馬旭東,范蔣青,張?jiān)?申越,張晉萍,葛衛(wèi)紅1,

(1.中國(guó)藥科大學(xué)南京鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部,南京 210008;2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院,南京 210009;3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部,南京 210008)

慢病為公共醫(yī)療系統(tǒng)帶來(lái)很大負(fù)擔(dān),也是導(dǎo)致死亡和殘疾的主要原因之一[1]。藥師在慢病管理中主要起協(xié)調(diào)用藥、監(jiān)測(cè)藥物相互作用和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)以及提供患者教育的作用,在許多國(guó)家的慢病管理中扮演著重要角色[2]。藥師參與慢病管理已被證明能夠確保藥物治療的安全有效,并且顯著縮短患者住院時(shí)間并降低醫(yī)療支出[3]。筆者在本文介紹美國(guó)、澳大利亞、土耳其、日本藥師在慢病管理中的能力要求及培訓(xùn)體系,旨在為中國(guó)藥師參與慢病管理提供參考。

1 藥師參與慢病管理的能力需求

一項(xiàng)針對(duì)藥師主導(dǎo)慢病管理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[4]結(jié)果顯示,藥師參與慢病管理,需要通過(guò)培訓(xùn)具備以下5種能力:開(kāi)具慢病處方能力、治療藥物審查能力、治療藥物監(jiān)測(cè)能力、對(duì)患者進(jìn)行用藥教育能力,以及參與患者自我管理的能力。

1.1開(kāi)具慢病處方 隨著慢病患者人數(shù)逐漸上升,慢病管理醫(yī)師也面臨短缺的問(wèn)題,使得慢病患者無(wú)法得到及時(shí)的治療,給醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來(lái)很大壓力[5]。除此之外,全科醫(yī)生在慢病管理中也面臨許多困難,如居家老年人群的慢病患者藥物審查復(fù)雜多樣化導(dǎo)致的藥物審查困難、無(wú)法提供完善的非連續(xù)性藥學(xué)監(jiān)護(hù)等[6]。因此,賦予藥師開(kāi)具慢病處方能力,可解決慢病醫(yī)師人手短缺問(wèn)題。

取得獨(dú)立處方資格的藥師能夠在其職權(quán)范圍內(nèi)開(kāi)具處方,并且能夠在藥物審查后更改醫(yī)師處方,而不僅僅是向醫(yī)師建議更改處方[7]。獲得處方權(quán)的藥師需要經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)培訓(xùn),具備良好的溝通協(xié)作能力,能夠向醫(yī)師和慢病管理團(tuán)隊(duì)提供最新的藥物相互作用和用藥指南信息。同時(shí)在慢病管理過(guò)程中針對(duì)慢病患者開(kāi)展定期的、有針對(duì)性的慢病藥物審查和管理,保障慢病患者用藥安全。一項(xiàng)研究表明,由經(jīng)過(guò)培訓(xùn),獲得開(kāi)具高血壓、糖尿病等慢病處方資格的臨床藥師對(duì)患者進(jìn)行管理后,患者(經(jīng)歷了心臟病發(fā)作等事件之后)90 d內(nèi)心血管相關(guān)死亡率降低了88%[8]。

1.2治療藥物審查 在慢病治療過(guò)程中,同時(shí)患有多種疾病的慢病患者的管理是醫(yī)療工作者必須面對(duì)的復(fù)雜問(wèn)題。NAVICKAS等[9]的報(bào)道指出,有95%的≥65歲慢病患者患有多病?；加卸喾N疾病的患者為了獲得最佳的治療效果,通常需要使用多種治療藥物。但是隨著藥物使用數(shù)量和種類(lèi)的增加,藥物間相互作用所產(chǎn)生不良后果的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加,從而導(dǎo)致患者藥物不良反應(yīng)增加、用藥依從性下降甚至死亡[10-11]。作為慢病管理團(tuán)隊(duì)的一員,藥師可以為慢病患者尤其是患多病慢病患者提供藥物治療審查服務(wù),以減少上述用藥問(wèn)題的發(fā)生。

