葛陽 李琨 蘇曉蘭

(1三亞市中醫(yī)院，海南 三亞 572000；2北京開放大學(xué)；3中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院)

胃潰瘍是一種常見于胃角、胃竇的消化系統(tǒng)疾病，胃酸、胃蛋白酶分泌過多，侵蝕胃內(nèi)黏膜，導(dǎo)致局部黏膜組織發(fā)生炎癥性損傷，病變深達(dá)黏膜肌層，可引起慢性、節(jié)律性、周期性上腹脹痛、灼痛〔1〕。老年人慢性胃炎病程往往較長，更易發(fā)生胃潰瘍，質(zhì)子泵抑制劑、抗生素、胃黏膜保護(hù)劑是目前西醫(yī)臨床治療老年胃潰瘍的常用藥物，可在一定程度上緩解癥狀、促進(jìn)潰瘍面愈合，但抗生素不宜長期應(yīng)用，停藥后復(fù)發(fā)率較高，在一定程度上限制其臨床療效〔2〕。

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，胃潰瘍屬于“胃脘痛”“胃痞證”之范疇，脾胃虛弱、胃失和降是其基本病機(jī)。其病位在胃，與肝脾二臟密切相關(guān)。老年人脾胃虛弱，是本病的高發(fā)人群，治則以溫養(yǎng)脾胃、疏肝解郁為法〔3〕。黃芪建中湯出自《金匱要略》，是治療虛寒胃痛第一方〔4〕。肝胃百合湯出自《夏度衡醫(yī)案》，功擅疏肝和胃、活血祛瘀〔5〕。本研究采用黃芪建中湯加減聯(lián)合肝胃百合湯治療老年胃潰瘍，觀察其臨床療效及對患者胃運(yùn)動功能和潰瘍愈合的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究為前瞻性分析，選取海南省三亞市中醫(yī)院于2018年4月至2020年4月收治的老年胃潰瘍患者106例，采用隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，每組53例。對照組男27例，女26例；年齡60～75歲，平均(68.63±4.23)歲；病程0.5～12年，平均(5.74±1.96)年；潰瘍位置：胃體部15例，胃底部21例，胃竇部17例。觀察組男29例，女24例；年齡60～75歲，平均(67.96±5.07)歲；病程0.5～12年，平均(5.71±2.05)年；潰瘍位置：胃體部14例，胃底部19例，胃竇部20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)西醫(yī)符合《消化性潰瘍病診斷與治療規(guī)范(2016年,西安)》〔6〕的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)快速尿素酶試驗(yàn)(RUT)H·pylori陽性，且疾病處于活動期；(2)中醫(yī)符合《消化性潰瘍中醫(yī)診療專家共識意見》〔7〕中脾胃虛寒型胃脘痛的標(biāo)準(zhǔn)；(3)年齡18～70歲；(4)4 w內(nèi)無相關(guān)藥物使用史；(5)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠或哺乳期女性；(2)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如出血、穿孔、幽門梗阻、癌變；(3)合并重要臟器疾病、精神疾病及系統(tǒng)性疾病者；(4)過敏體質(zhì)；(5)有胃部手術(shù)史者。

1.3藥品及規(guī)格 奧美拉唑腸溶膠囊(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，規(guī)格：20 mg，國藥準(zhǔn)字H20113137)；阿莫西林膠囊(上海信誼萬象藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.25 g，國藥準(zhǔn)字H31020363)；克拉霉素膠囊(山西好醫(yī)生藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.125 g，國藥準(zhǔn)字H20093257)；膠體果膠鉍膠囊(浙江得恩德制藥有限公司，規(guī)格：50 mg，國藥準(zhǔn)字H20064288)。

1.4治療方法 對照組給予常規(guī)西醫(yī)對癥治療，口服奧美拉唑腸溶膠囊20 mg/次，1次/d；阿莫西林膠囊0.5 g/次，2次/d；克拉霉素膠囊0.5 g/次，2次/d；膠體果膠鉍膠囊100 mg/次，3次/d。用藥2 w后停用抗生素，余藥繼續(xù)服用4 w，共6 w。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予黃芪建中湯加減聯(lián)合肝胃百合湯治療，黃芪30 g、桂枝10 g、白芍10 g、百合10 g、郁金10 g、丹參10 g、柴胡10 g、烏藥10 g、川楝子10 g、黃芩10 g、甘草6 g、生姜3片、大棗7枚。上藥每日一劑，水煎取汁300 ml，早、晚各150 ml，加飴糖一勺沖服。反酸較甚者去飴糖，加瓦楞子、桑螵蛸；泛吐清水者加半夏、陳皮；胃脘灼熱者加蒲公英、半枝蓮；食少納差者加炒麥芽、焦山楂。兩組均于治療6 w后評價療效。

