李遠(yuǎn)晨,蘇文斌,馬旭東,葛衛(wèi)紅,嚴(yán)思敏,陳征宇

(1.中國(guó)藥科大學(xué)南京鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部,南京 210008;2.中國(guó)藥科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床藥學(xué)學(xué)院,南京 210009;3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院藥學(xué)部,南京 210008;4.國(guó)際藥學(xué)聯(lián)合會(huì),荷蘭海牙 999025)

世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)將5種疾病(心血管疾病、腫瘤、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病以及精神疾病)定義為慢性非傳染性疾病,即慢病。全球每年有3 600多萬人死于慢病,其中1 700多萬例發(fā)生在70歲以下,預(yù)估將增加7萬億美元的醫(yī)療負(fù)擔(dān)[1]。傳統(tǒng)醫(yī)療模式下,患者作為被動(dòng)接受者在疾病治療中的參與度不高。但近年來,患者有效的自我監(jiān)護(hù)被證明是預(yù)防和延緩慢病進(jìn)展的關(guān)鍵舉措[2-3],受到WHO的高度重視。藥師運(yùn)用自身專業(yè)知識(shí)為慢病患者提供教育、篩查、轉(zhuǎn)診等服務(wù),可幫助患者最大限度發(fā)揮自我監(jiān)護(hù)能力,這不僅有助于改善治療結(jié)局,降低死亡率,還可以減少醫(yī)療支出[4]。本文以“藥師”“自我監(jiān)護(hù)”“心血管疾病”“糖尿病”“腫瘤”“慢性呼吸系統(tǒng)疾病”“精神疾病”“心理健康”為檢索詞,以PubMed、EMBASE、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)和萬方數(shù)據(jù)庫(kù)為檢索庫(kù),檢索建庫(kù)至2023年7月有關(guān)藥師在慢病患者自我監(jiān)護(hù)過程中發(fā)揮作用的相關(guān)文章,并進(jìn)行綜述,以期為我國(guó)臨床藥師在該方面的工作提供參考。

1 慢病患者的自我監(jiān)護(hù)

自我監(jiān)護(hù)是指?jìng)€(gè)人、家庭和社區(qū)在有或沒有醫(yī)療工作者的指導(dǎo)下預(yù)防及應(yīng)對(duì)疾病的能力[5]。慢病患者的自我監(jiān)護(hù)包括以下幾個(gè)方面[6]:①對(duì)身體和疾病狀況的認(rèn)識(shí);②定期接受健康檢查,如監(jiān)測(cè)血壓、血糖;③選擇健康的生活方式;④避免和降低潛在危險(xiǎn)因素,如減少煙、酒的攝入;⑤正確規(guī)范地使用醫(yī)療產(chǎn)品和藥品。慢病患者合理有效的自我監(jiān)護(hù)能夠延緩或預(yù)防疾病進(jìn)展、改善生活質(zhì)量[2,7]。

2 藥師參與慢病患者自我監(jiān)護(hù)

盡管全球許多慢病患者意識(shí)到自我監(jiān)護(hù)的重要性,但由于專業(yè)知識(shí)受限,僅有少數(shù)患者能夠真正做到有效地自我監(jiān)護(hù)。因此,提高患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度是提升其自我監(jiān)護(hù)能力的關(guān)鍵。在國(guó)外,社區(qū)藥師是慢病患者復(fù)診過程中最常接觸的醫(yī)務(wù)人員,由于其所在地理位置的便捷性,且具備疾病專業(yè)知識(shí),因此,在指導(dǎo)慢病患者自我監(jiān)護(hù)方面較其他醫(yī)務(wù)工作者更有優(yōu)勢(shì)[8-9]。澳大利亞的“健康目的地藥房”項(xiàng)目和英國(guó)政府資助的“健康生活藥房”計(jì)劃均顯示,社區(qū)藥師可通過早期發(fā)現(xiàn)、篩查并發(fā)癥、為患者提供治療建議和轉(zhuǎn)診計(jì)劃、開展健康知識(shí)教育、用藥指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等服務(wù)[10-11],指導(dǎo)慢病患者進(jìn)行長(zhǎng)期有效的自我監(jiān)護(hù),以延緩疾病進(jìn)展。此外,有研究顯示,受過培訓(xùn)的社區(qū)藥師提供的自我監(jiān)護(hù)服務(wù)是延緩慢病進(jìn)展最具經(jīng)濟(jì)效益的方法,且多數(shù)患者愿意為該服務(wù)付費(fèi)[12]。

