枉前,詹世鵬,夏培元,王卓,高申,徐彥貴,陸進(jìn),甄健存

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,重慶 400038;2.海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部,上海 200433;3.天津市第一中心醫(yī)院藥學(xué)部,天津 300192;4.中日友好醫(yī)院藥學(xué)部,北京 100029;5.北京積水潭醫(yī)院藥學(xué)部,北京 100035;6.中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會,北京 100035)

藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療活動的重要內(nèi)容之一,對促進(jìn)合理用藥,提高醫(yī)療質(zhì)量,以及保障患者用藥安全具有重要作用。近年來,國家衛(wèi)生健康委先后發(fā)布了多項文件,包括《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕45號)《關(guān)于印發(fā)加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理促進(jìn)合理用藥的意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕2號)等,均要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)臨床藥師隊伍建設(shè),充分發(fā)揮臨床藥物治療中臨床藥師的作用,讓臨床藥師積極參與治療方案制訂、用藥監(jiān)測與評估,參與疑難復(fù)雜疾病多學(xué)科診療,指導(dǎo)精準(zhǔn)用藥,并探索實行臨床藥師院際會診制度[1-2]。隨著臨床藥學(xué)服務(wù)工作的推進(jìn),目前國內(nèi)很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展了藥學(xué)會診服務(wù)[3-4],但各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥學(xué)會診缺乏統(tǒng)一的服務(wù)規(guī)范。因此,藥學(xué)會診標(biāo)準(zhǔn)的建立,有助于規(guī)范藥學(xué)服務(wù)內(nèi)容,更好發(fā)揮藥師參與臨床藥物治療的作用。2022年11月,中國醫(yī)院協(xié)會發(fā)布了由該協(xié)會藥事專業(yè)委員會組織編制的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》第二批9項團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范[5],其中一項《第 2-9 部分:臨床藥學(xué)服務(wù) 藥學(xué)會診標(biāo)準(zhǔn)》(簡稱標(biāo)準(zhǔn)),對藥學(xué)會診工作中的要素進(jìn)行了規(guī)范。筆者在本文對其制定過程進(jìn)行介紹,并解析標(biāo)準(zhǔn)中的重點內(nèi)容,以期為執(zhí)行該標(biāo)準(zhǔn)的實踐提供參考。

1 標(biāo)準(zhǔn)制訂過程

1.1編制概要

1.1.1編制團(tuán)隊 由中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會組織,陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院牽頭,成員單位包括海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院、中日友好醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院、中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會等。

1.1.2編制原則 本標(biāo)準(zhǔn)遵循《中華人民共和國標(biāo)準(zhǔn)化法》(2017年修訂版)[6]、《團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)化 第1部分:良好行為指南》(GB/T 20004.1-2016),以及《標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第1部分:標(biāo)準(zhǔn)化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》(GB/T 1.1-2020)等法規(guī)標(biāo)準(zhǔn),遵循協(xié)調(diào)性、普適性、適用性等原則進(jìn)行編寫,以促進(jìn)藥學(xué)會診工作的標(biāo)準(zhǔn)化。

1.1.3編制方法 標(biāo)準(zhǔn)編制過程中,首先參考國內(nèi)外藥學(xué)會診相關(guān)政策法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、指南共識等文獻(xiàn),梳理總結(jié)出藥學(xué)會診中的重點關(guān)鍵問題,初步擬定標(biāo)準(zhǔn)框架,并結(jié)合國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)會診實際撰寫初稿。繼而將撰寫的初稿面向行業(yè)專家開展多輪意見征集,逐類逐一對反饋意見進(jìn)行商討審議,協(xié)商一致后達(dá)成共識,主要由牽頭單位修訂完成終稿。標(biāo)準(zhǔn)終稿報中國醫(yī)院協(xié)會團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)委員會審批后,會同本批次其他標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一發(fā)布。

