吳 丹 常翠翠 葛召波 谷萬里

谷萬里,中醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,教授,碩士研究生導(dǎo)師,山東省名中醫(yī)藥專家,第四批全國中醫(yī)臨床優(yōu)秀人才,齊魯衛(wèi)生與健康領(lǐng)軍人才,成無己經(jīng)方流派傳承人。谷萬里教授謹(jǐn)承前賢,精研醫(yī)理,踐行臨床,擅長內(nèi)科疑難雜病的中醫(yī)治療,尤其在心腦疾病的診療方面立法嚴(yán)謹(jǐn)、經(jīng)驗頗豐、療效顯著。筆者有幸跟隨谷教授學(xué)習(xí),收獲頗多,現(xiàn)將其論治心腦病之經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 臨證思想

1.1 心腦病多有痰作祟 且常兼夾他證谷教授臨證發(fā)現(xiàn),心腦疾病多有痰作祟,認(rèn)為心腦病之痰多由素體氣虛或陽虛、飲食不節(jié)或七情所傷引起。素體氣虛或陽虛,氣化失常,失于推動溫煦,津液不布,聚而生痰;隨著生活水平的提高,現(xiàn)代人飲食不節(jié),嗜酒肥甘厚味,損傷脾胃,健運失司,以致水谷不化精微,聚濕生痰;或生活壓力大,長期精神緊張,缺乏運動,易肝氣不舒, 氣機失調(diào),以致水液代謝障礙,水津停滯而成痰。

《丹溪心法》云:“痰之為物,隨氣升降,無處不到”。痰一經(jīng)形成,則隨氣升降流行,內(nèi)而臟腑,外而筋骨皮肉,泛濫橫溢,無處不到,導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)而引起各種復(fù)雜的病理變化。痰濁中阻,清陽不升,濁陰不降,清竅失養(yǎng),引起眩暈、頭痛、癡呆等;痰濁痹阻心脈,不通則痛,或心失所養(yǎng),發(fā)為胸痹、心悸;痰易于蒙蔽神明,痰濁上擾,蒙蔽清竅,則會出現(xiàn)眩暈、中風(fēng)等;痰迷心竅,心神被蒙,則可導(dǎo)致心悸、失眠、神昏譫妄等疾病。痰易阻礙氣機,形成氣滯,氣滯痰阻,痹阻清竅,則出現(xiàn)眩暈、頭痛、中風(fēng)等;痹阻心脈,則發(fā)為胸痹、心悸;痰滯留體內(nèi)日久必致血行不暢,瘀血漸成,痰瘀互結(jié),蒙閉神竅,痹阻心脈,則致眩暈、頭痛、中風(fēng)、胸痹、心悸等心腦疾病;若痰濕中阻,郁久化火,形成痰火為患,痰火上擾,或痰火擾心,亦致心腦病的發(fā)生。故痰之為病,常兼挾氣虛、陽虛、氣滯、血瘀、化火等。

1.2 心腦息息相通 注重心腦同治心腦相通體現(xiàn)在以下2個方面:第一,心腦共主神明。李時珍在《本草綱目》提出“腦為元神之府”,心藏神、主神明,神出于心、腦。張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中指出心腦相通,認(rèn)為“人之神明,原在心與腦兩處。神明之功用,原心與腦相輔相成”“人之元神在腦,識神在心,心腦息息相通,其神明自湛然長醒”“神明之體藏于腦,神明之用發(fā)于心”,提出心腦相通共主神明。第二,心腦之間通過經(jīng)絡(luò)、血脈相通。督脈入絡(luò)腦,貫心,足太陽膀胱經(jīng)“屬腦、絡(luò)心”,心主血脈,上養(yǎng)于腦,血足則腦髓充足,心腦功能的正常發(fā)揮有賴于絡(luò)脈的通暢流利,后天氣血的充分濡養(yǎng),故心腦相通。

研究“絡(luò)病學(xué)說”的醫(yī)家認(rèn)為,心腦血管疾病與絡(luò)病學(xué)關(guān)系密切,其病機演變規(guī)律與脈絡(luò)病變病機演變規(guī)律相同,存在疾病發(fā)生發(fā)展共同的關(guān)鍵環(huán)節(jié),屬于“脈絡(luò)-血管系統(tǒng)病”,“腦心同治”的理論基礎(chǔ)基于絡(luò)病學(xué)說[1]。