藥師在進(jìn)行慢病治療藥物審查的過(guò)程中,既需要在處方審查過(guò)程中仔細(xì)檢查患者服用的所有藥物,也需要在后續(xù)隨訪中根據(jù)患者情況調(diào)整藥物治療方案,識(shí)別不適當(dāng)用藥情況,從而避免不適當(dāng)?shù)乃幬锸褂?解決藥物治療過(guò)程中產(chǎn)生的不良反應(yīng)和其他問(wèn)題。并且藥師主導(dǎo)的藥物審查已被證明可以改善慢病管理,并有助于避免多種藥物治療產(chǎn)生的不良相互作用[12]。

1.3開(kāi)展藥學(xué)監(jiān)護(hù) 慢病患者特別是老年患者,由于用藥方案的復(fù)雜性、患者自身器官功能狀態(tài)不佳、疾病的預(yù)后差以及出院嚴(yán)重程度的慢病并發(fā)癥等原因,對(duì)慢病藥物治療相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)不及時(shí)、不準(zhǔn)確,有可能導(dǎo)致慢病治療效果不佳[13]。藥師可以通過(guò)監(jiān)測(cè)患者的生化指標(biāo)和用藥情況,判斷慢病患者的藥物治療效果和藥物使用情況,來(lái)保障慢病治療藥物的有效性和安全性。慢病管理中藥師進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)的內(nèi)容主要包括長(zhǎng)期隨訪監(jiān)測(cè)評(píng)估慢病治療藥物的有效性、安全性和藥物相關(guān)問(wèn)題,監(jiān)測(cè)患者用藥后相關(guān)的癥狀體征和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥相關(guān)問(wèn)題,預(yù)防藥物不良事件發(fā)生,與跨學(xué)科醫(yī)療團(tuán)隊(duì)協(xié)作參與用藥方案制定和調(diào)整,以提高患者滿意程度和生活質(zhì)量[14]。

1.4對(duì)患者進(jìn)行用藥教育 合理使用慢病相關(guān)處方藥能夠明顯改善慢病治療的臨床效果,降低患者死亡率,而不遵醫(yī)囑服用藥物不但會(huì)導(dǎo)致慢病發(fā)病率和死亡率上升,也顯著增加患者醫(yī)療費(fèi)用支出[15]。

藥師通過(guò)向患者提供用藥咨詢(xún),促進(jìn)患者正確使用藥物[16]。藥師對(duì)慢病患者用藥教育的主要內(nèi)容包括給藥途徑、用法用量和藥物安全性相關(guān)內(nèi)容(主要包括禁忌證和預(yù)防措施、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng))以及患者的飲食注意事項(xiàng)。對(duì)于一些特殊的藥物,還需要提供藥品有效期和儲(chǔ)存方面的信息[16]。有研究表明,藥師參與患者用藥教育能夠消除患者對(duì)藥物使用方面的擔(dān)憂,增加患者參與治療計(jì)劃的積極性,從而顯著提高慢病患者對(duì)治療方案的依從性[15]。

1.5參與患者的自我管理 慢病患者的自我管理是慢病管理的重要組成部分,要求患者積極參與自身疾病的管理?；颊叩淖晕夜芾碛?jì)劃通常包括情緒管理、疼痛管理、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)和營(yíng)養(yǎng)管理等[17]。慢病患者的自我管理并不意味著患者與醫(yī)務(wù)人員的交流合作變少,醫(yī)務(wù)人員仍需為患者提供幫助。而藥師尤其是社區(qū)藥師與慢病患者有更多接觸機(jī)會(huì),為藥師參與慢病患者自我管理提供了很好的機(jī)會(huì),也對(duì)藥師的能力提出了更高要求。

藥師主導(dǎo)的患者自我管理計(jì)劃主要包括:①疾病知識(shí)的普及,提高患者對(duì)自身所患慢病的了解;②藥物咨詢(xún),對(duì)患者提出的用藥相關(guān)問(wèn)題提供解釋和說(shuō)明;③自我癥狀監(jiān)測(cè),提高慢病患者對(duì)自身疾病狀態(tài)和健康狀態(tài)的重視程度;④生活方式建議,對(duì)不同疾病慢病患者提供個(gè)性化方式建議,改善患者生活方式,促進(jìn)疾病恢復(fù)等[18]。WONG等[19]的研究證實(shí),藥師參與慢病患者的自我管理,可以改善糖尿病等慢病的管理并降低醫(yī)療保健成本。