1.2問題梳理 編制過程中,對藥學(xué)會診相關(guān)問題進(jìn)行梳理的方法包括:①通過中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed、Embase等數(shù)據(jù)庫檢索國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn),中文以“會診”“藥學(xué)會診”“藥師會診”“規(guī)范”“指導(dǎo)原則”“標(biāo)準(zhǔn)”等為主題詞進(jìn)行組合檢索,英文以“pharmaceutical consults”“consultation”“pharmacist”“guideline”“standard”“principle”等為關(guān)鍵詞,檢索時間為建庫至 2022年1月,從文獻(xiàn)中梳理藥學(xué)會診工作的關(guān)鍵問題和管理要點。②檢索國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范,梳理國內(nèi)外已發(fā)布的藥學(xué)會診相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。以“會診”或“consultation”等為關(guān)鍵詞,檢索全國標(biāo)準(zhǔn)信息公共服務(wù)平臺、衛(wèi)生行政部門、藥師學(xué)會/協(xié)會、標(biāo)準(zhǔn)協(xié)會、評審機(jī)構(gòu)網(wǎng)站,查找國內(nèi)外標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、國內(nèi)規(guī)章制度。結(jié)果目前尚缺乏藥學(xué)會診相關(guān)規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn),僅有美國臨床藥學(xué)學(xué)會相關(guān)指南[7-8]可供參考。③檢索國內(nèi)規(guī)章制度:梳理藥學(xué)會診相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)章制度。國家相關(guān)法規(guī)、規(guī)范性文件,包括《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕8號)[9]、《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)[10]、《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃(2018—2020年)的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2017〕73號)[11]、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》[12]等文件。

1.3撰寫方法 該標(biāo)準(zhǔn)以問題梳理結(jié)果為基礎(chǔ),以藥學(xué)會診開展的全過程為主線,以質(zhì)量管理為基本要求的思路,圍繞保障藥學(xué)會診服務(wù)質(zhì)量為核心,遵循國家法律法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)與技術(shù)規(guī)范等相關(guān)要求,結(jié)合目前藥學(xué)會診管理現(xiàn)狀和參考業(yè)內(nèi)專家意見,建立基本框架,明確藥學(xué)會診管理中基本要求、會診過程、質(zhì)量管理與評價改進(jìn)全過程的管理規(guī)范,整合關(guān)鍵要素,確定各項內(nèi)容。

1.4意見征集 編制組撰寫完成初稿后,先后多輪征集國內(nèi)醫(yī)藥學(xué)專家的意見對稿件進(jìn)行修訂。第一輪共征集15家醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見,反饋意見46條,其中采納44條,不采納2條,待商議0條,征求意見的采納率為95.65%。第二輪共征集22家醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家意見,反饋82條,采納或部分采納49條,未采納22條,待商議11條。第三輪共征集28家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(三級醫(yī)院22家,二級醫(yī)院 6家)意見,反饋意見84條,其中采納52條(含部分采納),不采納32條,征求意見采納率61.90%。后經(jīng)多輪藥學(xué)專家論證統(tǒng)一意見形成終稿,使標(biāo)準(zhǔn)具有通用性、科學(xué)性、指導(dǎo)性和可操作性,最終經(jīng)中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化專業(yè)委員會組織的專家審議論證通過后發(fā)布。

2 標(biāo)準(zhǔn)要點解析

藥學(xué)會診在國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的定義。本標(biāo)準(zhǔn)中的藥學(xué)會診定義為:醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師應(yīng)臨床科室或醫(yī)務(wù)部門的邀請,出于診療需要對患者的藥物治療方案進(jìn)行優(yōu)化和藥學(xué)監(jiān)護(hù)的藥學(xué)服務(wù)。由于會診對專業(yè)能力要求較高,為保證藥學(xué)會診的質(zhì)量,本標(biāo)準(zhǔn)在編制時結(jié)合藥師職稱、工作經(jīng)驗和醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際,對會診藥師資質(zhì)進(jìn)行了規(guī)范,并將標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍限定于臨床藥師隊伍相對充足的三級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。針對臨床藥師相對不足的二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu),可結(jié)合自身條件參照執(zhí)行或制定適合本醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行的規(guī)范。

