何惠珍 葉潔儀 何艷萍 黃偉俊

目前乳腺癌成為全球發(fā)病率最高的惡性腫瘤，且呈年輕化趨勢(shì)，大部分患者經(jīng)手術(shù)、化療、放療、內(nèi)分泌治療等綜合治療后可長(zhǎng)期存活，但術(shù)后復(fù)發(fā)仍是威脅患者生命的主要問題，其中以胸壁復(fù)發(fā)最常見，占局部復(fù)發(fā)的50%以上［1］，因此盡早發(fā)現(xiàn)并采取臨床治療至關(guān)重要。本研究擬通過總結(jié)乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁結(jié)節(jié)的超聲圖像特征，構(gòu)建術(shù)后胸壁結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，旨在為臨床早期診斷及治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2017年1月至2021年3月我院經(jīng)病理檢查證實(shí)的102例乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁結(jié)節(jié)患者，均為女性，其中胸壁惡性結(jié)節(jié)患者57例（復(fù)發(fā)組），年齡38～74歲，平均（54.63±9.96）歲；胸壁良性結(jié)節(jié)患者45例（良性組），年齡30～77歲，平均（54.56±10.36）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：曾行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后定期隨診，常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)手術(shù)側(cè)胸壁新發(fā)結(jié)節(jié)，有完整的臨床資料及超聲圖像資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位惡性腫瘤病史，以及典型囊性病變或術(shù)后積血。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用GE Logiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，ML6-15線陣探頭，頻率6.0～15.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，全面掃查手術(shù)側(cè)胸壁，多切面留取病灶圖像。分析胸壁結(jié)節(jié)的大?。ㄗ畲髲剑?shù)目、累及胸壁組織層次、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲（均勻/不均勻低回聲），以及有無鈣化和周圍組織回聲改變等。多發(fā)病灶選取結(jié)節(jié)最大且經(jīng)病理證實(shí)者進(jìn)行分析。胸壁組織層次包括皮膚層、脂肪層、深筋膜層及肌層；周圍組織回聲改變包括病灶周圍結(jié)構(gòu)的牽拉扭曲、稍高回聲暈、水腫帶等。病灶血流分級(jí)參考Adler分級(jí)［2］。由2名具有5年以上超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師采用雙盲法對(duì)納入病例進(jìn)行圖像分析，存在分歧時(shí)協(xié)商解決。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，兩組比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。經(jīng)單因素和多因素Logistic回歸分析構(gòu)建乳腺癌術(shù)后胸壁結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型；繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析該模型預(yù)測(cè)乳腺癌術(shù)后胸壁結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的診斷效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組病理類型及術(shù)后出現(xiàn)胸壁結(jié)節(jié)的間隔時(shí)間

1.57例復(fù)發(fā)組患者結(jié)節(jié)的病理均顯示病灶內(nèi)見癌細(xì)胞浸潤(rùn)，病理類型與原發(fā)癌一致，包括：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌47例、浸潤(rùn)性小葉癌5例、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀癌3例、黏液癌和高級(jí)別原位癌各1例，其中原發(fā)癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者28例（49.1%）。術(shù)后復(fù)發(fā)間隔時(shí)間（乳腺癌改良根治術(shù)后至首次發(fā)現(xiàn)胸壁結(jié)節(jié)的時(shí)間）為2個(gè)月～15年。14例胸壁復(fù)發(fā)患者拒絕術(shù)后化療、放療、內(nèi)分泌治療，其中7例患者術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)。

2.45例良性組患者結(jié)節(jié)的病理或細(xì)胞學(xué)結(jié)果包括異物巨細(xì)胞反應(yīng)9例、脂肪壞死3例、纖維化4例、血腫機(jī)化3例、脂肪瘤2例，其余24例顯示病灶內(nèi)未見明確惡性腫瘤細(xì)胞。術(shù)后新發(fā)間隔時(shí)間為1個(gè)月～10年。

二、單因素分析

復(fù)發(fā)組病灶最大徑為17.00（10.00，34.50）mm，良性組病灶最大徑為8.00（6.00，14.00）mm，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-4.552，P＜0.05）；且兩組病灶數(shù)目、累及胸壁組織層次、邊界、形態(tài)、鈣化、周圍組織回聲變化、血流分級(jí)和間隔時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1和圖1。

圖1 復(fù)發(fā)組與良性組聲像圖

表1 單因素分析 例

三、多因素Logistic回歸分析及預(yù)測(cè)模型建立

1.多因素Logistic回歸分析顯示，結(jié)節(jié)最大徑、數(shù)目、邊界、血流分級(jí)和間隔時(shí)間是術(shù)后胸壁結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素，建立預(yù)測(cè)模型為：Logit（P）=-5.126+0.086X1+2.315X2+2.549X3+1.874X4+1.945X5，其中X1為病灶最大徑，X2為病灶數(shù)目（0：?jiǎn)伟l(fā)，1：多發(fā)），X3為邊界（0：清晰，1：不清晰），X4為血流分級(jí)（0：0級(jí)，1：Ⅰ～Ⅲ級(jí)），X5為間隔時(shí)間（0：5年內(nèi)，1：5年以上）。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析

