何潔鑫 王 芳 王曉燕△

皰疹性咽峽炎主要是由腸道病毒中的柯薩奇(CV)A 組病毒及?？瞬《?ECHO)30型引起的一種小兒常見的具有傳染性的特殊類型的急性上呼吸道感染性疾病[1,2]。其特點(diǎn)為咽峽部為主的細(xì)小丘疹性水皰及潰瘍,主要臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、咽痛、流涎、惡心嘔吐、厭食等, 嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺炎、病毒性心肌炎、急性腎小球腎炎,甚至累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)[3,4]。

皰疹性咽峽炎為西醫(yī)病名,從古至今,中醫(yī)學(xué)相關(guān)文獻(xiàn)中未明確規(guī)范其病名,但依據(jù)其主要臨床癥狀及歷代醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn),歸為“口瘡、喉痹”,也有提出為“溫病、時(shí)疫感冒”。王曉燕教授主張稱之為“咽峽疫”,指具有發(fā)熱、咽峽部有皰疹或潰瘍、咽部紅腫為主要癥狀的具有傳染性的疾病。

1 病因病機(jī)

此病病因分為外因和內(nèi)因。外因?yàn)橥飧幸叨局?內(nèi)因責(zé)之于正氣不足或脾胃積熱,病位主要在肺脾,可涉及于腎。

春末夏初,溫病始生,長夏初秋,暑溫當(dāng)行,風(fēng)夾溫、夾濕流竄肆行。明代吳又可《溫疫論·原序》曰:“夫瘟疫之為病,非風(fēng)非寒非暑非濕,乃天地間別有一種異氣所感”。指出疫毒不同于六淫,是具有強(qiáng)烈傳染性的外感病邪?！皽匦吧鲜?首先犯肺”,疫毒之邪由皮毛口鼻而入,侵襲于肺,熱毒循經(jīng)上蒸,搏結(jié)咽喉致病。

小兒嗜食肥甘厚膩之品,甚或?yàn)E用補(bǔ)品,日久成積,脾胃功能失調(diào),運(yùn)化欠佳,精微不足且凝滯中焦,而成肺胃熱盛之候,無法滋養(yǎng)各臟腑,咽喉津液不足,加上風(fēng)熱之邪的干擾而觸發(fā)此疾[5]。

《小兒藥證直訣·變蒸》曰:“五臟六腑,成而未全……全而未壯”,再若先天稟賦不足,后天失榮或久病耗傷正氣,氣陰內(nèi)耗,津液耗傷,腎陰虧虛,陰虛水不制火,虛火循經(jīng)上炎,與外感風(fēng)熱毒邪搏于咽喉而發(fā)為此病。

2 學(xué)術(shù)思想

王教授認(rèn)為皰疹性咽峽炎是具有強(qiáng)烈傳染性的呼吸道疾病,屬于中醫(yī)的溫病范疇,臨床六經(jīng)辨證、衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證均可用之,而八綱辨證為其總綱。

從衛(wèi)氣營血辨證而言,溫?zé)岵⌒扒址讣”?致使肺衛(wèi)功能失常,邪氣由表入氣分,則會出現(xiàn)熱在肺胃、熱迫大腸等氣分證候。因小兒發(fā)病容易,傳變迅速,溫?zé)岵⌒皟?nèi)陷,耗液傷津,則出現(xiàn)營陰受損之象,又因小兒臟氣清靈,易趨康復(fù),病邪傳入營分之證較為少見。故臨床主要需辨明是屬衛(wèi)分,還是氣分,部分需辨營分。

從三焦辨證而言,肺為上焦,脾胃為中焦,腎為下焦。溫?zé)岵⌒扒忠u人體從口鼻而入,自上而下,一開始就出現(xiàn)的肺衛(wèi)受邪的證候,溫邪犯肺,可由上焦傳入中焦而出現(xiàn)中焦足陽明胃經(jīng)的證候。若小兒胎稟不足,或久病體虛,津液耗傷,亦可由中焦傳至下焦,而致腎陰虧虛,水不制火,虛火循經(jīng)上炎。所以,臨床需辨明屬上、中、下何處。