藥學(xué)會診標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范了藥學(xué)會診的基本要求、服務(wù)過程和質(zhì)量管理與評價改進(jìn)3個關(guān)鍵環(huán)節(jié),共包含12項要素(圖1)。

2.1基本要求 藥學(xué)會診標(biāo)準(zhǔn)對組織管理、制度建設(shè)、人員要求、服務(wù)場所、設(shè)施設(shè)備5個方面提出了基本要求。

組織管理方面,標(biāo)準(zhǔn)明確藥學(xué)會診應(yīng)納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理部門的統(tǒng)一管理,具體由藥學(xué)部門負(fù)責(zé)實施。

制度建設(shè)方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)部門應(yīng)在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門指導(dǎo)下,建立本機(jī)構(gòu)藥學(xué)會診制度,規(guī)范藥學(xué)會診工作。藥學(xué)會診制度原則上應(yīng)與本機(jī)構(gòu)臨床會診制度保持一致,明確會診人員要求、會診流程、會診質(zhì)量控制、評價改進(jìn)等內(nèi)容,以保證其有效執(zhí)行。

人員要求方面,會診藥師專業(yè)水平是保證會診質(zhì)量的關(guān)鍵,醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)定會診藥師的準(zhǔn)入條件并對符合資質(zhì)的人員進(jìn)行備案。本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定參與藥學(xué)會診的藥師應(yīng)當(dāng)具備會診所需藥學(xué)專業(yè)知識,具備臨床藥學(xué)相關(guān)工作經(jīng)驗,原則上應(yīng)符合以下條件之一:①經(jīng)臨床藥師規(guī)范化培訓(xùn)合格、具有中級及以上藥學(xué)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格且專職從事臨床藥學(xué)工作≥3年;②具有藥學(xué)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)任職資格、連續(xù)從事臨床藥學(xué)工作≥2年。本標(biāo)準(zhǔn)限定適用于三級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu),二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)具體情況適當(dāng)調(diào)整人員條件,利于工作開展。實際工作中,藥師會診的形式主要包括:普通會診、急會診、全院多學(xué)科會診、審批會診(抗菌藥物、抗腫瘤藥物等)等,建議參考醫(yī)師會診管理要求,根據(jù)會診類型,細(xì)化會診藥師資質(zhì)。臨床實踐中,普通會診對會診人員職稱一般要求中級技術(shù)職稱并具有一定相關(guān)臨床經(jīng)驗即可,而全院多學(xué)科會診對會診人員職稱一般要求為高級技術(shù)職稱?？紤]到目前國內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師人數(shù)缺口仍很大,臨床藥師專業(yè)方向和能力可能也有所不同,取得高級職稱的臨床藥師人數(shù)更是不足,為利于工作開展,本標(biāo)準(zhǔn)沒有對普通會診和全院疑難會診的人員職稱和年資進(jìn)一步區(qū)分要求,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)本機(jī)構(gòu)相關(guān)要求和實際人員情況設(shè)定資質(zhì)條件。

服務(wù)場所方面,標(biāo)準(zhǔn)要求會診地點宜便于會診藥師獲取患者醫(yī)囑、病歷、檢驗檢查等相關(guān)資料,便于會診藥師與醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬溝通。

設(shè)施設(shè)備方面,標(biāo)準(zhǔn)要求會診場所應(yīng)配置信息化工作站、影像學(xué)讀片設(shè)備,方便會診藥師查閱病歷資料。全院多學(xué)科會診時,必要時配置投影儀,方便主管醫(yī)師詳細(xì)匯報病例情況。遠(yuǎn)程會診時醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)配置遠(yuǎn)程視頻設(shè)備與互通信息系統(tǒng)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在醫(yī)院信息系統(tǒng)和電子病歷系統(tǒng)中為藥師提供用于會診的相應(yīng)權(quán)限、電子簽名留檔等。

2.2服務(wù)過程 會診過程是藥學(xué)會診工作的核心內(nèi)容,標(biāo)準(zhǔn)對藥學(xué)會診的對象、流程、時限、溝通技巧和文書管理5個方面進(jìn)行了規(guī)范。