1.5觀察指標(biāo)及計(jì)算公式 記錄兩組治療前后潰瘍愈合指標(biāo)、胃運(yùn)動功能指標(biāo)、核轉(zhuǎn)錄因子(NF)-κB、白細(xì)胞介素(IL)-8、IL-4、三葉因子(TFF)2及中醫(yī)癥候積分的變化，并統(tǒng)計(jì)兩組幽門螺旋桿菌(Hp)陰性率和不良反應(yīng)率。樣本量計(jì)算公式：根據(jù)《醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)與衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)》〔8〕，樣本量計(jì)算公式為N=Z^2×〔P ×(1-P)〕/E^2〔z為置信度(取1.96);E為誤差值(取0.003)；P為概率值(取0.5)〕。

1.6檢測方法 于治療前、治療6 w后采用胃鏡檢查潰瘍愈合指標(biāo)：潰瘍底部的厚苔面積、潰瘍周圍黏膜充血面積及潰瘍周圍再生上皮面積。檢測儀器：日本OLMPUS-260型胃鏡。

于治療前、治療6 w后采用單切面超聲法檢測胃運(yùn)動功能指標(biāo)胃竇收縮幅度、胃竇、十二指腸協(xié)調(diào)性、胃排空時間、胃竇收縮頻率。禁食12 h，患者取坐位飲用37℃溫牛奶300 ml，探頭置于幽門平面體表投射位置檢測上述指標(biāo)。檢測儀器：飛利浦IE33彩色多普勒超聲診斷儀。

于治療前、治療6 w后檢測炎癥因子NF-κB、IL-8、IL-4、TFF2水平，于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下抽取患者上肢靜脈血4 ml，離心取血清，離心參數(shù)：速度3 000 r/min、時間10 min。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測上述指標(biāo)，試劑盒均為南京建成生物工程研究所產(chǎn)品，ELX800酶標(biāo)儀為美國伯騰公司產(chǎn)品。

1.7評分標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)癥候積分〔9〕：于治療前、治療6 w后評估，包括胃脘隱痛、空腹病重、神疲乏力、面色無華、手足不溫及大便溏薄，采用4級評分法把每項(xiàng)癥狀按照嚴(yán)重程度進(jìn)行量化評分，其中無癥狀計(jì)為0分，輕度計(jì)為1分，中度計(jì)為2分，重度計(jì)為3分。

1.8統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組潰瘍愈合情況比較 治療后兩組潰瘍底部的厚苔面積、潰瘍周圍黏膜充血面積及潰瘍周圍再生上皮面積較治療前顯著下降(P<0.05)，觀察組上述指標(biāo)均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組潰瘍愈合情況比較

2.2兩組Hp檢測結(jié)果比較 觀察組Hp陰性率〔47例(88.68%)〕顯著高于對照組〔39例(73.58%)，χ2=3.944,P<0.05〕。

2.3兩組胃運(yùn)動功能比較 治療后兩組胃竇收縮幅度及胃竇、十二指腸協(xié)調(diào)性顯著上升(P<0.05)，胃排空時間、胃竇收縮頻率顯著下降(P<0.05)，觀察組胃運(yùn)動功能顯著優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4兩組中醫(yī)癥候積分比較 治療后兩組胃脘隱痛、空腹病重、神疲乏力、面色無華、手足不溫及大便溏薄積分均顯著下降(P<0.05)，觀察組各項(xiàng)中醫(yī)癥候積分顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.5兩組NF-κB、TFF2、IL-4、IL-8水平比較 治療后兩組IL-4、TFF2顯著上升(P<0.05)，NF-κB、IL-8顯著下降(P<0.05)，觀察組IL-4、TFF2顯著高于對照組(P<0.05)，NF-κB、IL-8顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表2 兩組胃運(yùn)動功能比較

表3 兩組中醫(yī)癥候積分比較分，n=53)

表4 兩組NF-κB、TFF2、IL-4、IL-8水平比較

2.6兩組不良反應(yīng)情況比較 對照組總不良反發(fā)生率(11.32%；消化道不適3例、皮疹1例、肝功能異常0例、頭痛2例)；觀察組總不良反發(fā)生率(7.55%；消化道不適3例、頭痛1例)，兩組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(χ2=0.442，P>0.05)。