從六經(jīng)辨證而言,外邪侵襲人體,大多從太陽而入,傳至陽明、少陽,很少傳至三陰經(jīng)。臨床主要辨證屬太陽、陽明、少陽何經(jīng)。

八綱辨證是中醫(yī)各種辨證的總綱。疾病的表現(xiàn)盡管極其復(fù)雜,但基本都可以歸納于八綱之中。疫毒之邪,屬于溫?zé)嶂?再加小兒為“純陽之體”,也就是說小兒在生長發(fā)育的陰陽平衡中,陽氣始終占主導(dǎo)地位,表現(xiàn)為陽常有余,陰常不足。因此,此病從陰陽來說,屬陽證、熱證。臨床時(shí)需首先區(qū)分表證、里證,衛(wèi)分、太陽、上焦屬表證,氣分、陽明、中下二焦屬里證;進(jìn)一步要確定屬實(shí)證或虛實(shí)夾雜,衛(wèi)分、氣分、三陽及中上二焦屬實(shí)證,下焦屬虛實(shí)夾雜,單純虛證臨床罕見。所以,王教授在臨床上對該病以八綱辨證為主,將六經(jīng)、衛(wèi)氣營血、三焦辨證貫穿其中。

疫毒致病,有迅速傳變之特點(diǎn),小兒腠理疏松,更是傳變迅速。外感疫毒之邪,據(jù)六經(jīng)辨證,從太陽而入,迅速傳至陽明、少陽,太陽表證為時(shí)短暫,出現(xiàn)表證未解犯于少陽之半表半里之證;又因小兒脾常虛,病及傷脾,乳食不得運(yùn)化,積滯化熱,出現(xiàn)陽明病證,故就診時(shí)常見太陽、少陽、陽明同時(shí)受累的三陽病證[6]。根據(jù)衛(wèi)氣營血辨證,常見衛(wèi)氣同病,根據(jù)三焦辨證,常見上焦、中焦同犯。王教授根據(jù)30余年臨床經(jīng)驗(yàn),結(jié)合八綱辨證思想,常在《太平惠民和劑局方》涼膈散及《傷寒雜病論》小柴胡湯基礎(chǔ)上加減辨治疫毒。

小兒臟腑藩薄籬疏,疫毒致病,易于傳變,外邪侵襲太陽,往往表證未解迅速入里呈半表半里之少陽,正邪交爭繼犯于胃之陽明,故該病患兒就診時(shí)大多為衛(wèi)氣同病,上焦、中焦同犯,太陽、少陽、陽明三證并見。王教授在以清熱解毒利咽為基本治則的基礎(chǔ)上,運(yùn)用三陽清解之法,治療的同時(shí)又可防其傳變。遣方用藥時(shí)加連翹、藿香等解表入肺衛(wèi)上焦,石膏清熱瀉火入中焦陽明胃經(jīng),柴胡、黃芩和解少陽,即體現(xiàn)了衛(wèi)氣同治、上中二焦同調(diào),又體現(xiàn)了三陽同解;加用牡丹皮、薏苡仁等活血化瘀、祛腐排膿,促進(jìn)創(chuàng)面愈合;因小兒脾胃嬌嫩,不耐寒涼,加薏苡仁、神曲、炒麥芽等顧護(hù)脾胃。諸藥合用使上焦邪熱得以透散,中焦之熱得以清解,行氣活血而不致郁滯,寒涼而不傷脾胃。

王教授用藥過程中尤其注重小兒脾胃的顧護(hù)。脾為后天之本,兒童生長發(fā)育階段所需的營養(yǎng)物質(zhì)和能量,均需脾胃運(yùn)化而來;又因小兒脾胃功能弱,若調(diào)護(hù)不周,極易出現(xiàn)積滯化熱與外邪合而致病,久而久之使得脾胃功能失調(diào),營養(yǎng)攝入不足,抵抗力下降。王教授治療疾病最常用“八法”中的“和法”。其具有和緩、和解、疏通、調(diào)和平衡等作用。小兒自從離開母體就開始了自身陰陽平衡的過程。而這種平衡處于動態(tài)之中,年齡越小平衡越不穩(wěn)定。陰陽失衡,疾病則生。因此,王教授治療過程慎用大寒大熱之品,因苦寒能削伐生發(fā)之氣,辛熱則耗傷真陰精血,攻伐之劑用之不當(dāng)則耗傷氣血。正如《溫病條辨·難兒解》所言:“其用藥也,稍呆則滯,稍重則傷,稍不對證,則莫知其鄉(xiāng)”。所以王教授臨床上多采用中庸、性不偏倚的和法?，F(xiàn)代隨著生活質(zhì)量的提高,食源豐富,家長注重孩子的營養(yǎng)需求,過度食用補(bǔ)品,又因孩子為純陽之體,臨床熱證更多見,王教授每每遣方用藥時(shí)雖用清熱之藥,但會加入性溫之品以反佐他藥寒涼,保護(hù)脾胃,和其不和,調(diào)其偏盛。

