趙旭 崔拓拓 趙英強(qiáng)

趙英強(qiáng),男,教授,博士生導(dǎo)師,國家中醫(yī)藥管理局第三批優(yōu)秀人才之一,天津市青年名醫(yī),天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科主任,從事心血管內(nèi)科醫(yī)療、教學(xué)、科研近40年,擅長(zhǎng)中醫(yī)藥治療冠心病、心衰、心肌梗死等心血管疾病。中醫(yī)治療中,趙教授臨證重視舌脈,遵循三因治宜,詳審病機(jī),認(rèn)為冠心病的發(fā)病與情志、飲食、季節(jié)氣候及患者先天體質(zhì)密切相關(guān),強(qiáng)調(diào)用疏肝健脾,活血通絡(luò)的方法治療冠心病,既能祛邪治標(biāo)又可扶助患者的正氣防止病情復(fù)發(fā)。在西醫(yī)治療中,趙教授認(rèn)為西藥及介入治療對(duì)防止病情惡化、穩(wěn)定斑塊、緩解疼痛起著重要的作用,對(duì)于嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈狹窄的患者應(yīng)及時(shí)予西藥或介入手術(shù)治療,對(duì)于病情穩(wěn)定的患者可以結(jié)合中藥湯劑及針灸治療。

冠心病是心臟疾病中最常見的病型,其臨床表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后悶痛、脹痛或縮窄樣疼痛,且可輻射至上肢肩臂及小指尺側(cè),輕時(shí)休息或服用藥物后可緩解,重則持續(xù)疼痛甚至危及生命。隨著社會(huì)節(jié)奏加快,人們生活方式及飲食習(xí)慣發(fā)生改變,精神壓力日益增加,心血管疾病的發(fā)病率逐漸增高[1]。據(jù)報(bào)道,2012年中國心血管疾病患者高達(dá)2.9億,其中冠心病患者達(dá)1100萬,每年約有350萬人死于心血管疾病。2018年衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)報(bào)告中顯示,中國心血管疾病發(fā)病率及病死率仍然處于上升趨勢(shì),心血管疾病使患者負(fù)擔(dān)不斷加重,已經(jīng)成為醫(yī)療界面臨的嚴(yán)峻問題[2]。趙教授認(rèn)為胸痹病機(jī)虛實(shí)夾雜,肝脾功能失調(diào)是發(fā)病的關(guān)鍵,故強(qiáng)調(diào)疏肝健脾為胸痹治療的中心,現(xiàn)將趙教授治療胸痹的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 疏肝理氣法對(duì)于冠心病的治療

趙教授從中醫(yī)“五行相生”入手:木生火,心屬火,肝屬木,肝為心之母臟,肝臟疏泄正常,則心脈通暢。肝失疏泄,則氣機(jī)不利,痰濁內(nèi)生,瘀阻心脈?！鹅`樞·經(jīng)脈》言:“足厥陰肝經(jīng),其直者,從缺盆下腋,循胸,過季脅”,《素問》言:“心痛者,胸中痛,脅支滿,脅下痛”,胸痹發(fā)作時(shí)除了心痛癥狀之外常伴隨脅下支滿、脅下痛等癥狀,上述部位亦是肝膽經(jīng)的循行部位,心肝經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系?！鹅`樞·厥病》言:“厥心痛,色蒼蒼如死狀,終日不得太息,肝心病也”,長(zhǎng)久憂思郁怒,肝氣郁結(jié),氣滯絡(luò)瘀,可致使心痛。趙教授認(rèn)為,心(火)與肝(木)相互協(xié)調(diào),發(fā)生病變時(shí)亦相互影響。肝病常虛實(shí)夾雜,肝氣郁結(jié)的基礎(chǔ)上存在肝火熾盛、肝血不足、肝陰虧虛等病機(jī),久之可致心脈氣血不通引發(fā)胸痹。實(shí)證可有以下病機(jī):肝氣郁結(jié)可引起人體氣血津液輸布運(yùn)行失常,是胸痹發(fā)病的始因。肝火熾盛,灼傷津液,煉液為痰,痰瘀互結(jié)阻滯心脈可引發(fā)胸痹。虛證可有以下病機(jī)變化:肝陰虧虛心脈失于滋養(yǎng),久而出現(xiàn)心陰虧虛,脈道干澀,血行不暢,引發(fā)胸痹。肝血不足,心脈失于充盈,血虛致瘀引發(fā)胸痹。趙教授在治療母病及子(肝病傳心)胸痹時(shí),強(qiáng)調(diào)疏肝養(yǎng)肝與活血化瘀并重,常用柴胡疏肝散合活血散瘀湯加減,藥用黃芪、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、紅花、赤芍、桂枝、麩炒枳殼、柴胡、香附、郁金。心絞痛嚴(yán)重者可加入檀香、三七粉、丹參等。高血壓病者可加入天麻、鉤藤、白蒺藜。伴痰飲者可加入瓜蔞、薤白等。伴痰熱者可加入天南星、黃連。脾胃虛弱者可加黨參、山藥、白術(shù)、薏苡仁等。便秘者可加入火麻仁、酒大黃等。老年人可加六味地黃丸或金匱腎氣丸以補(bǔ)益肝腎[3]。

