伍素丹 燕敬旺 隋淑梅

急性腎小球腎炎(Acute glomerulonephritis,AGN)是急性感染后誘發(fā)機(jī)體免疫功能失常及炎癥反應(yīng)引起的腎小球疾病,兒童較成人更容易發(fā)病,主要以水腫、血尿、蛋白尿及高血壓病為臨床表現(xiàn),若治療不當(dāng),患者可出現(xiàn)較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,如急性心力衰竭、急性腎炎等[1]。目前,西醫(yī)在AGN治療過(guò)程中尚停留在對(duì)癥治療階段,抗感染、利尿、降壓、血液透析等常用措施,但療效還需進(jìn)一步提高[2]。近年來(lái),中醫(yī)藥在治療AGN中不斷探索實(shí)踐,根據(jù)該病的病因病機(jī)、疾病分期等辨證論治,積累較為豐富的經(jīng)驗(yàn),在治療中取得較好的療效,逐漸受到臨床的重視。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)根據(jù)患者的主要臨床表現(xiàn),若以血尿明顯者,稱為“尿血”;若以浮腫為主要癥狀者,稱為“水腫”。病因多為風(fēng)邪、水濕、疫毒等,病位在肺、脾、腎。外邪多先侵犯肺部,肺失宣降,水濕困脾,脾失健運(yùn),久病及腎,腎氣受損,水液泛濫,發(fā)為此病[3]。血尿是AGN患者的常見癥狀,多種原因可導(dǎo)致血尿的出現(xiàn)。熱邪侵?jǐn)_,熱甚則血有余而妄行。《金匱要略》云:“熱在下焦,則尿血”。熱又分實(shí)熱與虛熱,實(shí)熱多由外感、內(nèi)生之濕邪日久化熱,濕熱下移;或熱毒侵襲人體,循經(jīng)下犯于腎,熱灼血脈,腎絡(luò)受損,血溢脈外而成血尿[1]。虛熱由腎陰不足,虛火旺盛,損傷脈絡(luò),從而形成血尿。風(fēng)邪亦可導(dǎo)致血尿的產(chǎn)生?！吨T病源候論》云:“風(fēng)邪入于少陰則尿血”。風(fēng)邪具有輕揚(yáng)開泄的特性,風(fēng)邪侵襲肌表易使腠理開泄而汗出,進(jìn)一步入內(nèi)影響機(jī)體腎膜、血絡(luò)的功能,造成脈絡(luò)損傷,血液溢于脈外形成尿血。在AGN患者中,蛋白尿也是常見的臨床表現(xiàn)。諸多因素誘發(fā)蛋白尿的產(chǎn)生,主要原因則是脾腎功能的失調(diào),脾臟失于統(tǒng)攝,腎藏精功能失調(diào),精氣不能固攝則下泄,繼而引起蛋白尿。風(fēng)邪具有游移不定、善動(dòng)不居的特性,不僅可以促使血尿的產(chǎn)生,還可引起蛋白尿的形成;風(fēng)邪侵襲機(jī)體,入里傳變至腎臟,影響腎封藏的功能,不能固攝精微,亦可導(dǎo)致蛋白尿的出現(xiàn)[4]。