3 臨床驗(yàn)案

3.1 風(fēng)熱乘脾案李某,男,7歲。2019年3月17日初診。患兒以“發(fā)熱伴咽痛2 d”為代主訴就診?；純河? d前因調(diào)護(hù)失宜出現(xiàn)發(fā)熱,熱峰39.8 ℃, 伴咽痛、偶咳,無寒戰(zhàn)、汗出等癥。發(fā)病來,精神可,飲食欠佳,小便可,大便稍干。查體可見咽充血,扁桃體II度腫大,咽峽部可見散在紅白色皰疹,部分可見潰瘍面。舌紅,苔黃,脈浮數(shù)。中醫(yī)診斷:口瘡。西醫(yī)診斷:皰疹性咽峽炎。辨證:風(fēng)熱乘脾。治則:疏風(fēng)清熱,解毒利咽。方藥:金銀花10 g,連翹10 g,淡竹葉10 g,荊芥10 g,薄荷10 g,射干6 g,石膏30 g,板藍(lán)根15 g,北柴胡6 g,黃芩10 g,牛蒡子10 g,炒萊菔子10 g,炙甘草3 g。3劑,每日1劑,沖200 ml,早晚分服。2019年3月20日二診:服藥3 d,發(fā)熱退,咽痛消失,偶有咳嗽,飲食可,二便正常。上方去石膏、柴胡,加炙枇杷葉6 g,陳皮6 g,炒麥芽10 g。 繼服3劑后諸癥消失。

按語:小兒臟腑嬌嫩,易受外邪侵襲,正邪相爭則見發(fā)熱,風(fēng)熱之邪挾濕挾熱,侵襲肺衛(wèi),化熱化火,內(nèi)乘心脾,火熱循經(jīng)上炎,熏灼口舌則生口瘡。治療原則:疏風(fēng)清熱利咽。王教授以涼膈散合小柴胡湯加減治療往往收效頗佳。方中金銀花、連翹清熱解毒、辛涼透表為主藥,研究表明連翹中提取的連翹酯苷對柯薩奇病毒有抑制的作用[7];輔以薄荷、荊芥以辛散表邪、透熱外出;竹葉清熱除煩,清熱生津止渴協(xié)助銀、翹清熱透表;射干、板藍(lán)根清熱解毒,利咽喉,消痰涎;石膏解肌清熱,除煩止渴;柴胡解表退熱;黃芩清熱宣肺;炒萊菔子通腑以泄熱;牛蒡子以宣肺祛痰、清利咽喉,合為佐使藥,甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用既能透表,又能解毒。綜合治療,以達(dá)標(biāo)本兼治之旨。

3.2 肺脾蘊(yùn)熱案呂某,女,5歲。2021年5月20日初診?；純阂浴鞍l(fā)熱1 d”為代主訴就診?；純河? d前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱,熱峰39.0 ℃,無寒戰(zhàn)、汗出等癥,發(fā)病以來,精神可,飲食、睡眠欠佳,二便正常。查體可見咽充血,扁桃體II度腫大,舌尖、咽峽部可見散在紅白色皰疹,部分已潰破。舌紅,苔黃厚,脈滑數(shù)。 中醫(yī)診斷:口瘡。西醫(yī)診斷:皰疹性咽峽炎。辨證:肺脾蘊(yùn)熱。治則:清熱瀉火,解毒利咽。方藥:菊花10 g,黃芩10 g,玄參10 g,牛蒡子10 g,梔子10 g,白芷10 g,石膏30 g,北柴胡6 g,射干6 g,金銀花10 g,炒雞內(nèi)金10 g,炙甘草3 g。3劑,每日1劑,沖200 ml,早晚分服。2021年5月23日二診:服藥3 d,發(fā)熱退,皰疹數(shù)目減少,部分潰瘍面可見膿性分泌物,飲食好轉(zhuǎn),二便正常。上方去石膏,加木蝴蝶6 g,牡丹皮10 g,神曲10 g。繼服3劑后諸癥消失。按上方再服用2劑,鞏固治療。