藥學(xué)會診的對象為經(jīng)臨床科室評估需藥師會診的,或需要院內(nèi)多學(xué)科會診并提交會診申請的患者。標(biāo)準(zhǔn)共列出8類需要藥師參與會診服務(wù)的對象,而對服務(wù)對象的分類有助于進(jìn)一步對藥學(xué)會診的類型進(jìn)行分類。

會診流程方面,本標(biāo)準(zhǔn)重點列出了藥師會診的關(guān)鍵流程。會診藥師收到會診申請后,首先通過會診申請明確會診目的,必要時可與主管醫(yī)師溝通。隨后會診藥師通過查閱病歷資料了解患者病情,著重了解與藥物治療相關(guān)疾病和治療信息。然后,會診藥師應(yīng)對患者/家屬進(jìn)行問診,以直接獲取與會診相關(guān)的信息。問診應(yīng)圍繞會診目的進(jìn)行,包括患者病情進(jìn)展、藥物治療情況、藥物治療反應(yīng)及用藥依從性等。問診結(jié)束后,會診藥師再與主管醫(yī)師和護(hù)士溝通,重點圍繞患者藥物治療方案、執(zhí)行情況等相關(guān)問題,進(jìn)一步評估病情和藥物治療情況。最后,藥師根據(jù)本次會診目的并結(jié)合患者信息,從藥物治療安全、有效和經(jīng)濟(jì)性等方面進(jìn)行評估,基于患者具體情況和循證證據(jù)進(jìn)行綜合分析,最終給出會診意見。在實際工作中,不同形式的會診在部分流程上有所差異,如遠(yuǎn)程會診可能不會涉及問診患者及家屬,而主要是聽取主管醫(yī)師對患者的病情介紹。藥師的會診建議作為臨床用藥參考,而最終的用藥方案由臨床醫(yī)師綜合評估后確定。標(biāo)準(zhǔn)中列舉了兩條最常見的會診意見情形,如提供適合患者個體化用藥需求的用藥方案建議和制定藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃。在會診實踐過程中藥師會診意見可能還涉及病情分析、藥物治療評估結(jié)果、藥源性不良反應(yīng)判斷、治療藥物監(jiān)測結(jié)果解讀、診查建議等。

會診時限方面,本標(biāo)準(zhǔn)主要參照國家衛(wèi)生健康委2018年制定的《醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度要點》相關(guān)要求設(shè)置。該制度中指出機(jī)構(gòu)內(nèi)急會診應(yīng)當(dāng)在會診請求發(fā)出后10 min內(nèi)到位,普通會診應(yīng)當(dāng)在會診發(fā)出后24 h內(nèi)完成[9]。因此,藥學(xué)會診原則上參照執(zhí)行,但對于急會診時限,因考慮到多數(shù)醫(yī)院無會診藥師24 h值班制度且藥學(xué)會診不涉及床旁操作,故將核心制度中針對急會診的時限要求修改為在收到申請后立即響應(yīng),普通會診在會診發(fā)出后24 h內(nèi)完成或在約定的時間內(nèi)完成。

溝通技巧在藥學(xué)會診過程中也非常重要。為了較好地完成會診,藥師必要時需要與醫(yī)師溝通了解會診目的,交流患者病情,與護(hù)士溝通了解藥物治療執(zhí)行情況,對患者進(jìn)行必要的問診,這一過程,需要藥師具備基本的溝通技巧。與患方溝通時,會診藥師應(yīng)選擇合適的溝通策略,基于患者的文化程度、精神狀態(tài)及疾病等實際情況開展。與患者交流時,語言表達(dá)應(yīng)清楚、準(zhǔn)確、簡明,同時充分考慮患者的理解能力,用語應(yīng)通俗易懂,盡量避免使用專業(yè)術(shù)語。詢問問題要嚴(yán)謹(jǐn)、細(xì)致,不能語義不明,避免患者理解不清而造成不真實的回答。對未成年人或無自主行為能力的特殊患者要與其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通。與醫(yī)護(hù)人員溝通時,會診藥師在了解患者信息的基礎(chǔ)上,運(yùn)用相關(guān)專業(yè)知識和術(shù)語進(jìn)行溝通。