2.1藥師參與糖尿病患者的自我監(jiān)護(hù) 目前全球糖尿病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì),但受新型冠狀病毒肺炎的影響,WHO163個(gè)成員國(guó)中,近50%的國(guó)家中斷了對(duì)糖尿病及其并發(fā)癥的控制[13]。據(jù)調(diào)查,患者的知識(shí)水平及堅(jiān)持自我監(jiān)護(hù)實(shí)踐行為影響其血糖控制水平[14]。血糖水平控制不佳及并發(fā)癥的增加反映出患者自我監(jiān)護(hù)的程度不夠、普及率較低[15]。糖尿病患者的自我監(jiān)護(hù)行為包括定期鍛煉、飲食調(diào)整、正確服用處方藥和常規(guī)血糖監(jiān)測(cè)等。藥師對(duì)糖尿病患者的疾病認(rèn)知、生活方式、藥物使用以及監(jiān)護(hù)技能等進(jìn)行的多方面、持續(xù)性的教育干預(yù),是最適合糖尿病患者的干預(yù)措施,能夠在優(yōu)化糖尿病患者糖化血紅蛋白水平的同時(shí)降低并發(fā)癥發(fā)生[16]。

新加坡一項(xiàng)為期6個(gè)月的多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中[17],社區(qū)藥師與家庭醫(yī)生合作,為患者提供兩次不少于30 min的面對(duì)面訪問。訪問內(nèi)容包括:如何正確使用血糖儀、如何解讀血糖測(cè)定結(jié)果、如何制定個(gè)人血糖目標(biāo)以及如何調(diào)整生活方式。兩次訪問結(jié)束后,社區(qū)藥師每隔4～6周在社會(huì)藥房對(duì)其進(jìn)行一次電話隨訪,評(píng)估患者的藥物使用情況和血糖監(jiān)測(cè)情況,并解答患者疑惑,解決用藥不當(dāng)?shù)葐栴}。結(jié)果顯示,藥師干預(yù)組患者的糖化血紅蛋白值降幅顯著高于對(duì)照組(干預(yù)組:-0.32%[-3.52 mmol·mol-1],對(duì)照組:-0.06%[-0.66 mmol·mol-1],P=0.038),并且患者自我管理水平(P<0.001)和生活質(zhì)量(P=0.003)也有明顯改善。美國(guó)、日本等國(guó)社區(qū)藥師還通過書面材料教育糖尿病患者合理膳食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、并發(fā)癥管理以及足部護(hù)理等相關(guān)知識(shí),幫助其認(rèn)識(shí)到自我監(jiān)測(cè)血糖以及堅(jiān)持服用藥物的重要性,以促進(jìn)其采取健康的生活方式,同時(shí)采用自我護(hù)理量表評(píng)估患者自我監(jiān)護(hù)水平[18]。