2 慢病管理培訓(xùn)體系

藥師參與慢病管理能力的獲取離不開(kāi)完善的慢病管理培訓(xùn)體系。美國(guó)、澳大利亞、土耳其和日本的藥師培訓(xùn)體系,均以藥學(xué)實(shí)踐和慢病理論知識(shí)為核心內(nèi)容,旨在使藥師能夠正確指導(dǎo)慢病患者用藥,及時(shí)解決患者遇到的用藥問(wèn)題。同時(shí)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)通過(guò)培訓(xùn)的藥師進(jìn)行定期重新考核和繼續(xù)教育。具體培訓(xùn)體系的內(nèi)容如下。

2.1美國(guó)慢病管理藥師培訓(xùn)體系 美國(guó)藥師的臨床藥學(xué)實(shí)踐培訓(xùn)起源地之一是加利福尼亞州,該州開(kāi)展了第一個(gè)藥學(xué)博士項(xiàng)目和第一個(gè)臨床藥學(xué)項(xiàng)目[20]。美國(guó)的慢病管理藥師培訓(xùn)體系主要由藥學(xué)博士學(xué)位和高級(jí)資格認(rèn)證兩部分組成。

在美國(guó)藥師培訓(xùn)體系中,藥學(xué)博士學(xué)位是畢業(yè)的藥師可以獲得的入門(mén)級(jí)學(xué)位。要獲得藥學(xué)博士學(xué)位,需要學(xué)生經(jīng)過(guò)為期4年的專(zhuān)業(yè)學(xué)位課程學(xué)習(xí)。課程內(nèi)容主要包括理論課程和實(shí)踐課程。理論課程既包括基礎(chǔ)藥學(xué)科學(xué)課程如藥動(dòng)學(xué)、藥理學(xué)、藥物化學(xué)以及藥物治療學(xué)等,也包括藥物安全、藥學(xué)法律和倫理、生物統(tǒng)計(jì)學(xué)等教學(xué)課程。實(shí)踐課程內(nèi)容既包括基礎(chǔ)的入門(mén)藥學(xué)實(shí)踐和高級(jí)藥學(xué)實(shí)踐,也包括近幾年新增的跨專(zhuān)業(yè)教育[20]。

獲得藥學(xué)博士學(xué)位和藥師執(zhí)照的藥師若要獲得進(jìn)一步參與慢病管理的資格,還需要通過(guò)藥學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì)(board of pharmaceutical specialties,BPS)的高級(jí)認(rèn)證[21]。BPS高級(jí)認(rèn)證是由BPS組建的專(zhuān)家團(tuán)隊(duì)針對(duì)不同疾病和患者人群所需要的高級(jí)實(shí)踐技能開(kāi)發(fā)的認(rèn)證考試,是美國(guó)最受認(rèn)可的高級(jí)實(shí)踐資格認(rèn)證。BPS會(huì)根據(jù)不同的疾病種類(lèi),提供不同的與專(zhuān)業(yè)相關(guān)的測(cè)試問(wèn)題。順利通過(guò)考試的藥師會(huì)被頒發(fā)高級(jí)認(rèn)證證書(shū),但獲得證書(shū)的藥師也需要每7年進(jìn)行重新考核以確保認(rèn)證的有效性。

美國(guó)南加州大學(xué)藥學(xué)院在3年的時(shí)間里招募了6 000多名慢病患者進(jìn)行隊(duì)列比較研究。研究結(jié)果證明,由經(jīng)過(guò)慢病管理培訓(xùn)的藥師提供藥物治療管理的患者較常規(guī)護(hù)理患者,在常見(jiàn)慢病控制指標(biāo)上有很大的改善,患者的醫(yī)療開(kāi)支顯著減少[20]。

2.2澳大利亞慢病管理藥師培訓(xùn)體系 澳大利亞醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)于2015年提出全科藥師倡議計(jì)劃(pharmacist in general practice initiative program,PGPIP),即將全科藥師模式(general practice pharmacist model,GPP model)應(yīng)用到全科實(shí)踐中,把藥師納入全科診所,在全科醫(yī)生監(jiān)督下,經(jīng)培訓(xùn)的藥師與全科醫(yī)生合作參與慢病管理,主要負(fù)責(zé)藥物審查和患者用藥教育[22]。