現(xiàn)代研究證明,腦對氧和血的極大需求主要依賴心的供養(yǎng),并且心臟可通過調(diào)控心激素和心磁場影響腦的精神、意識、思維活動等,佐證了心腦共主神明理論[2,3]。心腦在生理上關(guān)系密切,可能通過神經(jīng)反射、體液、內(nèi)分泌及免疫調(diào)節(jié)等影響彼此的功能。心腦血管疾病異病同源,其致病因素、共患疾病相同,其共同的主要病理基礎(chǔ)是動脈粥樣硬化[4]。

心腦同治理論是在對心腦疾病病因病機和病理生理學(xué)的充分研究基礎(chǔ)上,結(jié)合臨床實踐而提出的[5]。心腦血管是同源的,心腦血管疾病是全身性的疾病,心腦同治理論的提出,有利于抓住病機,異病同治,提高臨床療效[6]。冼紹祥教授運用心腦同治理論診治心血管疾病,療效顯著[7]。韓秀秀等[8]認(rèn)為心源性腦梗死兼存心、腦血管病變,故將心腦同治理論納入心源性腦梗死的防治過程,根據(jù)發(fā)病的不同階段,辨證施治,取得良好效果。

谷教授總結(jié)前人經(jīng)驗且結(jié)合臨床實踐發(fā)現(xiàn),心腦疾病常相互伴發(fā)、互為因果,在病因及病機演變等方面具有高度一致性,故強調(diào)心腦疾病可同時治療和同法治療,即“心腦同治”,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)整體觀和異病同治的理念。

2 用藥經(jīng)驗

谷教授治療以痰濁為主要病機的心腦疾病,常用方劑有瓜蔞薤白半夏湯、苓桂術(shù)甘湯、澤瀉湯、半夏白術(shù)天麻湯、二陳湯、溫膽湯、滌痰湯等;常用藥對有石菖蒲、遠(yuǎn)志,清半夏、陳皮,茯苓、蒼術(shù)等。根據(jù)其兼證不同,隨證加減,如兼氣虛者,合六君子湯、四君子湯、補中益氣湯或加黃芪、人參、白術(shù)等;兼陽虛者,加四逆湯、金匱腎氣丸或附子、干姜、肉桂、桂枝等;兼氣滯者,加小柴胡湯、四逆散或柴胡、郁金、香附、枳殼、厚樸等;兼血瘀者,加丹參飲或赤芍、川芎等;兼化火者,加黃芩、黃連、夏枯草等。臨證時應(yīng)謹(jǐn)察虛實、分清主次、觀其標(biāo)本、隨證治之。

3 驗案舉隅

3.1 痰火上擾案肖某,女,38歲。2009年2月7日初診。患者頭暈半年余,以昏沉為主,生氣加重,頭頂頭皮痛,視物不清,雙肩沉重感,脘痞。舌尖嫩紅、舌苔黃膩、邊白涎,脈弦細(xì)。半年前于聊城市人民醫(yī)院行顱腦CT檢查未見異常。方藥:半夏白術(shù)天麻湯加減。清半夏10 g,天麻15 g,陳皮10 g,茯苓20 g,蒼術(shù)10 g,石菖蒲12 g,黃芩10 g,夏枯草12 g,藁本10 g,甘草6 g。4劑,水煎服,每日1劑。

2009年2月14日二診:頭暈止,頭頂不痛,服上方1劑后眼較前視清,雙肩沉重感減,脘痞大減,有時呃逆。舌尖嫩紅、苔根淡黃膩、無白涎,脈細(xì)弦澀。上方去藁本,加竹茹10 g。3劑,水煎服,每日1劑。

按語:本案患者頭暈以昏沉為主,舌苔膩邊有白涎,提示痰濕較盛,為痰濁上蒙清竅所致頭暈,雙肩沉重感、脘痞亦是濕邪阻滯經(jīng)絡(luò)、停滯脾胃之表現(xiàn);足厥陰肝經(jīng)“連接目系,向上經(jīng)前額到達巔頂”,肝開竅于目,故頭頂頭皮痛、視物不清為肝經(jīng)有火上炎所致,肝火旺,故頭暈頭痛每于生氣加重;舌苔黃、脈弦為濕郁化火、肝火上炎之表象。綜合脈證,本案頭暈辨證以痰濁為主兼有肝火上炎,故治療以燥濕化痰為主兼清肝火。