2 方藥解析

麻黃連翹赤小豆湯由漢代張仲景治療陽(yáng)黃所創(chuàng),是《傷寒雜病論》中的經(jīng)典名方。原方使用連軺,即為連翹根,現(xiàn)用連翹代替;生梓白皮具有催吐的作用,且采集難度較大,現(xiàn)多使用桑白皮。方中麻黃、杏仁、生姜發(fā)散表邪,可宣肺利水、降利肺氣;連翹、桑白皮、赤小豆三藥合用,具有清泄肺熱、利水消腫之功;大棗和中;甘草調(diào)和諸藥,全方共奏利水消腫、清熱利濕、疏風(fēng)解表之功[5]。方中麻黃、杏仁相配,助肺宣降以復(fù)其通調(diào)水道之功;麻黃與赤小豆配伍可上宣肺氣,下利小便,兩藥合用發(fā)揮提壺揭蓋、上下分消的作用[6];生姜助麻黃開泄腠理、宣散水氣的同時(shí),還能輔助杏仁降肺氣。麻黃連翹赤小豆湯外可發(fā)散解表,內(nèi)可清熱利水,內(nèi)外同治,表里雙解。本方應(yīng)用宣、清、利等治法,寒溫并施、苦辛并用,意在上開鬼門以發(fā)汗,下潔凈府以利小便,既使?jié)駸嶂吧舷路窒?又使風(fēng)邪從表而解。本方的傳統(tǒng)病機(jī)是陽(yáng)黃兼表證,現(xiàn)代醫(yī)家靈活使用于多種以濕熱內(nèi)郁為主要病機(jī)的疾病治療中,如腎臟疾病、肝膽疾病及變態(tài)反應(yīng)性疾病等,其表里雙解、上下分消之意為治療AGN提供了有效的臨床思路。

3 臨床運(yùn)用

吳勝[7]將58例患兒隨機(jī)分為29例西藥治療組,29例西藥聯(lián)合麻黃連翹赤小豆湯治療,以1周為1個(gè)療程,結(jié)果顯示:聯(lián)合組總有效率(93.1%)顯著高于西藥治療組(72.4%);聯(lián)合組血清炎性物質(zhì)(IGF-Ⅱ、TNF-α、VEGF、 GM-CSF)含量、腎功能指標(biāo)(Scr、BUN、24 h尿蛋白定量)及1 h尿紅細(xì)胞排泄率的含量均顯著低于西藥治療組;聯(lián)合組補(bǔ)體、血壓、血沉、尿常規(guī)恢復(fù)時(shí)間及水腫消退時(shí)間均顯著低于西藥治療組。有研究同樣表明,在常規(guī)西醫(yī)治療的同時(shí),應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯加減治療AGN可有效改善患兒腎功能,減輕炎性反應(yīng),改善局部病理生理狀態(tài),治療效果顯著[2,8]。于文晴[9]應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯加減聯(lián)合常規(guī)西藥治療AGN,療程為1周,結(jié)果顯示:麻黃連翹赤小豆湯加減組血壓、血沉、水腫、尿血、腎功能指標(biāo)(24 h Upro、Scr、BUN)及不良反應(yīng)(毒性反應(yīng)、高血糖癥、發(fā)熱、頭暈等)率均低于常規(guī)西藥組。試驗(yàn)表明,麻黃連翹赤小豆湯加減治療AGN可有效改善患者癥狀及腎功能,并減少不良反應(yīng)。

劉晶[10]在對(duì)癥和抗菌治療的基礎(chǔ)上予以麻黃連翹赤小豆湯加減(麻黃、杏仁、生姜、大棗各10 g,連翹、赤小豆、桑白皮、茯苓、白茅根、防己、麩炒白術(shù)各20 g。針對(duì)浮腫者,適當(dāng)增加麻黃劑量,最高至20 g;針對(duì)嘔吐者,增加半夏9 g,紫蘇葉12 g),治療AGN 35例,結(jié)果顯示麻黃連翹赤小豆湯加減組總有效率為97.14%,明顯高于西藥常規(guī)治療組(77.14%),麻黃連翹赤小豆湯加減組水腫、蛋白尿及血尿持續(xù)時(shí)間均明顯短于西藥常規(guī)治療組,表明AGN應(yīng)用麻黃連翹赤小豆湯加減治療不僅可提升治療效果,還可快速改善患者臨床癥狀。茹松甲[11]研究表明,AGN患者采用麻黃連翹赤小豆湯治療能明顯減少血壓恢復(fù)時(shí)間、血尿及水腫消退時(shí)間,療效顯著。有研究證實(shí),對(duì)AGN患者給予麻黃連翹赤小豆湯加減治療,具有治愈率高,臨床癥狀恢復(fù)速度快的優(yōu)點(diǎn)[12-14]。