在臨床治療中,趙教授強(qiáng)調(diào)“雙心理念”,指胸痹與抑郁焦慮共病。抑郁焦慮指抑郁性焦慮癥,中醫(yī)稱之為“郁證、臟燥、百合病”等,主要表現(xiàn)為患者長(zhǎng)期存在心情低落,興趣喪失,悲觀消沉,有自殺傾向等心理疾病?！半p心醫(yī)學(xué)”提出,不良情緒可誘發(fā)或加重冠心病,冠心病也可導(dǎo)致患者出現(xiàn)精神心理疾病。最近臨床調(diào)查中發(fā)現(xiàn),抑郁焦慮患者發(fā)生冠心病及冠心病病死率高于無抑郁焦慮者80%,抑郁焦慮程度越高,冠心病的發(fā)病率越大,冠心病患者抑郁焦慮的發(fā)病率也明顯高于正常人[4]。趙教授認(rèn)為,焦慮抑郁患者多伴有肝氣郁結(jié),致使氣血津液輸布障礙,痰瘀互結(jié),阻滯血脈,是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的始因。長(zhǎng)期抑郁、暴怒,憂愁悲傷,肝失疏泄,氣機(jī)阻滯,血脈運(yùn)行不暢,可致心痛[5]。趙教授認(rèn)為,冠心病合并焦慮抑郁患者由于肝郁日久,五臟失調(diào),氣血虧虛。對(duì)于此類患者,治療以益氣養(yǎng)血為本,活血化瘀祛痰為標(biāo),氣血健則病愈,過度的使用疏肝理氣藥或活血攻伐藥不利于患者正氣的恢復(fù)[6]。趙教授常用歸脾湯合酸棗仁湯治療體質(zhì)虛弱、心肝脾虧虛的“雙心”患者,以補(bǔ)氣血為本,活血消痰為標(biāo),效果顯著,聯(lián)合黛力導(dǎo)介或勞拉西泮等西藥時(shí)可降低抗抑郁藥物的不良作用[7]。

案1:張某,男,62歲。2021年10月20日初診。訴:間斷心前區(qū)壓榨性疼痛,伴胸悶憋氣2年,加重1個(gè)月?；颊?年前,患者因飲酒出現(xiàn)心前區(qū)疼痛,表現(xiàn)為壓榨性疼痛,伴憋悶不適,1個(gè)月前因情志不舒,胸痛、憋悶加重,服藥后癥狀控制不佳,來院就診?？淘\:間斷胸痛、憋氣,乏力,心煩,寐差,納差,唇黯,舌淡紫,苔白膩,脈弦滑。既往高血壓病病史33年,高血脂10年,抑郁癥20余年。心電圖示:Ⅱ、Ⅲ、AVF呈ST段抬高,Ⅰ、AVL、V1-5呈ST壓低,初步判斷為急性下壁心肌梗死,冠脈造影示:“前降支中段100%狹窄,右冠近端接近100%閉塞,TIMI血流0級(jí)”,行右冠支架置入手術(shù)。