《丹溪心法·頭眩》云:“頭眩,痰,挾氣虛并火。治痰為主,挾補藥及降火藥。無痰則不作眩,痰因火動。又有濕痰者,有火痰者。濕痰者,多宜二陳湯。火者,加酒芩。挾氣虛者,相火也,治痰為先,挾氣藥降火,如東垣半夏白術(shù)天麻湯之類不可當(dāng)者,以大黃酒炒為末,茶湯調(diào)下,火動其痰,用二陳加黃芩、蒼術(shù)、羌活,散風(fēng)行濕”。本案為火痰,予半夏白術(shù)天麻湯燥濕化痰息風(fēng)。白術(shù)以益氣健脾為主,多用于脾虛濕困而偏于虛證者;蒼術(shù)以苦溫燥濕健脾為主,適用于濕濁內(nèi)阻而偏于實證者,且能明目,因本案以實證為主,無明顯虛證表現(xiàn),且伴有事物模糊,故以蒼術(shù)易原方中白術(shù)。加石菖蒲醒脾化濕開竅;黃芩燥濕兼清肝瀉火;夏枯草清肝瀉火明目;藁本為引經(jīng)藥,善達頭之巔頂,且能祛風(fēng)除濕止痛;甘草調(diào)和諸藥。

服上藥4劑即頭暈頭痛止,余癥大減,二診訴有時呃逆,結(jié)合舌苔淡黃膩,考慮為胃中濕熱阻滯氣機、胃氣上逆,故加竹茹入胃經(jīng)清熱化濕;頭痛止,去藁本。

3.2 痰瘀互結(jié)兼氣虛氣滯案丁某,女,54歲。2008年5月20日初診。心悸偶作數(shù)天,翻身快或快速坐起時心前跳動感,胸悶痛,右脅痛。舌淡暗、苔淡黃膩,脈細(xì)弦寸偏弱。方藥:瓜蔞薤白半夏湯合小柴胡湯加減。瓜蔞15 g,薤白10 g,清半夏10 g,柴胡10 g,黃芩10 g,黨參15 g,黃芪15 g,當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,川芎10 g,枳殼10 g,桔梗10 g,石菖蒲15 g,遠(yuǎn)志10 g,龍骨15 g,牡蠣15 g。5劑,水煎服,每日1劑。

2008年5月25日二診:心悸已止,左側(cè)頭痛,右膝痛,舌同前,脈細(xì)沉取無力,尺弱,寸較前已起。上方加熟地黃20 g,去遠(yuǎn)志。7劑,水煎服,每日1劑。

5月31日三診:頭痛減,心悸不明顯。改中成藥益氣復(fù)脈膠囊 2粒,每日3次,口服。

按語:本案患者心悸,胸痛以悶為主,結(jié)合舌苔淡黃膩,提示痰濁痹阻;翻身快或快速坐起時心前跳動感,為氣虛所致;右脅痛、舌淡暗、脈細(xì)弦為肝氣郁滯、血瘀之表現(xiàn)。綜合脈證,該患者為痰濁、瘀血、氣虛、氣滯共同作用導(dǎo)致心悸、胸痹,故治以化痰、活血、益氣、行氣。

瓜蔞薤白半夏湯出自《金匱要略》,“胸痹不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之”?！督饏T要略心典》載:“胸痹不得臥,是肺氣上而不下也;心痛徹背,是心氣塞而不和也,其痹為尤甚矣。所以然者,有痰飲以為之援也。故于胸痹藥中加半夏以逐痰飲”。原文用治胸痹,谷萬里教授臨床應(yīng)用此方凡心悸、胸痹、喘證等辨證屬痰濁痹阻胸陽者皆可應(yīng)用。本案用瓜蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)、祛痰寬胸,加桔梗以增祛痰功效;合小柴胡湯中的半夏、柴胡、黃芩、黨參以疏肝解郁行氣,加當(dāng)歸、赤芍、川芎、枳殼行氣活血化瘀;再以石菖蒲、遠(yuǎn)志合用安神定志、除痰開竅;生龍骨、生牡礪重鎮(zhèn)安神定悸。

二診心悸即止,故去遠(yuǎn)志;但左側(cè)頭痛右膝痛,脈細(xì)沉取無力,尺弱提示腎虛,加熟地黃以滋腎陰。三診諸癥已消失,給予中成藥益氣復(fù)脈膠囊(紅參、麥冬、五味子)益氣養(yǎng)陰以鞏固療效。

3.3 痰瘀互阻兼氣滯案肖某,女,60歲。2007年9月16日初診。陣發(fā)性心悸、頭昏沉1個月,面浮腫,胸悶,乏力、下肢尤甚,納可,二便調(diào)。舌淡紅、苔薄白,脈沉弦。血壓:150/80 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。心電圖未見異常。既往高血壓病病史7年,甲狀腺功能亢進病史20年。方藥:瓜蔞薤白半夏湯合四君子湯加減。瓜蔞15 g,薤白10 g,清半夏10 g,黨參10 g,白術(shù)10 g,茯苓20 g,黃芪12 g,丹參15 g,知母10 g,石菖蒲15 g,遠(yuǎn)志10 g,甘草6 g。3劑,水煎服,每日1劑。