2.2藥師參與心血管疾病患者的自我監(jiān)護(hù) 心血管疾病是最嚴(yán)重的慢病,是全球主要死亡原因之一,其中缺血性心臟病占世界總死亡人數(shù)的16%,位居第一?？刂莆ｋU(xiǎn)因素能有效延緩大多數(shù)心血管疾病進(jìn)展。心血管疾病的危險(xiǎn)因素包括吸煙、肥胖、不健康飲食、缺乏運(yùn)動(dòng)、高血壓、糖尿病以及血脂異常[19]。藥師有能力及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素,通過采取戒煙計(jì)劃、問卷調(diào)查等方式進(jìn)行健康教育,改善患者健康狀況[20]。溫哥華大學(xué)開展的一項(xiàng)為期12個(gè)月的前瞻性觀察性前后設(shè)計(jì)研究中[21],藥師診所的臨床藥師通過一對(duì)一咨詢?yōu)?78位受試者提供藥學(xué)服務(wù)。首次咨詢時(shí),藥師會(huì)評(píng)估受試者身體健康狀況,發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有藥物治療問題并提供解決方案,共同制定健康計(jì)劃,以降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)因素。隨后每隔1～3個(gè)月,藥師會(huì)評(píng)估患者健康狀況和疾病進(jìn)展情況,根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整患者健康計(jì)劃,直至實(shí)現(xiàn)健康目標(biāo)并解決藥物治療相關(guān)問題。結(jié)果顯示,12個(gè)月內(nèi)受試者的Framingham風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分從11.7降至10.7,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001 7),同時(shí)顯著改善了受試者生活質(zhì)量(P=0.023)和藥物依從性(P=0.019)。受試者在藥師指導(dǎo)下,優(yōu)化了藥物的使用,改變了飲食和運(yùn)動(dòng)等生活方式。

此外,一項(xiàng)在澳大利亞14家社區(qū)藥房開展的篩查計(jì)劃中[22],社區(qū)藥師為受試者測(cè)量并解讀危險(xiǎn)因素(總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、收縮壓、舒張壓、隨機(jī)血糖水平和身體質(zhì)量指數(shù)等),應(yīng)用Framingham風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)分表評(píng)估受試者心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),并將高風(fēng)險(xiǎn)受試者轉(zhuǎn)診給專科醫(yī)生進(jìn)一步評(píng)估。藥師監(jiān)護(hù)下有46%的受試者改變了生活方式或開始藥物治療,并有41%受試者表示愿意為藥師提供的服務(wù)付費(fèi)。

2.3藥師參與慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的自我監(jiān)護(hù) 慢性呼吸系統(tǒng)疾病主要包括慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)和哮喘,其中COPD是全球第四大死因,據(jù)WHO估計(jì),到2030年該病將上升至第三位死因[1]。而吸煙是引起COPD惡化的主要危險(xiǎn)因素[23]。在歐洲,社區(qū)藥師通常是患者在疾病治療中最先且最容易接觸到的醫(yī)務(wù)工作者,在早期識(shí)別COPD患者潛在危險(xiǎn)因素方面具有優(yōu)勢(shì),他們能夠詳細(xì)告知患者戒煙的好處,幫助其戒煙[24]。此外,社區(qū)藥師開展的疾病、藥物、生活方式等相關(guān)知識(shí)的教育,能夠有效避免患者濫用抗菌藥物,優(yōu)化治療結(jié)局,在控制慢性呼吸系統(tǒng)疾病中發(fā)揮重要作用[25]。

吸入劑是慢性呼吸系統(tǒng)疾病治療藥物的主要類型,但有近半數(shù)患者無法正確使用吸入劑[26]。一項(xiàng)在澳大利亞開展的社區(qū)藥師哮喘隨訪干預(yù)實(shí)驗(yàn)中[27],藥師通過評(píng)估患者的危險(xiǎn)因素和用藥依從性,開展藥物、生活方式及正確使用吸入劑的教育,以提升哮喘控制不佳患者的自我監(jiān)護(hù)水平,并酌情轉(zhuǎn)診給?？漆t(yī)生更改藥物或劑量。結(jié)果顯示,藥師干預(yù)組患者從“嚴(yán)重”到“不嚴(yán)重”的可能性比對(duì)照組高2.7倍(OR:2.68;95%CI:1.64～4.37;P<0.001)。同時(shí),這些干預(yù)措施還可以改善患者對(duì)預(yù)防藥物的依從性,減少治療藥物的平均日劑量,并有助于提升患者的生活質(zhì)量和哮喘知識(shí)水平。