2.ROC曲線分析顯示，該預(yù)測(cè)模型診斷截?cái)嘀禐?.128，預(yù)測(cè)胸壁結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、曲線下面積及95%可信區(qū)間分別為91.2%、82.2%、87.3%、0.935（0.890～0.979）。見圖2。

圖2 預(yù)測(cè)模型預(yù)測(cè)胸壁結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線圖

討 論

乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)是指乳腺癌患者行外科手術(shù)治療后出現(xiàn)胸壁和/或區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，其發(fā)生率高達(dá)10%～30%，以胸壁復(fù)發(fā)最常見，其次為鎖骨上窩淋巴結(jié)復(fù)發(fā)［1-2］。超聲作為一種無創(chuàng)、簡(jiǎn)便、可重復(fù)的檢查方法，已成為乳腺癌術(shù)后隨訪檢查的首選影像學(xué)方法。目前針對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)的超聲特征報(bào)道較少，缺少統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，研究［3］顯示超聲檢查在診斷乳腺癌術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)的靈敏度達(dá)90.5%，但特異度僅46.7%，增加了不必要的活檢和手術(shù)，因此提高術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率對(duì)指導(dǎo)臨床診療工作有重要的意義。

乳腺癌復(fù)發(fā)可發(fā)生在術(shù)后任何時(shí)間內(nèi)，本研究中57例患者術(shù)后復(fù)發(fā)時(shí)間為2個(gè)月～15年，主要發(fā)生在5年以上（47.4%）。研究［4-5］顯示乳腺癌胸壁復(fù)發(fā)時(shí)間多集中在3年內(nèi)，本研究結(jié)論與之不符，分析原因可能與近年來乳腺癌規(guī)范化治療減少短期復(fù)發(fā)率有關(guān)。本研究中胸壁復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)患者原發(fā)癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者占49.1%，研究［6］顯示有無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、是否進(jìn)行規(guī)范化綜合治療均是影響乳腺癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的重要因素。另外，本研究顯示乳腺癌術(shù)后胸壁良性結(jié)節(jié)的首次發(fā)現(xiàn)時(shí)間多在術(shù)后2年內(nèi)（57.8%），與復(fù)發(fā)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。研究［7］顯示術(shù)后胸壁良性結(jié)節(jié)的病理多為脂肪壞死或炎性反應(yīng)伴異物巨細(xì)胞反應(yīng)或瘢痕增生形成，常在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)，本研究結(jié)論與之一致。

本研究單因素分析顯示，乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)的超聲表現(xiàn)以單發(fā)或多發(fā)、累及多層組織結(jié)構(gòu)、邊界不清晰、形態(tài)不規(guī)則、可伴周圍組織回聲改變、Ⅰ～Ⅱ級(jí)血流分級(jí)的低回聲實(shí)性結(jié)節(jié)為主。多因素Logistic回歸分析顯示，結(jié)節(jié)最大徑、數(shù)目、邊界及血流分級(jí)是術(shù)后胸壁結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立影響因素（均P＜0.05）；其中結(jié)節(jié)邊界不清晰的惡性概率是邊界清晰的12.798倍，考慮與復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)多無包膜或包膜不完整，腫瘤細(xì)胞呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)有關(guān)。多發(fā)結(jié)節(jié)的惡性概率是單發(fā)結(jié)節(jié)的10.127倍，表明結(jié)節(jié)數(shù)目可為提示胸壁復(fù)發(fā)提供重要參考，與既往研究［7-8］結(jié)論一致。另外，本研究結(jié)果顯示結(jié)節(jié)有血流信號(hào)的惡性概率是無血流信號(hào)的6.516倍，胸壁復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)以Ⅰ～Ⅱ級(jí)血流分級(jí)為主，新發(fā)良性結(jié)節(jié)則以無血流信號(hào)為主，這是由于腫瘤細(xì)胞呈高代謝，釋放血管生長(zhǎng)因子刺激滋養(yǎng)血管形成［9］，而復(fù)發(fā)結(jié)節(jié)血供豐富程度低于典型乳腺癌，可能與患側(cè)乳腺軟組織切除后血供來源減少有關(guān)［5］。

本研究綜合超聲圖像特征及術(shù)后出現(xiàn)結(jié)節(jié)間隔時(shí)間，篩選出5個(gè)獨(dú)立影響因素構(gòu)建乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，結(jié)果顯示該模型預(yù)測(cè)乳腺癌患者術(shù)后胸壁結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)的靈敏度為91.2%、特異度為82.2%、準(zhǔn)確率為87.3%、曲線下面積為0.935，能有效鑒別乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁結(jié)節(jié)的良惡性，提高超聲診斷的準(zhǔn)確率，減少反復(fù)穿刺活檢，為臨床診療提供重要參考。

本研究的局限性：①作為回顧性研究，納入病例可能存在選擇性偏倚；②未將原發(fā)癌的臨床分型、胸壁結(jié)節(jié)阻力指數(shù)等納入分析，數(shù)據(jù)資料不齊全；③納入樣本量有限，今后需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步完善。

綜上所述，基于超聲圖像特征構(gòu)建的預(yù)測(cè)模型能有效評(píng)估乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁結(jié)節(jié)惡性風(fēng)險(xiǎn)，可為臨床預(yù)測(cè)乳腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)提供參考。