在PGPIP中,對(duì)藥師的培訓(xùn)內(nèi)容包括常規(guī)慢病培訓(xùn)課程,如慢病基礎(chǔ)知識(shí)教學(xué)、用藥監(jiān)測(cè)和藥物審查要點(diǎn)、患者教育模擬等,除此之外也需要參加多次數(shù)據(jù)收集培訓(xùn)課程。其培訓(xùn)形式主要是面對(duì)面教學(xué),利用模擬情境或?qū)嶋H案例分析來(lái)幫助藥師學(xué)習(xí)和實(shí)踐。由于PGPIP尚處于試點(diǎn)階段,規(guī)模不大,因此通過(guò)其培訓(xùn)的藥師暫時(shí)沒(méi)有被頒發(fā)認(rèn)證證書(shū)[23]。

目前有研究證明,PGPIP可以提高全科診所藥師提供的藥物審查數(shù)量、及時(shí)性和質(zhì)量,對(duì)患者的健康狀況有很大改善[24]。

2.3土耳其慢病管理藥師培訓(xùn)體系 土耳其的慢病管理藥師培訓(xùn)體系源于土耳其藥師協(xié)會(huì)(the Turkish pharmacists'association,TPA)制定的一項(xiàng)全國(guó)性試點(diǎn)培訓(xùn)。該培訓(xùn)由于參與藥師數(shù)量增多,逐漸轉(zhuǎn)化為應(yīng)用于慢病患者的實(shí)踐項(xiàng)目。

TPA主導(dǎo)的慢病管理培訓(xùn)體系以持續(xù)專(zhuān)業(yè)發(fā)展(continuing professional development,CPD)方法為核心,旨在通過(guò)CPD實(shí)現(xiàn)在社區(qū)藥房向慢病患者提供高質(zhì)量藥學(xué)服務(wù)的目標(biāo)。培訓(xùn)過(guò)程中,由來(lái)自TPA的學(xué)術(shù)顧問(wèn)和專(zhuān)業(yè)人員制定培訓(xùn)計(jì)劃和培訓(xùn)內(nèi)容,并提供培訓(xùn)教材。培訓(xùn)的形式為同儕培訓(xùn)。學(xué)術(shù)顧問(wèn)和專(zhuān)業(yè)人員對(duì)接受培訓(xùn)的藥師進(jìn)行為期3 d的培訓(xùn)課程教學(xué)。培訓(xùn)課程分為兩部分,第一部分為特定的慢病知識(shí)培訓(xùn),主要內(nèi)容為哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病以及高血壓等疾病的專(zhuān)業(yè)知識(shí)、疾病生化指標(biāo)測(cè)定以及相關(guān)治療藥物的教學(xué)。第二部分為CPD培訓(xùn),學(xué)術(shù)顧問(wèn)和專(zhuān)業(yè)人員指導(dǎo)藥師使用自我評(píng)估工具評(píng)估自己的專(zhuān)業(yè)能力發(fā)展情況,引導(dǎo)藥師制定適合自己的發(fā)展計(jì)劃,并指導(dǎo)他們?cè)赥PA制定的教育模塊通過(guò)同儕培訓(xùn)方法進(jìn)行學(xué)習(xí),更新知識(shí)儲(chǔ)備,之后通過(guò)結(jié)構(gòu)化的流程將他們所學(xué)到的的知識(shí)和技能應(yīng)用于患者的藥學(xué)服務(wù),直至達(dá)到專(zhuān)業(yè)發(fā)展的目標(biāo)水平。通過(guò)培訓(xùn)的藥師回到自身所在地區(qū)的藥房之后,對(duì)社區(qū)藥房的其他藥師進(jìn)行培訓(xùn),使這些藥師能夠參與地區(qū)商會(huì)協(xié)調(diào)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)。土耳其對(duì)藥師是否掌握CPD方法并無(wú)監(jiān)管要求,因此這種培訓(xùn)是自愿參加的,藥師也不需要支付任何費(fèi)用[10]。