2.4藥師參與腫瘤患者的自我監(jiān)護(hù) 2020年全球新發(fā)惡性腫瘤1 930萬例,死亡病例約1 000萬例,惡性腫瘤依然是威脅人類健康的主要疾病[28]。隨著新型口服抗腫瘤藥物的開發(fā),腫瘤的治療模式正在發(fā)生改變,由于口服給藥相較于腸外給藥具有更便捷、成本更低的優(yōu)勢(shì),目前已成為腫瘤患者最普遍的治療方式[29]。然而,安全、合理地使用口服抗腫瘤藥物,需要患者正確的自我監(jiān)護(hù),包括堅(jiān)持用藥、健康監(jiān)護(hù)、對(duì)潛在的藥物相互作用和不良反應(yīng)的認(rèn)識(shí)以及對(duì)疾病變化的認(rèn)識(shí)和管理[30-31]。藥師通過為腫瘤患者提供藥學(xué)服務(wù)(教育腫瘤患者正確自我用藥、不良反應(yīng)自我監(jiān)護(hù)、采取健康生活方式等),有助于提升其用藥依從性,取得更好的治療結(jié)局。

美國(guó)腫瘤診所開展的一項(xiàng)口服抗腫瘤藥監(jiān)測(cè)計(jì)劃中,由臨床藥師在腫瘤患者拿到藥品處方后第2、5、12周對(duì)其電話隨訪,以監(jiān)護(hù)健康指標(biāo)、提供咨詢服務(wù)、評(píng)估不良反應(yīng)和依從性。其中,健康指標(biāo)根據(jù)美國(guó)食品藥品管理局批準(zhǔn)的藥品說明書針對(duì)每種化療方案制定,內(nèi)容包括超聲心動(dòng)圖、心電圖和實(shí)驗(yàn)室檢查等。結(jié)果顯示,干預(yù)組患者對(duì)監(jiān)測(cè)建議的平均依從性顯著高于對(duì)照組(89%vs61%;P=0.008),干預(yù)措施獲得了較高患者滿意度[32]。日本社區(qū)藥師在配藥時(shí)提供的藥學(xué)服務(wù),能夠減少腫瘤患者阿片類藥物的用藥劑量和不適宜的合并用藥,優(yōu)化腫瘤患者的疼痛治療并有效控制藥物不良反應(yīng)[33]。加拿大政府制定的社區(qū)藥師腫瘤護(hù)理指南,為社區(qū)藥師在腫瘤治療患者管理中的工作內(nèi)容提供了詳細(xì)指導(dǎo),包括就診記錄的制定、用藥咨詢的流程以及不良反應(yīng)的應(yīng)對(duì)等內(nèi)容。同時(shí),他們還構(gòu)建了涵蓋藥物基本信息、患者溝通指南、隨訪計(jì)劃等內(nèi)容的線上藥學(xué)工具包,以便藥師使用[34]。

相較于國(guó)外藥師,國(guó)內(nèi)腫瘤臨床藥師更多參與的是患者住院期間抗腫瘤藥物治療方案的制定、用藥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、藥物相互作用警示等藥學(xué)服務(wù)[35],在健康指標(biāo)監(jiān)護(hù)、出院隨訪等方面工作較少。此外,我國(guó)腫瘤臨床藥師較少且集中在三甲醫(yī)院,基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及社會(huì)藥店藥師的腫瘤治療專業(yè)知識(shí)匱乏,不足以開展藥學(xué)監(jiān)護(hù)工作。但事實(shí)上,目前腫瘤患者死亡率高,治療過程復(fù)雜且漫長(zhǎng),需要藥師長(zhǎng)期提供專業(yè)的藥學(xué)服務(wù)。因此,讓更多社區(qū)藥師學(xué)習(xí)掌握腫瘤治療的相關(guān)知識(shí),在基層醫(yī)院開展藥學(xué)服務(wù),指導(dǎo)患者合理應(yīng)用抗腫瘤藥物和監(jiān)護(hù)健康指標(biāo),教育患者應(yīng)對(duì)已經(jīng)發(fā)生的不良反應(yīng),同時(shí)識(shí)別和預(yù)防潛在的藥物不良反應(yīng),或可成為我國(guó)藥師未來工作方向之一。