按語:孩子處于身體迅速發(fā)育時(shí)期,需更多的營養(yǎng)物質(zhì)補(bǔ)充,但孩子脾常不足,再加對飲食自我控制能力差,或家長為了追求所謂的營養(yǎng),喂以膏粱厚味,都可能加重脾胃的負(fù)擔(dān),導(dǎo)致脾胃受損,運(yùn)化失司,食滯于內(nèi),積而成熱,外邪與內(nèi)熱相結(jié)合,循經(jīng)上逆,搏結(jié)于咽喉,熱毒熾盛,血敗肉腐而成。治療原則:清熱瀉火,解毒利咽。方中黃芩、菊花清熱燥濕解毒,玄參滋陰涼血、清熱解毒,牛蒡子、白芷疏散風(fēng)熱、利咽散結(jié)、解毒消腫,梔子瀉火除煩、泄熱利濕,柴胡解表退熱,射干清熱解毒利咽,金銀花清熱解毒,炒雞內(nèi)金健脾和胃消食,二診中牡丹皮清熱涼血、活血化瘀,木蝴蝶清肺利咽、疏肝和胃,甘草調(diào)和諸藥,并和中解毒,諸藥配合,療效增強(qiáng)。

3.3 外感疫毒 肺脾積熱案張某,男,9歲。2021年10月16日初診。患兒以“發(fā)熱、咽痛3 d”為代主訴就診。患兒于3 d前出現(xiàn)發(fā)熱,熱峰38.6 ℃,微惡風(fēng), 咽痛,偶咳嗽,單聲咳,咳粘痰,無流涕、喘息 、吐瀉等癥。發(fā)病以來精神可,飲食欠佳,二便正常。查體咽輕度充血,扁桃體I度腫大,咽峽部可見少許白色皰疹,邊緣微紅,腹稍脹。舌質(zhì)紅,苔黃稍厚,脈浮數(shù)。診斷: 中醫(yī)診斷:口瘡。西醫(yī)診斷:皰疹性咽峽炎。辨證:外感毒疫,肺脾積熱。治則:疏風(fēng)散熱,清瘟解毒。方藥:柴胡6 g,黃芩10 g,姜半夏6 g,連翹10 g,藿香10 g,生石膏30 g,焦梔子10 g,板藍(lán)根15 g,浙貝母10 g,射干6 g,前胡10 g,僵蠶10 g,桔梗10 g,炒萊菔子10 g,炙甘草3 g。3劑,每日1劑,沖200 ml,早晚分服。2021年10月19日二診:服藥3 d,發(fā)熱退,咳嗽較前頻繁,喉間有痰,飲食可,二便正常。上方調(diào)整為蜜麻黃6 g,苦杏仁10 g,生石膏30 g,陳皮6 g,姜半夏6 g,射干6 g,蜜枇杷葉6 g,蜜紫菀6 g,蜜款冬花10 g,桃仁10 g,前胡10 g,百部10 g,炒萊菔子10 g,地龍10 g,炙甘草3 g。5劑,每日1劑,沖200 ml,早晚分服。10月23日三診:發(fā)熱退,咳嗽消失,未在出現(xiàn)其他不適。繼服上方3劑,鞏固治療。

按語:此病為外感風(fēng)邪引起的肺系疾病,病位在衛(wèi)表肺系?？偟闹委熢瓌t應(yīng)遵從“其在皮者,汗而發(fā)之”之義,采用解表達(dá)邪的治療原則,因勢利導(dǎo),從表而解。其病因?yàn)椤帮L(fēng)雨寒熱不得虛,邪不能獨(dú)傷人”。外邪入侵,肺衛(wèi)不固,而發(fā)病。而小兒因肺臟嬌嫩,衛(wèi)外不固,易為外邪所侵襲,最易發(fā)病,且小兒肌膚薄,藩籬疏,感邪之后,易于傳變,即使是外感寒邪,邪正交爭,寒易化熱化火,或寒邪未解,里熱熾盛,易形成寒熱錯(cuò)雜之證。小兒脾常不足,運(yùn)化能力不足,易受外邪侵襲,而化濕化熱,困于中焦,而致食欲不振。王教授以小柴胡湯加減治療,方中柴胡、黃芩、連翹、焦梔子辛涼解表,石膏清泄里熱,藿香芳香化濁解表,姜半夏、陳皮行氣燥濕化痰,板藍(lán)根、射干、桔梗、前胡清熱化痰利咽,僵蠶清熱祛風(fēng),炒萊菔子通腑以泄熱,甘草調(diào)和諸藥。以求清熱解表消食之效。熱退后咳嗽較重,上方調(diào)整為麻杏石甘湯加減,麻黃宣肺解表,蜜紫菀、蜜款冬花、蜜枇杷葉降氣化痰,桃仁、百部、苦杏仁清肺止咳,地龍清熱祛風(fēng)化痰,以達(dá)清熱解表,化痰止咳之功。綜合治療以達(dá)標(biāo)本兼治之旨。