本案辨證為氣滯血瘀,痰瘀互結(jié)之胸痹;治以疏肝理氣,除痰化瘀。方用柴胡疏肝散合活血散瘀湯加減,方藥:黃芪30 g,瓜蔞10 g,薤白12 g,酸棗仁10 g,郁金15 g,柴胡15 g,白蒺藜15 g,香附15 g,天麻10 g,鉤藤10 g,清半夏12 g,枳殼12 g,陳皮12 g,白術(shù)10 g,石菖蒲12 g,桂枝15 g,丹參15 g,赤芍12 g,川芎12 g。上方14劑,每日1劑,分2次溫服。二診:術(shù)后14 d,患者精神狀態(tài)良好,無胸痛,胸悶減少,偶有心煩,納可,夜間偶有驚醒,盜汗,小便量少色黃,苔薄白,脈細(xì)。原方中加生地黃15 g,玄參15 g,茯神10 g,黃連6 g。7劑,煎服方法同上。三診:術(shù)后21 d,患者納可,寐可,胸痛胸悶未發(fā)作,醒時(shí)易困,伴肢體乏力,二便正常,舌淡紅,薄白苔,脈細(xì)。處方:酸棗仁20 g,柏子仁10 g,西洋參10 g,黃芪15 g,川芎15 g,知母10g,生地黃10 g,黨參10 g,炙甘草10 g,當(dāng)歸10 g,黃連6 g。7劑,煎服方法同上。四診:術(shù)后30 d(電話隨訪):患者無不適,停服中藥。

按語:患者為老年人,素有高血壓病、抑郁癥。長(zhǎng)久抑郁,肝氣不舒,氣滯化痰化瘀。心脈不通故見心前區(qū)間斷疼痛。痰濁內(nèi)停,故有憋悶、乏力、納差。趙教授認(rèn)為僅僅疏肝理氣或活血化瘀往往不能起到很好的治療效果,應(yīng)重視溫陽化痰。一診,方藥中瓜蔞利氣寬胸、化痰飲,薤白擅于溫陽利氣,清半夏化痰。香附、白蒺藜、郁金、柴胡、枳殼疏肝理氣。桂枝、丹參、川芎、赤芍活血通脈。天麻、鉤藤平肝降壓。石菖蒲開竅化痰,陳皮、白術(shù)健脾化痰,諸藥合用可疏肝解郁,溫陽化痰,活血化瘀。二診,患者胸痛癥狀緩解,出現(xiàn)陰虛的癥狀,故加生地黃、玄參養(yǎng)陰清熱,黃連清心除煩。三診,患者無胸痛,乏力,易困,故治療以患者“本虛”入手,方中酸棗仁、柏子仁可補(bǔ)心肝,西洋參、黃芪、黨參、炙甘草補(bǔ)氣血,生地黃、知母可養(yǎng)陰生津,當(dāng)歸可養(yǎng)血活血,黃連清熱除煩。四診,患者無不適,停服中藥。

2 健脾化痰法對(duì)冠心病的治療

“五行相生”理論中:心(火)生脾(土),心與脾不僅在血液的生成與運(yùn)行中相互協(xié)作,在促進(jìn)陽氣的化生與血脈通暢的作用中亦相互關(guān)聯(lián)。飲食失調(diào)、情志不遂、季節(jié)氣候均可導(dǎo)致脾病,脾病多虛,脾虛包括脾氣虛與脾陽虛。脾虛可有以下病機(jī)變化:脾氣虛,化生無源,心脈失養(yǎng),心血虧虛引發(fā)胸痹。脾氣(陽)虛,痰飲內(nèi)生,停滯心脈引發(fā)胸痹?！兜は姆ā吩?“善治痰者,不治痰而治氣,氣順則一身之津液亦隨氣而矣”,治療痰飲應(yīng)從理氣、順氣入手,須依靠味辛的藥物實(shí)現(xiàn),古代中藥書籍中記載性辛之中藥大多可以入肝經(jīng),有疏理肝氣的功效,疏肝在胸痹的治療中起關(guān)鍵作用[8],趙教授在治療脾病傳心胸痹時(shí),健脾化痰的同時(shí),亦重視消除痰飲,因痰飲屬陰邪且久而膠結(jié)難解,故加入一些溫陽化飲藥或開竅藥以助消除痰飲,常用瓜蔞薤白半夏湯合血府逐瘀湯加減,藥用瓜蔞、薤白、清半夏、柴胡,香附、郁金、白蒺藜、枳殼、白術(shù)、山藥、薏苡仁、砂仁、黨參、黃芪、當(dāng)歸、桂枝、桃仁、紅花、赤芍、石菖蒲、蘇合香、炙甘草。陰虛者可加入六味地黃丸合生脈飲。陽虛者可加入金匱腎氣丸合參附湯。伴寒痰者可加入炮附片、水腫者可加入甘遂、豬苓、茯苓等。