2.5藥師參與精神系統(tǒng)疾病患者的自我監(jiān)護(hù) 精神疾病包括精神分裂癥、雙相情感障礙和嚴(yán)重抑郁癥,嚴(yán)重持續(xù)性精神疾病患者預(yù)期壽命比普通人低10～20年。此類患者在發(fā)病期易興奮躁動(dòng),可能產(chǎn)生幻覺、妄想而出現(xiàn)偏食、拒食、不能自主進(jìn)食和服藥,導(dǎo)致治療效果不佳和選擇不健康生活方式[36]。由于存在溝通障礙,此類患者難以獲得醫(yī)療保健服務(wù)。藥師提供的藥物咨詢服務(wù),可以提升患者用藥依從性,促進(jìn)其采取健康的生活方式,尤其是在管理可能導(dǎo)致精神成癮的藥物方面發(fā)揮重要作用,能有效減少精神疾病帶來的負(fù)擔(dān)[37]。

澳大利亞一項(xiàng)研究中,社區(qū)藥師經(jīng)過培訓(xùn)后為成年精神疾病患者提供健康指導(dǎo)。首次干預(yù)時(shí),藥師使用調(diào)查問卷評(píng)估患者對(duì)自身疾病和生活健康情況的認(rèn)知,并為其制定治療目標(biāo)。在之后的3～6個(gè)月內(nèi)為患者提供以目標(biāo)為導(dǎo)向的藥學(xué)監(jiān)護(hù)服務(wù),教育患者合理用藥。結(jié)果顯示,患者對(duì)疾病的認(rèn)知(P<0.001)、心理健康情況(P<0.001)、對(duì)藥物的擔(dān)憂(P<0.001)以及對(duì)藥物治療的總體滿意度(P<0.001)和用藥依從性(P=0.005)均顯著改善[38]。英國(guó)一項(xiàng)促進(jìn)精神疾病患者自我保健的健康計(jì)劃,由社會(huì)藥房和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展,通過培訓(xùn)讓社區(qū)藥師為精神疾病患者提供身體健康檢查和指導(dǎo)。具體內(nèi)容包括檢查并評(píng)估其心臟代謝風(fēng)險(xiǎn)因素[包括血壓、膽固醇、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)和心電圖等]、幫助其戒煙、改善飲食和增加鍛煉,同時(shí)分發(fā)自我監(jiān)護(hù)教育材料[39]。由于社會(huì)藥房的便捷性,該項(xiàng)目幫助到更多精神疾病患者接受健康檢查,患者參與率從總患病數(shù)的15%提高至29%。

此類患者依從性較差導(dǎo)致治療效果不佳,有較高的住院率和復(fù)診率,因此迫切需要藥師提供的藥學(xué)及隨訪服務(wù)、身體健康檢查和指導(dǎo)。我國(guó)藥師自2018年開始逐漸開展了精神系統(tǒng)疾病患者的用藥指導(dǎo)等藥學(xué)服務(wù),以確?；颊吆侠硎褂盟幬颷40]。但相較于我國(guó)已登記在冊(cè)的620萬例嚴(yán)重精神障礙患者,藥師的服務(wù)范圍和配備人員依然難以滿足需求。且已開展的藥學(xué)服務(wù)集中在專科醫(yī)院,藥師與患者之間的互動(dòng)呈現(xiàn)出點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的分散狀態(tài),并未形成趨勢(shì)。未來需要持續(xù)優(yōu)化和擴(kuò)展藥學(xué)服務(wù)的范圍及人員,為精神系統(tǒng)疾病的治療貢獻(xiàn)力量。