醫(yī)療文書管理方面,藥學(xué)會診應(yīng)有醫(yī)療文書記錄,并簽字確認(rèn),原則上與本機(jī)構(gòu)臨床會診記錄格式保持一致,該文書納入住院或門診病歷管理。會診記錄宜包括:對病史的簡述,重要的體格檢查信息和輔助檢查結(jié)果,對病情的分析,藥物治療的評估,應(yīng)進(jìn)一步完善的檢查、檢驗,具體的藥物治療建議,用藥指導(dǎo)和監(jiān)護(hù)要點等。會診意見應(yīng)避免機(jī)械化、形式化,應(yīng)內(nèi)容具體、清晰、細(xì)致,具有可執(zhí)行性。

2.3質(zhì)量管理與評價改進(jìn) 為持續(xù)提升藥學(xué)會診質(zhì)量,提升臨床和患者滿意度,應(yīng)對藥學(xué)會診中藥師的工作內(nèi)容開展適當(dāng)?shù)馁|(zhì)量控制和評價改進(jìn)。

質(zhì)量控制方面,醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理部門應(yīng)將藥學(xué)會診納入質(zhì)量管理與控制體系進(jìn)行規(guī)范管理,以保證醫(yī)療質(zhì)量和安全。標(biāo)準(zhǔn)建議醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)合實際制定藥學(xué)會診質(zhì)量控制指標(biāo),對會診的數(shù)量、質(zhì)量和效果進(jìn)行定期評價。藥學(xué)會診質(zhì)量控制指標(biāo)包括藥學(xué)會診數(shù)量、會診藥師資質(zhì)、會診及時率、會診采納率、會診差錯率、臨床和患者滿意度等。藥學(xué)部門可建立會診質(zhì)量考核體系,將會診質(zhì)量控制指標(biāo)納入會診藥師績效考核,激勵高質(zhì)高效完成會診。

評價改進(jìn)方面,首先,醫(yī)療機(jī)構(gòu)需加強(qiáng)臨床藥師配備培養(yǎng),提升藥師專業(yè)素養(yǎng),以滿足臨床日益增長的藥學(xué)會診需求;其次,藥學(xué)部門應(yīng)定期對藥學(xué)會診病例進(jìn)行歸納總結(jié),重點收集危重、疑難和典型病例供藥師研討學(xué)習(xí),持續(xù)提升藥師會診能力;最后,藥學(xué)部門要按會診質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量考核,建立評價和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。

3 結(jié)論

中國醫(yī)院協(xié)會藥事專業(yè)委員會牽頭的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理與藥學(xué)服務(wù)》團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn)建設(shè),圍繞藥學(xué)“服務(wù)、保障、管理”等方面而展開,是在“健康中國2030”規(guī)劃下,“保障人民健康優(yōu)先”的二十大精神指引下,以患者為中心開展更優(yōu)質(zhì)量的藥物治療技術(shù)服務(wù)的良好實踐?！端帉W(xué)會診標(biāo)準(zhǔn)》明確了藥師在會診中的重要作用,規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供藥學(xué)會診的基本要求、服務(wù)過程、質(zhì)量管理與評價改進(jìn)各要素,并將其作為藥學(xué)服務(wù)的核心內(nèi)容之一。該標(biāo)準(zhǔn)的發(fā)布和實施,將對于提高藥學(xué)服務(wù)水平,促進(jìn)藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展,特別是對于提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量、提升疑難復(fù)雜患者藥物治療水平、保證患者用藥安全具有重要意義。

該標(biāo)準(zhǔn)系團(tuán)體標(biāo)準(zhǔn),意見征集范圍也相對局限。因此,各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床藥師在開展藥學(xué)會診時可根據(jù)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際情況參照應(yīng)用。該標(biāo)準(zhǔn)在后續(xù)的推廣應(yīng)用過程中,還需根據(jù)具體實踐情況持續(xù)完善和更新。