3 討 論

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為，脾為后天之本，脾氣健運(yùn)，可將胃中化生之水谷精微通過三焦氣道輸布周身，中焦虛弱，則津液無法輸布，使水濕停聚，久蘊(yùn)化熱。中焦乃氣機(jī)升降之樞紐，與肝之疏泄功能密不可分，肝氣郁久而化熱，與痰濕相合成濕熱。飲食不節(jié)、情志不舒、外感邪氣、年老體衰等均可導(dǎo)致脾胃升降失司，食濁、濕熱滯留于胃而損傷胃絡(luò)，使胃壁腐爛成瘍〔10〕。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》有云：“木郁而蟲動，木郁之發(fā)，胃脘當(dāng)心而痛”，明確指出胃脘痛與肝郁的關(guān)系，老年人真元之氣不足，臟腑功能日虛、氣血陰陽漸衰，在治療時當(dāng)以補(bǔ)為主，肝胃同治〔11〕。

黃芪建中湯善補(bǔ)脾益氣、溫陽散寒。肝胃百合湯善疏肝理氣、和胃止痛。本研究將黃芪建中湯、肝胃百合湯相合，以黃芪、大棗、甘草共為君藥，功擅補(bǔ)脾益氣，以資氣血生化之源。桂枝、生姜溫陽散寒、行水止嘔；白芍、飴糖補(bǔ)脾和中、緩急止痛，四藥共為臣藥。佐以百合、丹參益氣調(diào)中，生血養(yǎng)陰；郁金、柴胡疏肝解郁、活血通絡(luò)；烏藥、川楝子一溫一寒，善行氣止痛、疏肝和胃。黃芩清解肝胃之熱〔12,13〕，甘草兼為使藥，調(diào)和藥性。反酸較甚者去飴糖，加瓦楞子、桑螵蛸以制酸止痛；泛吐清水者加半夏、陳皮以燥濕行水；胃脘灼熱者加蒲公英、半枝蓮以清熱利濕；食少納差者加炒麥芽、焦山楂以健脾開胃〔14,15〕。諸藥合用，共奏溫養(yǎng)脾胃、疏肝解郁之功效。

中藥黃芪所含的黃芪多糖可調(diào)節(jié)免疫、增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)功能、抗病毒、抗?jié)?。白芍所含的芍藥苷可通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能、細(xì)胞因子和氧自由基等途徑發(fā)揮抗Hp作用。柴胡所含的柴胡皂苷可降低胃蛋白酶活性，減少胃酸分泌。蒲公英所含的三萜類化合物可促進(jìn)胃腸蠕動、抗炎、抗病原微生物。海螵蛸所含的多糖類成分可提高表皮細(xì)胞生長因子、血小板衍生生長因子水平而加速潰瘍愈合，還可中和胃酸而保護(hù)胃黏膜〔16,17〕。

IL-4是趨化因子家族成員，由輔助型T細(xì)胞(Th)2分泌，具有調(diào)節(jié)體液免疫和適應(yīng)性免疫、抑制免疫炎癥反應(yīng)等作用〔18〕。TFF2是一種小分子多肽，具有胃腸黏膜修復(fù)功能〔19〕。NF-κB 介導(dǎo)的信號通路參與機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)、應(yīng)激反應(yīng)等防御性反應(yīng)，在胃潰瘍形成和進(jìn)展過程中發(fā)揮重要作用〔20〕。IL-8可趨化中性粒細(xì)胞向炎癥部位聚集，促進(jìn)中性粒細(xì)胞脫顆粒，增強(qiáng)溶酶體酶活性、增加活性氧代謝物而加重局部組織炎癥反應(yīng)，不利于潰瘍愈合〔21〕。本研究發(fā)現(xiàn)，黃芪建中湯加減聯(lián)合肝胃百合湯可調(diào)節(jié)相關(guān)因子的表達(dá)，減輕局部免疫炎癥反應(yīng)，促進(jìn)黏膜修復(fù)，這是其治療老年胃潰瘍的作用機(jī)制之一。

黃芪建中湯、肝胃百合湯在胃脘痛中的相關(guān)研究較多，但多集中于對癥狀的改善方面，對其機(jī)制研究較少。本研究發(fā)現(xiàn)黃芪建中湯加減聯(lián)合肝胃百合湯治療老年胃潰瘍可通過調(diào)節(jié)上述炎癥因子的表達(dá)而發(fā)揮治療作用，對臨床治療胃潰瘍具有一定的參考價值。