2.6藥師為慢病患者提供心理健康支持 慢病患者長(zhǎng)期治療過程中普遍存在心理健康問題,易產(chǎn)生焦慮或抑郁情緒,需要作為慢病治療管理的一部分加以控制。藥師可以通過不同的平臺(tái)為慢病患者提供專業(yè)信息和健康教育,在改善心理健康狀況不佳的慢病患者治療效果以及去除與心理疾病污名等方面發(fā)揮重要作用。具體包括心理健康教育、預(yù)防精神藥品錯(cuò)誤使用及成癮、早期發(fā)現(xiàn)潛在的精神疾病患者、適當(dāng)轉(zhuǎn)診、優(yōu)化藥物治療方案等[41]。英國(guó)某連鎖藥店的社區(qū)藥師在一項(xiàng)試點(diǎn)服務(wù)中為新出現(xiàn)或病情發(fā)生變化的焦慮或抑郁患者提供個(gè)性化服務(wù)。社區(qū)藥師在3個(gè)月時(shí)間內(nèi)通過面對(duì)面或電話咨詢服務(wù),幫助患者調(diào)整在開始服用新處方或改變藥物、劑量或數(shù)量的抗抑郁藥時(shí)的心理健康狀態(tài)。藥師表示有動(dòng)力提供這項(xiàng)新服務(wù),患者表示愿意加入這項(xiàng)服務(wù)[42]。

我國(guó)一項(xiàng)調(diào)查研究顯示,糖尿病患者中合并抑郁者占73.7%,合并焦慮者占38.2%,血糖控制情況與抑郁發(fā)生互為因果,開展積極有效的心理護(hù)理可以幫助患者控制及減輕疾病進(jìn)展[43]。事實(shí)上,糖尿病以外的其他慢病患者也常伴有焦慮抑郁情緒,心理健康帶來的危害不容忽視,但我國(guó)尚無藥師單獨(dú)提供心理健康支持的文獻(xiàn)報(bào)道。鑒于國(guó)外藥師心理干預(yù)的成功經(jīng)驗(yàn),建議我國(guó)藥師學(xué)習(xí)心理健康基礎(chǔ)知識(shí),培養(yǎng)心理健康支持的能力,在為慢病患者提供藥學(xué)服務(wù)的同時(shí)增加心理健康干預(yù),幫助其緩解焦慮、抑郁情緒。同時(shí)加強(qiáng)精神及心理疾病的知識(shí)普及工作,幫助去除心理疾病污名、減少精神疾病患者的病恥感。

3 國(guó)內(nèi)外藥師在慢病患者自我監(jiān)護(hù)工作中的異同與思考

與英、美等國(guó)類似,我國(guó)主要城市三甲醫(yī)院的臨床藥師已對(duì)院內(nèi)就診的慢病患者,尤其是糖尿病、心血管疾病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者開展了多項(xiàng)藥學(xué)服務(wù),包括疾病基本知識(shí)教育、健康教育、飲食及運(yùn)動(dòng)教育、戒煙教育、入院藥學(xué)評(píng)估、用藥方案制定、處方審查、用藥指導(dǎo)、出院宣教、出院后隨訪等。這些干預(yù)措施不僅有助于提高患者用藥依從性,降低疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)因素,還能提高患者自我管理水平,促進(jìn)合理用藥[44-48],值得進(jìn)一步推廣和應(yīng)用。

慢病患者有效地自我監(jiān)護(hù)需要頻繁與藥師接觸并進(jìn)行健康指標(biāo)監(jiān)測(cè),但我國(guó)三甲醫(yī)院臨床藥師還需承擔(dān)醫(yī)囑審核、藥學(xué)查房、參與會(huì)診等工作,無法將工作精力全部用在藥教育等藥學(xué)服務(wù)上。相較于英、美、澳大利亞等國(guó)的全職社區(qū)藥師在優(yōu)化慢病患者自我監(jiān)護(hù)能力上取得顯著成果,我國(guó)慢病患者能在社區(qū)獲得的醫(yī)療資源十分有限,對(duì)社區(qū)藥師的認(rèn)識(shí)較模糊。我國(guó)社區(qū)藥師的發(fā)展較為滯后,他們大多長(zhǎng)期從事調(diào)劑工作,專業(yè)知識(shí)較為匱乏,缺少藥學(xué)服務(wù)的能力和態(tài)度,職業(yè)滿足感較低。此外,相較于國(guó)外藥師,我國(guó)藥師提供的藥學(xué)服務(wù)無法獲得酬勞,藥師積極性不高。