2016年,參與該培訓(xùn)項(xiàng)目的土耳其社區(qū)藥師有6 161名,約占全國(guó)社區(qū)藥師的四分之一。對(duì)此6 161名社區(qū)藥師上傳到TPA數(shù)據(jù)平臺(tái)的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)由通過(guò)培訓(xùn)的藥師為慢病患者提供藥學(xué)服務(wù),不僅提高了慢病知識(shí)的普及程度,還明顯改善了哮喘、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病和高血壓等慢病患者的健康狀況[25]。

2.4日本慢病管理藥師培訓(xùn)體系 日本于2012年開(kāi)始實(shí)行三星藥師培訓(xùn)計(jì)劃,該計(jì)劃源于國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì)發(fā)布的《藥學(xué)教育實(shí)踐指南》提出的七星藥師培訓(xùn)計(jì)劃。三星藥師培訓(xùn)計(jì)劃的培訓(xùn)內(nèi)容主要是培養(yǎng)藥師在適應(yīng)時(shí)代賦予的新定位的同時(shí),學(xué)習(xí)為患者提供藥學(xué)服務(wù)所需的專(zhuān)業(yè)技能、專(zhuān)業(yè)知識(shí)和服務(wù)意識(shí)。培訓(xùn)理念是讓藥師學(xué)會(huì)為患者“賦權(quán)”,即讓患者學(xué)會(huì)為自己的生活和身體健康負(fù)責(zé),幫助患者自己在對(duì)自身所患慢病及其自我管理有充分的知識(shí)和理解的基礎(chǔ)上進(jìn)行自我判斷,選擇適合自己的康復(fù)方案。

在制定三星藥師培訓(xùn)計(jì)劃的過(guò)程中,考慮到慢病患者長(zhǎng)時(shí)間服用的治療藥物長(zhǎng)期不變,其對(duì)慢病治療藥物已有充分了解,藥師進(jìn)行用藥指導(dǎo)和藥品說(shuō)明的意義不大。因此三星藥師培訓(xùn)計(jì)劃的重心放在了培訓(xùn)藥師與患者的溝通能力和溝通內(nèi)容上。三星藥師培訓(xùn)計(jì)劃的培訓(xùn)形式是組織藥師觀看患者日常生活的情景模擬,并親身參與其中。學(xué)員可以自行選擇體驗(yàn)患者或藥師角色。學(xué)員需要以一個(gè)月一次的速度進(jìn)行3次6 h的培訓(xùn),總培訓(xùn)時(shí)間18 h。日本藥學(xué)會(huì)為通過(guò)培訓(xùn)的藥師頒發(fā)認(rèn)證證書(shū),通過(guò)認(rèn)證的藥師還要在日常業(yè)務(wù)中積累經(jīng)驗(yàn),將學(xué)到的理念消化并“理解”。

自2012年三星藥師培訓(xùn)計(jì)劃被提出以來(lái),在之后的兩年間共有350名來(lái)自日本各地的藥師報(bào)名參與培訓(xùn),目前已有100人完成了全部課程,并獲得認(rèn)證。日本糖尿病學(xué)會(huì)、日本醫(yī)療藥學(xué)會(huì)、制藥交流學(xué)會(huì)等都開(kāi)始發(fā)展三星藥師培訓(xùn)計(jì)劃,有不少藥學(xué)相關(guān)學(xué)會(huì)也參與其中。OKADA等[26]對(duì)65名通過(guò)三星藥師培訓(xùn)計(jì)劃的藥師進(jìn)行了為期一個(gè)月的網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查,結(jié)果顯示,這些藥師管理的患者教育知識(shí)得分顯著提升,藥師糖尿病教育信心得分也顯著提高。

3 小結(jié)

美國(guó)、澳大利亞、日本、土耳其等國(guó)的經(jīng)驗(yàn)證實(shí),藥師參與慢病管理對(duì)保障患者用藥安全、提高患者用藥依從性、獲得更好的慢病治療臨床結(jié)局等具有重要意義。我國(guó)在藥師參與慢病管理方面還缺乏政策支持,加上藥師自身能力仍需完善等因素影響,藥師參與慢病管理尚顯不足。

本文通過(guò)闡述藥師在慢病管理中需要具備的慢病處方授權(quán)、藥物監(jiān)測(cè)、藥物治療審查、患者用藥教育等方面的能力和培訓(xùn)體系,可為我國(guó)藥師參與慢病管理提供參考。