治療目標(biāo)，使用不同的方案，全周期的去干預(yù)腎病。”

臨床上，將腎病的患者根據(jù)腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）、內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）及血肌酐（Scr）水平等腎功能指標(biāo)的不同對(duì)慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD）進(jìn)行分期，成為CKD 分期，一共5 期。

CKD1—2 期時(shí)，是有可能控制住不向終末期腎病進(jìn)展的，這一時(shí)期是干預(yù)的重要階段?！笆滓侵委熢l(fā)病，比如一些原發(fā)性免疫性腎病，可以用免疫抑制劑與激素等治療”，使蛋白尿和血尿正?；蚪咏?調(diào)整藥物劑量至最小維持量，維持腎功能正?；虿蛔儭?/p>

CKD3 期主要治療目標(biāo)是嚴(yán)格控制病情，使蛋白尿和血尿正?；蚪咏?。腎功能穩(wěn)定是避免走向尿毒癥的關(guān)鍵，要制訂強(qiáng)有力的中西醫(yī)結(jié)合治療方案，控制血糖、血脂、血壓、尿酸，活血化瘀防止腎纖維化，大便排毒和保持大便通暢。同時(shí)低蛋白飲食加α 酮酸的營(yíng)養(yǎng)管理非常重要。

“一旦到達(dá)CKD3b 期，那就擋不住了。只能盡量地延緩進(jìn)展。而到了CKD 4 期甚至以后，延緩進(jìn)展的意義并不大，也沒(méi)有太多措施了。這一時(shí)期最重要的是預(yù)防心腦血管并發(fā)癥?！?/p>

到了CKD5 期，就是對(duì)癥防治并發(fā)癥，然后進(jìn)入透析階段。張主任告訴我們，進(jìn)入尿毒癥的透析階段，對(duì)這些患者來(lái)說(shuō)反倒是一種“幸事”，因?yàn)镃KD 4 期以上的患者中，有較高比例因?yàn)槟X血管意外、冠心病、心律失常等因素而不幸離世。所以，這一時(shí)期治療的重點(diǎn)往往并不是去控制肌酐增長(zhǎng)的速度，而應(yīng)更加重視心律、血壓等因素，注重心腦血管的保護(hù)，“我們要將患者安全地送到透析階段，在透析階段對(duì)自身好好管理，往往還有幾十年的預(yù)期壽命，國(guó)外目前透析年限最高的患者已經(jīng)透析60 多年了”。

▎透析管理，提高質(zhì)量需要智能化助力

透析從初次應(yīng)用至今，已有60 多年的歷史。透析設(shè)備、透析期材料和用水更趨優(yōu)質(zhì)，現(xiàn)在問(wèn)題在于如何高質(zhì)量的進(jìn)行管理?！拔艺J(rèn)為，理想的透析，即能實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期存活的透析，是20 世紀(jì)90年底初期開(kāi)始出現(xiàn)的?！爆F(xiàn)在透析質(zhì)量、安全性、有效性、舒適性都有了巨大的提高，這主要源于三個(gè)方面：一是材料技術(shù)的提高；二是透析用水，現(xiàn)在有很好的反滲水；三是設(shè)備的智能化。張主任告訴我們，透析的問(wèn)題不在于技術(shù)，而在于對(duì)患者如何優(yōu)質(zhì)管理。

透析患者的身體經(jīng)不起風(fēng)吹草動(dòng)，透析的同時(shí)需要嚴(yán)格監(jiān)測(cè)患者的狀況，及時(shí)對(duì)癥處理，更要防范透析本身帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)，比如感染、血栓、腎性貧血。“必須正視，現(xiàn)在大部分血液凈化中心的質(zhì)量參差不齊，我們需要一些方法去支援，提升基層醫(yī)院的血液凈化水平和質(zhì)量?！?/p>

張教授團(tuán)隊(duì)想到的方法是智能化與標(biāo)準(zhǔn)化。他們從腎性貧血管理開(kāi)始，通過(guò)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院腎科中心積累的大量案例和經(jīng)驗(yàn)，構(gòu)建了一套基于大數(shù)據(jù)與智能分析的自動(dòng)化分析系統(tǒng)?！拔覀儗咐c經(jīng)驗(yàn)，形成大量的圖表與數(shù)據(jù)，與網(wǎng)絡(luò)科技企業(yè)共建一套自動(dòng)化的分析體系?；鶎俞t(yī)院將患者的情況數(shù)據(jù)化導(dǎo)入，通過(guò)系統(tǒng)就可以判斷出問(wèn)題、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后的情況等?！边@就相當(dāng)于將中大腎科的透析管理經(jīng)驗(yàn)整合構(gòu)建出了一個(gè)智能AI（人工智能）系統(tǒng)，基層醫(yī)院通過(guò)這個(gè)AI 輔助可以大幅度提升血液凈化管理的“下限”。