國(guó)務(wù)院辦公廳出臺(tái)的《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》明確要求構(gòu)建上下貫通的藥學(xué)服務(wù)體系,促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)向基層下沉[49]。但我國(guó)三甲醫(yī)院與社區(qū)服務(wù)中心藥師的職責(zé)分工尚不明確,還需進(jìn)一步完善轉(zhuǎn)診制度。在分級(jí)診療制度下,不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥師在慢病患者自我監(jiān)護(hù)中可扮演不同角色。例如,社會(huì)藥店的藥師除了向患者提供藥品、介紹用法用量外,還可以幫助慢病患者測(cè)量血壓、血糖,建立個(gè)人健康檔案,分發(fā)疾病教育手冊(cè)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的藥師可以提供更全面的藥學(xué)服務(wù),包括制定戒煙、戒酒計(jì)劃,監(jiān)護(hù)與預(yù)防不良反應(yīng),監(jiān)測(cè)心電圖、血脂等健康指標(biāo)以及定期隨訪。有條件的地區(qū)藥師可探索為行動(dòng)不便的老年人、孕產(chǎn)婦、兒童等重點(diǎn)人群提供上門居家藥學(xué)服務(wù)。三甲醫(yī)院藥師能夠參與到慢病患者治療方案制定和處方審核中,全面監(jiān)護(hù)慢病患者身體健康。

近年來,我國(guó)出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)門診服務(wù)規(guī)范等五項(xiàng)規(guī)范》等多部文件[50],對(duì)藥師工作規(guī)范和工作內(nèi)容及藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量做出了詳細(xì)要求。我國(guó)三甲醫(yī)院藥師有較為豐富的臨床藥學(xué)工作經(jīng)驗(yàn),可通過組織系統(tǒng)性培訓(xùn),全面提升基層醫(yī)院和社會(huì)藥房藥師的專業(yè)技能和服務(wù)意識(shí),優(yōu)化其藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量。此外,未來我國(guó)應(yīng)進(jìn)一步完善相關(guān)法律法規(guī),以保障藥師藥學(xué)服務(wù)的權(quán)益,強(qiáng)化藥師藥學(xué)服務(wù)動(dòng)力。

綜上所述,藥師參與慢病患者自我監(jiān)護(hù)的具體措施包括:①疾病及藥物治療相關(guān)知識(shí)教育;②指導(dǎo)合理使用藥物;③健康生活方式教育;④指導(dǎo)患者自我監(jiān)測(cè)(血糖、血壓);⑤心理健康教育;⑥定期隨訪;⑦向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診。

藥師提供的以患者為中心的自我監(jiān)護(hù)服務(wù),不僅能提高慢病患者用藥依從性,改善治療結(jié)局,還可減少醫(yī)療支出,使全球醫(yī)療保健系統(tǒng)保持可持續(xù)發(fā)展。考慮到全球慢病的普遍性和潛在的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),持續(xù)優(yōu)化現(xiàn)有的藥師團(tuán)隊(duì)并加強(qiáng)他們與其他醫(yī)療人員間的合作,是有效預(yù)防和控制慢病進(jìn)展的重要舉措。盡管歐洲、美國(guó)、澳大利亞等國(guó)家的部分藥師已經(jīng)在社區(qū)藥房開展了相關(guān)工作并得到醫(yī)生與患者的認(rèn)可,但尚有更多地區(qū)的藥師仍處于工作探索階段?；鶎俞t(yī)院和社會(huì)藥房藥師作為患者最易接觸到的醫(yī)務(wù)人員,未來可以在強(qiáng)化藥品合理使用、拓展藥學(xué)服務(wù)范圍、開展居家藥學(xué)服務(wù)等方面發(fā)揮積極作用,充分發(fā)揮藥師在慢病患者自我監(jiān)護(hù)中的高質(zhì)量作用,為慢病管理做出貢獻(xiàn)。