林國(guó)彬等[15]在西藥對(duì)癥治療藥物減半的基礎(chǔ)上聯(lián)合王伯岳麻連湯加味習(xí)用方(炙麻黃6 g,連翹9 g,赤小豆9 g,知母6 g,苦杏仁9 g,甘草3 g,黃柏6 g,生石膏12 g,滑石粉9 g。濕熱內(nèi)浸證以此方治療,水凌心肺證加用大黃、葶藶子等;邪陷心肝證配合澤瀉、通草、柴胡等;風(fēng)水相搏證加用桂枝、生姜、豬苓、茯苓等)辨治AGN患兒30例,治療2周后顯示:聯(lián)合組治療有效率明顯高于西醫(yī)常規(guī)治療組,聯(lián)合組免疫功能指標(biāo)CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+比值及IL-6、紅細(xì)胞沉降率均高于西醫(yī)常規(guī)治療組,聯(lián)合組血清炎性指標(biāo)抗鏈球菌溶血素O、IL-10及腎功能指標(biāo)(Scr、BUN、24 h尿蛋白定量)均明顯低于西醫(yī)常規(guī)治療組。研究表明,王伯岳麻連湯加味習(xí)用方可增強(qiáng)患兒的抗菌能力,提高免疫功能,減輕患兒的炎癥反應(yīng),改善腎功能,且使用的抗菌藥物劑量更低,不良作用少,安全性更高。

4 現(xiàn)代藥理研究

麻黃主要的化學(xué)成分有生物堿、揮發(fā)油、多糖、黃酮等,具有免疫抑制、抗炎、解熱發(fā)汗、利尿、調(diào)節(jié)血壓、抗菌及抗病毒等作用[16]。腎小球損傷與免疫炎癥反應(yīng)密切相關(guān),麻黃多糖及揮發(fā)油具有顯著的免疫抑制作用,偽麻黃堿是麻黃中有效的抗炎成分。麻黃發(fā)汗使肺氣宣而通調(diào)水道,揮發(fā)油和麻黃堿是發(fā)汗的主要成分[17]。麻黃具有顯著且緩和持久的利尿功效,利尿的機(jī)制是麻黃具有擴(kuò)張腎血管的作用,使腎臟的血流量進(jìn)一步提升,從而增強(qiáng)腎小球的濾過(guò)功能;或者是麻黃作用于腎小管,減少其對(duì)鈉離子的重吸收[18]。麻黃對(duì)多種病原體都有抑制作用,其中生物堿和揮發(fā)油可抑制多種細(xì)菌的生長(zhǎng),具有顯著的抗菌活性,麻黃鞣酸中的兒茶素則抑制犬腎MDCK細(xì)胞中流感病毒的繁殖[18]。

連翹主要化學(xué)成分為苯乙醇苷類、木脂素類、萜類等,具有免疫調(diào)節(jié)、抗炎、抑菌、抗病毒、抗腫瘤、抗氧化等活性[19]。連翹對(duì)多種細(xì)菌都有較強(qiáng)的抑制作用,包括G+、G-及結(jié)核桿菌等,是廣譜的抗菌中藥。研究表明,連翹通過(guò)降低金黃色葡萄球菌關(guān)鍵代謝酶的活性及提高菌體細(xì)胞膜的通透性引起DNA、RNA的外滲,從而達(dá)到抗菌的目的[20]。連翹中牛蒡子苷及其苷元、連翹酯素、連翹酯苷A是抗炎的主要成分,研究發(fā)現(xiàn)連翹水提物通過(guò)降低角叉菜膠誘導(dǎo)的炎癥小鼠血清中TNF-α和IL-6的含量,從而發(fā)揮抗炎的作用[21]。連翹中發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用的主要成分是連翹酯苷A,其機(jī)制可能是連翹酯苷A降低Foxp3基因表達(dá)及減少TNF-α、IL-10的分泌[22]。