趙教授亦重視對(duì)消渴的治療。胸痹合并消渴對(duì)應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)糖尿病性心臟病,糖尿病可引起心臟血管病變,包括大血管、中等血管、微血管,進(jìn)而引起心肌病變,是誘發(fā)冠心病的因素。消渴的中醫(yī)病機(jī)為陰津虧虛、燥熱偏盛,臨床表現(xiàn)主要為多飲、多食、多尿、消瘦乏力[9]。趙教授認(rèn)為在治療消渴胸痹時(shí),在益氣養(yǎng)陰、補(bǔ)益脾腎的同時(shí),當(dāng)重視除痰化瘀以治其標(biāo)。趙教授自擬降糖方:北柴胡、麩炒枳殼、白芍、炙甘草、牡丹皮、梔子、淡豆豉、鹽杜仲、枸杞子、生地黃、生石膏、知母、山藥、續(xù)斷、熟地黃、澤瀉、茯苓、當(dāng)歸、太子參、黨參。伴有關(guān)節(jié)腫痛或麻木者可加雞血藤、秦艽、炒蔓荊子、細(xì)辛、藁本等。伴視物模糊者可加菊花、青葙子、密蒙花、菟絲子、決明子等。

案2:趙某,男,60歲。2021年11月13日就診。訴:間斷心前區(qū)不適10余年,加重伴心前區(qū)疼痛1 d。1 d前,患者勞累后突發(fā)心前區(qū)疼痛,伴有惡心嘔吐,頭暈,無憋氣,自行服藥無效?？淘\:間斷胸痛、頭暈,偶有心慌心煩,寐差,納差,體胖,時(shí)有雙手指間關(guān)節(jié)疼痛,間斷左下肢麻木,舌暗紅,苔厚膩,脈沉澀。既往高血壓病25年,糖尿病20年。ECG:廣泛導(dǎo)聯(lián),ST-T段下移。處方:瓜蔞30 g,薏苡仁20 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,山藥10 g,薤白15 g,桂枝10 g,炮附片6 g,肉桂6 g,柴胡10 g,郁金10 g,川芎10g,赤芍10 g,白芍10 g,桃仁10 g,當(dāng)歸10 g,石菖蒲12 g,清半夏6 g,炙甘草10 g,雞血藤10 g,炒蔓荊子10 g,細(xì)辛3 g,葛根10 g,天花粉10 g。上方7劑,每日1劑分早晚2次服用。二診:患者胸痛、心慌緩解,指間關(guān)節(jié)疼痛、左下肢麻木緩解,偶有胃脹,飯后明顯,納可,寐差,舌暗,苔薄,脈細(xì)。原方加木香10 g,厚樸10 g,茯神10 g,合歡皮10 g,黃連6 g。7劑,煎服方法同上。三診:患者無胸痛胸悶,指間關(guān)節(jié)疼痛及左下肢麻木減輕,納可,寐可,乏力減輕,原方7劑,繼前服用。