另一方面，張主任團(tuán)隊(duì)也會(huì)直接幫助基層醫(yī)院的血液中心進(jìn)行評(píng)估、“體檢”，判斷問(wèn)題在哪兒、如何提升，協(xié)助他們處理不能被系統(tǒng)覆蓋的疑難復(fù)雜病例。智能化系統(tǒng)的運(yùn)用，可以迅速降低在血液凈化管理中的人的因素，將基層醫(yī)院醫(yī)生團(tuán)隊(duì)經(jīng)驗(yàn)培訓(xùn)不足的劣勢(shì)迅速拉平，從而為醫(yī)療治療的提升助力?！凹僭O(shè)這樣后面順利推進(jìn)，100 家縣級(jí)醫(yī)院能用上這樣的系統(tǒng)，那么這100家縣級(jí)醫(yī)院的血液凈化中心可能有大幅度的提升，甚至在一般病例的管理上，達(dá)到中大醫(yī)院團(tuán)隊(duì)的水平，那樣遠(yuǎn)比我們點(diǎn)對(duì)點(diǎn)醫(yī)院的支援更加有效，也能造福更多的人。”張主任如是說(shuō)。

▎轉(zhuǎn)機(jī)，會(huì)在技術(shù)的發(fā)展中出現(xiàn)

當(dāng)然，腎功能衰竭最終的解決方案仍然是找到徹底替代腎臟的方法。目前的血液凈化設(shè)備只能部分模擬腎，起到凈化代謝廢物和毒素的作用?！叭绻幸惶欤覀兡苷嬲屓斯つI具備腎的四大功能中的三個(gè)，那也是質(zhì)的飛躍。”

張教授坦言，現(xiàn)在我們的血液透析技術(shù)，只實(shí)現(xiàn)了腎的四大功能之一——腎小球?yàn)V過(guò)功能。腎小管重吸收、對(duì)水液代謝的調(diào)節(jié)、對(duì)酸堿平衡的控制，這些目前都做不到。腎臟還有內(nèi)分泌功能，參與人體功能調(diào)節(jié)，這個(gè)也不是血液透析技術(shù)能夠覆蓋的?！叭绻覀兡茉隗w外模擬出這些功能，也能讓血液透析技術(shù)有一個(gè)質(zhì)的飛躍。而如果能做成便攜式甚至是可植入的，構(gòu)建納米化、芯片化的仿生腎臟系統(tǒng)，那也能極大地改善腎病患者的處境。這絕對(duì)能實(shí)現(xiàn)，不過(guò)還有很長(zhǎng)的路，需要材料學(xué)、生物學(xué)的大幅度提高，以及我們對(duì)腎臟功能與機(jī)制的進(jìn)一步研究?！?/p>

而在當(dāng)下，最終的解決方法毫無(wú)懸念的是腎臟移植。腎臟移植幾乎可以說(shuō)是所有大器官移植技術(shù)中最成熟的一種?！霸瓌t上說(shuō)，腎臟移植可以實(shí)現(xiàn)自然壽命存活，以及可以反復(fù)移植。而且一個(gè)供體可以提供2 個(gè)腎臟，所以腎源相比心、肺這些臟器，還是豐富一些的?！?/p>

另一方向則是干細(xì)胞，想辦法通過(guò)馴化的干細(xì)胞分化出新的具有腎臟功能的組織，或是修復(fù)一些損傷，實(shí)現(xiàn)“腎臟逆生長(zhǎng)”。“干細(xì)胞治療從技術(shù)上來(lái)說(shuō)沒(méi)有什么難度，主要的問(wèn)題是效果的不確定性，個(gè)體間的療效差異非常大?！备杉?xì)胞的分化方向往往并不能那么“聽(tīng)話(huà)”，變成我們想要的細(xì)胞類(lèi)型從而發(fā)揮作用，這一方面導(dǎo)致效果可能因人而異、無(wú)法確定，另一方面也增加了不可預(yù)知的風(fēng)險(xiǎn)。目前干細(xì)胞的治療以實(shí)驗(yàn)性治療為主，在技術(shù)難題解決前，恐難成為主流?！安贿^(guò)干細(xì)胞治療確實(shí)非常有前景，一切皆有可能，但還需要革命性的突破?？刂聘杉?xì)胞，還需要基因?qū)W、分子生物學(xué)的進(jìn)步?！?/p>

▎早篩固然好，但問(wèn)題并不在全在此

“早篩這個(gè)概念，現(xiàn)在醫(yī)生和媒體都非常喜歡。對(duì)于腎病，甚至是絕大多數(shù)疾病，早篩肯定是有價(jià)值的。早發(fā)現(xiàn)，可以早處理，但目前腎病的防治問(wèn)題并不在此。”張教授坦言，“我們連中篩都沒(méi)有，談何早篩呢？”