2007年9月18日二診:藥后上癥減,但右上腹脹滿,食后明顯。上方加厚樸10 g,柴胡10 g。4劑,水煎服,每日1劑。

9月23日三診:心悸減,頭昏沉減,右上腹脹減,二便調(diào)。舌苔薄白,脈沉弦。上方5劑繼服。半年后隨診,諸癥除,未再反復(fù)。

按語:本案患者頭昏沉、面浮腫,首先考慮為痰濁上擾清竅、面部;心悸、胸悶為痰濁痹阻心胸所致;乏力、下肢尤甚一方面與氣虛有關(guān),一方面濕性重著下行且易阻滯氣血的運行,致氣血不達下肢而致下肢乏力;脈沉為氣虛痰濕內(nèi)停之表現(xiàn)。故本案辨證以痰濕為主,兼有血瘀、氣虛。

治療以益氣化痰、通陽散結(jié)活血為原則,予瓜蔞薤白半夏湯通陽散結(jié)、祛痰寬胸,四君子湯加黃芪補氣;加丹參活血祛瘀;知母清熱滋陰以防上藥過于辛溫化火;甘草調(diào)和諸藥。石菖蒲、遠(yuǎn)志為谷教授治療心悸伴頭暈常用祛痰開竅藥對,石菖蒲辛溫行散,苦溫除痰濕,入心,則芳香以開竅;入胃,則芳香化濕以和中,適于痰濁閉竅及濕阻中焦等證;遠(yuǎn)志味苦而溫,既能開心氣而寧心安神,又能通腎氣而強志不忘,為交通心腎,安定神志之佳品;二藥同歸心經(jīng),均具有祛痰開竅之功,但石菖蒲偏于辛散以宣其痰濕,遠(yuǎn)志偏于苦降以定上逆之痰滯;二藥合用,相濟奏效,使氣自順而壅自開,氣血和暢不復(fù)上逆,痰濁消散不蒙清竅,神志自可清明。

二診癥減,但右上腹脹滿,食后明顯,因右上腹為肝膽所在、肝經(jīng)循行部位,考慮為肝氣郁滯,加厚樸燥濕化痰、下氣除滿,柴胡疏肝解郁。三診諸癥減輕,效不更方,上方繼服以鞏固療效。

3.4 氣郁痰阻化火案鄭某,女,28歲。2008年6月10日初診。心悸反復(fù)發(fā)作2年,伴胸悶、頭暈昏沉,乏力,納可,便調(diào),眠可。舌淡紅、苔兩側(cè)薄膩,脈右寸弦尺弱、左寸如豆、尺弱。既往高血壓病史5～6年,服卡托普利治療。方藥:二陳湯加減。清半夏10 g,茯苓20 g,陳皮10 g,瓜蔞15 g,黃芩10 g,夏枯草15 g,郁金10 g,石菖蒲15 g,遠(yuǎn)志10 g,龍骨15 g,牡蠣15 g,熟地黃15 g,炙甘草10 g。5劑,水煎服,每日1劑。

2008年6月17日二診:服上方5劑,心悸不明顯,未胸悶,頭暈減輕。舌尖嫩紅、苔薄白,脈左寸已與關(guān)合而成細(xì)弦,右寸關(guān)弦細(xì),兩尺弱。上方加梔子10 g,去郁金。4劑,水煎服,每日1劑。

按語:本案患者苔兩側(cè)薄膩為痰濕征象;脈右寸弦、左寸如豆提示心肺氣郁痰阻;氣郁痰濁阻滯,久則化火擾亂心神出現(xiàn)心悸、胸悶;上擾清竅則出現(xiàn)頭暈昏沉;濕邪阻滯氣機運行則出現(xiàn)乏力;雙尺弱為腎虛,心腎不交亦出現(xiàn)心悸。四診合參,本案以氣郁痰阻為主,兼有化火、心腎不交。

本案方選二陳湯燥濕化痰兼理氣,二陳湯出自《太平惠民和劑局方》,是治療濕痰的要方,谷教授臨床常用二陳湯,凡各個系統(tǒng)疾病辨證為有痰濕者皆可用此方。加瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結(jié);黃芩清熱燥濕;夏枯草清熱;郁金行氣兼清心解郁;石菖蒲、遠(yuǎn)志合用安神定志,除痰開竅;龍骨、牡礪重鎮(zhèn)安神定悸;熟地黃補腎;炙甘草益氣復(fù)脈兼調(diào)和諸藥。

二診諸癥減輕,脈雙側(cè)寸關(guān)弦細(xì),提示心肝火旺,去郁金,加清熱瀉火力更強之梔子。