按語:患者久病體虛,陰損及陽,痰飲停滯于心脈,故而胸痛、心慌、苔厚膩。瘀血內(nèi)停,故而舌暗紅、脈沉澀。納差、寐差為心脾兩虛,氣血虧虛。指間關(guān)節(jié)疼痛及左下肢麻木為痰瘀阻絡(luò)的表現(xiàn)。方中瓜蔞、薤白、清半夏理氣化痰,薏苡仁、白術(shù)、山藥、茯苓補(bǔ)氣健脾,桂枝、炮附片、肉桂通脈化飲。柴胡、郁金疏肝解郁。當(dāng)歸、川芎、赤芍、桃仁活血化瘀,石菖蒲開竅豁痰。雞血藤、炒蔓荊子、細(xì)辛、葛根可祛風(fēng)通絡(luò)?；颊吣昀象w弱,中氣不足,加入木香、厚樸可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng),諸藥合同,疏肝健脾,除痰化瘀,攻補(bǔ)兼施。

3 總結(jié)

趙教授治療胸痹以疏肝健脾法為中心,重視活血化瘀、除痰、補(bǔ)益、安神,現(xiàn)將趙教授的用藥規(guī)律進(jìn)行歸納總結(jié)。趙教授常使用的疏肝中藥有:白蒺藜、枳殼、柴胡、郁金、香附。疏肝中藥在調(diào)理肝氣的同時(shí)可緩解抑郁、焦慮、脅痛等癥狀。白蒺藜,味辛苦,性平,入肝經(jīng),既可疏肝氣又能平肝降壓。枳殼,苦泄辛散,既可治脅痛,又可理氣消食。柴胡,味辛苦,性寒,可疏肝氣、升陽。郁金,味辛苦,性寒,既可疏肝氣,又可活血,清心除煩。香附,味辛甘苦,性平,既可疏肝又可調(diào)經(jīng)止痛。趙教授常用的安神中藥有:遠(yuǎn)志、茯神、合歡皮、龍骨、牡蠣等。安神藥可緩解心煩失眠、膽怯易驚等癥狀。龍骨、牡蠣有鎮(zhèn)驚安神、平肝陽、收澀的作用,對(duì)于易驚、高血壓病、遺尿尿頻的治療效果明顯。遠(yuǎn)志、合歡皮、茯神可解郁安神,可治療失眠多夢(mèng)、抑郁等癥狀。

趙教授常用的具有健脾作用的中藥有:茯苓、白術(shù)、薏苡仁、山藥、黨參、黃芪,這幾味藥均入脾經(jīng),有健脾化濕的作用。茯苓甘淡補(bǔ)益心脾、安神,白術(shù)健脾止汗利水,薏苡仁除健脾之外還能利關(guān)節(jié)止痹痛。趙教授認(rèn)為茯苓、白術(shù)、薏苡仁有利水的功效,對(duì)于冠心病且伴有肢體或顏面水腫的患者可以起到很好的臨床效果。趙教授常以六味地黃丸、玉液湯、小柴胡湯合方治療糖尿病,六味地黃丸中熟地黃、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、山萸肉可補(bǔ)益肝腎,玉液湯中黃芪可補(bǔ)氣養(yǎng)陰利水,葛根養(yǎng)陰通絡(luò),生石膏與知母清燥熱,玄參、麥冬、天冬可清熱潤(rùn)燥、養(yǎng)陰通便。小柴胡湯可通利三焦,趙教授認(rèn)為三焦的通利有助于疾病的恢復(fù),小柴胡湯對(duì)于胸痹、發(fā)熱、抑郁、脅痛、厭食、腹痛、便秘等疾病均有良好的治療作用。糖尿病可引發(fā)周圍神經(jīng)、血管及視網(wǎng)膜病變[10]。關(guān)節(jié)疼痛麻木可歸于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇,趙教授常用雞血藤、秦艽、炒蔓荊子、細(xì)辛、藁本以祛風(fēng)養(yǎng)血通絡(luò)。糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)谥嗅t(yī)學(xué)中稱為“消渴目病”,病機(jī)為陰虛化火,虛火上炎,灼傷目之血絡(luò)或陰虛血虧,目失所養(yǎng)。趙教授常用菊花、青葙子、密蒙花、決明子清熱養(yǎng)陰明目。

綜上所述,趙教授以疏肝健脾法為中心治療冠心病,同時(shí)重視對(duì)抑郁焦慮、糖尿病、高血壓病、水腫等疾病的治療,極大地提高了患者的生活質(zhì)量,有效地降低了冠心病的發(fā)病。