張教授使用了燕窩與米飯的比喻，現(xiàn)在針對(duì)腎臟病的檢查，還遠(yuǎn)沒(méi)有滿(mǎn)足基礎(chǔ)的發(fā)現(xiàn)需要，海量的患者還潛藏于水面下。眾所周知，腎臟強(qiáng)大的代償能力，讓早期中期的腎功能下降幾乎不會(huì)出現(xiàn)可識(shí)別的癥狀，而常規(guī)體檢中尿常規(guī)、腎功能并不能準(zhǔn)確識(shí)別出早期指標(biāo)無(wú)異常階段的患者，也遠(yuǎn)未覆蓋足夠量的人群。

“我們現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)、呼吁最多的，還是尿常規(guī)、血生化，這兩項(xiàng)檢查在最基礎(chǔ)的體檢套餐中都是有的。有異常要及時(shí)就醫(yī)?！倍鴥H此一項(xiàng)，大量的中老年人，以及農(nóng)村地區(qū)、落后地區(qū)的人群都無(wú)法擁有，可能是健康觀念使然，更多則是醫(yī)療條件所限。

真正意義上可以實(shí)現(xiàn)的“早篩”，即在各方面指標(biāo)正常階段識(shí)別腎臟損害的技術(shù)并不復(fù)雜——尿微量白蛋白排泄率，這也是診斷早期糖尿病腎病及分期的金標(biāo)準(zhǔn)。它的檢查方法較尿常規(guī)稍復(fù)雜，需要留取24 小時(shí)的尿液樣本，或是4 小時(shí)（夜間則需監(jiān)測(cè)8 小時(shí)）的尿液樣本，然后抽樣送檢?！斑@個(gè)就可以在尿常規(guī)正常時(shí)期，發(fā)現(xiàn)一些極早期的異常。但是這樣的監(jiān)測(cè)靈敏度越高，特異性就越差，可能出現(xiàn)很多假陽(yáng)性的情況，造成不必要的恐慌?！?/p>

張主任告訴我們，這個(gè)檢查的真正意義是針對(duì)糖尿病、高血壓等可能傷及腎臟的慢病患者，用作早篩以判斷是否有早期腎臟損害，一般人群檢查意義不大。“如果尿常規(guī)檢查正常，微量白蛋白持續(xù)增高（3 次以上檢查），預(yù)示著可能有風(fēng)險(xiǎn)了。并不是高血壓、糖尿病患者都會(huì)發(fā)展出腎病，臨床上60%的患者并沒(méi)有什么腎臟損傷。而如果出現(xiàn)了持續(xù)增高，那可能屬于剩下的40%，及時(shí)干預(yù)意義重大?！?/p>

一旦發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷，對(duì)于存在“三高”等原發(fā)病癥的人，最重要的就是積極治療、控制原發(fā)病，限制腎損傷進(jìn)展。另一方面便是極為重要的一點(diǎn)——“不要隨便吃喝，尤其是吃藥”?！斑@些存在早期腎損傷的患者，他們的腎臟極為敏感，也更容易遇到藥物毒副作用對(duì)腎臟造成損傷的情況?？赡艹Ｒ?jiàn)藥物對(duì)其來(lái)說(shuō)都不再安全，比如布洛芬?！睆堉魅螐?qiáng)調(diào)，一方面不要吃來(lái)路不明的藥物、中藥，另一方面也要警惕常見(jiàn)、常用藥物，用藥前建議咨詢(xún)醫(yī)生、藥師，向開(kāi)藥醫(yī)生告知腎臟狀況不佳，或是咨詢(xún)腎科醫(yī)生。

說(shuō)在最后：

在慢性腎病的整個(gè)治療過(guò)程中，考驗(yàn)的遠(yuǎn)不只是醫(yī)生的技術(shù)。腎病的治療是典型的長(zhǎng)周期作戰(zhàn)，時(shí)間與病痛以及未來(lái)并不樂(lè)觀的預(yù)后會(huì)大大消磨人的意志，折損人的理智。不甘心，幾乎是最常見(jiàn)的患者心態(tài)，而這種心態(tài)驅(qū)使著他們?nèi)ふ腋鞣N以“救命稻草”為名的“毒草”。這些“毒草”可能是某種中藥偏方、無(wú)名藥片，更可能是一些療法與療程，而最后往往意味著人財(cái)兩空的結(jié)局，是金錢(qián)與生命的無(wú)限耗費(fèi)。“萬(wàn)分希望我們的患者建立合理期待，與我們醫(yī)生共同奮戰(zhàn)，延續(xù)有質(zhì)量的生命。”