桑白皮的主要化學(xué)成分為黃酮、茋、苷及其他類型化合物,具有鎮(zhèn)咳平喘、利尿、抗炎、降血糖、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、降壓、抗癌、抗過(guò)敏等多種藥理作用[23]。在利尿方面,桑白皮30%乙醇組分可降低抗利尿激素、水通道蛋白-2、抗利尿激素V2受體、尿蛋白的含量,具有顯著的利尿作用[24]。桑白皮中抗炎活性物質(zhì)主要包括桑白皮提取物、桑白皮多糖及桑根酮B、O和C,桑根酮O和桑根酮C可有效抑制促炎癥因子TNF-α、IL-1β、IL-6的合成[25]。桑白皮中桑酮H、桑酮G等具有顯著的降血壓作用。研究表明,桑白皮具有免疫調(diào)節(jié)作用,桑白皮30%乙醇組分可促進(jìn)細(xì)胞及體液免疫,而50%乙醇組分則抑制非特異性及細(xì)胞免疫[26]。

苦杏仁的化學(xué)成分及活性物質(zhì)豐富,主要含有氰類、脂肪類、揮發(fā)油類、蛋白質(zhì)類、糖類等。現(xiàn)代藥理研究表明,苦杏仁具有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、鎮(zhèn)咳平喘、抗氧化、抗腫瘤等作用[27]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn),苦杏仁苷能有效延緩腎間質(zhì)纖維化的過(guò)程杏仁苷能抑制炎癥因子IL-1β、IL-6和TNF-α的表達(dá),調(diào)控MAPK信號(hào)通路,從而發(fā)揮抗炎作用[28,29]?？嘈尤蕦?duì)機(jī)體的免疫調(diào)節(jié)有一定的促進(jìn)作用,可通過(guò)提高T細(xì)胞活性,促進(jìn)T細(xì)胞的增殖調(diào)節(jié)人體的免疫功能[30]。

赤小豆具有利尿、抗氧化、降血糖、保護(hù)腎臟、止癢等作用。赤小豆具有較好的利尿消腫之功,研究發(fā)現(xiàn)皂草甙是利尿的主要化學(xué)成分[5]。生姜中含有的姜酚等活性成分可調(diào)控機(jī)體的體液、細(xì)胞免疫及腸道免疫等,可有效預(yù)防和治療免疫紊亂疾病。生姜中揮發(fā)油、姜辣素等成分可降低炎癥因子和致痛因子的表達(dá)及阻斷炎癥相關(guān)通路的激活,具有較好的抗炎鎮(zhèn)痛功效[31]。甘草具有顯著的抗炎作用,配伍后能有效增加方劑治療炎癥的功效。研究表明,甘草提取物可明顯改善腎小球腎炎、結(jié)腸炎的癥狀[32]。大棗多糖對(duì)促炎性細(xì)胞因子有顯著的抑制作用,且可通過(guò)提高補(bǔ)體活性,促進(jìn)淋巴細(xì)胞快速增殖,進(jìn)而有效提高機(jī)體免疫力[33]。

5 結(jié)語(yǔ)

麻黃連翹赤小豆湯加減可有效改善腎功能,減輕炎癥反應(yīng),緩解患者的臨床癥狀,且避免利尿劑、抗生素的高劑量使用,有效降低此類藥物的不良反應(yīng),充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì),值得臨床推廣運(yùn)用。但在研究中仍有不足之處:①麻黃連翹赤小豆湯的實(shí)驗(yàn)研究比較缺乏,該方用于治療AGN的作用機(jī)制尚未明確;②麻黃連翹赤小豆湯的藥理研究較少,尚未建立權(quán)威的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn),較難客觀地評(píng)價(jià)其臨床療效;③該方治療AGN的臨床研究所含樣本量較少,缺乏大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。在今后的研究過(guò)程中,應(yīng)積極運(yùn)用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科研方法,深入研究麻黃連翹赤小豆湯治療AGN的作用機(jī)制,深入挖掘中藥機(jī)制,使其更有效地應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。