黎德恩 梅嘯 李明琰

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東 廣州 511447)

急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)有較高的病死率，早期恢復(fù)心肌灌注是改善STEMI患者預(yù)后的關(guān)鍵〔1〕。美國心臟病學(xué)會/美國心臟協(xié)會(ACC/AHA)指南要求〔2〕，STEMI患者應(yīng)在發(fā)病后2 h內(nèi)進(jìn)行再灌注治療。但要達(dá)到此目標(biāo)，困難不少。據(jù)報道，約1/3的STEMI患者出現(xiàn)就診延遲〔3〕。除患者就診延遲外，怎么讓STEMI患者盡早接受再灌注治療，是我們亟待解決的問題。在國內(nèi)，開展經(jīng)皮冠脈介入(PCI)治療的醫(yī)院數(shù)正逐年增加，但與歐美相比，我國具備PCI條件的醫(yī)院仍偏少。即便在美國，能進(jìn)行PCI的醫(yī)院數(shù)量亦不到25%〔4〕。因此，大多數(shù)的STEMI患者首診于無PCI條件的醫(yī)院。對此類患者，《2019急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》要求首次醫(yī)療接觸至導(dǎo)絲通過時間(FMC-to-W)≤120 min〔5〕。STEMI患者在基層醫(yī)院的入門至出門時間(DIDO)，定義為在基層醫(yī)院停留的總時間，是FMC-to-W的一部分，因此，DIDO是一項衡量STEMI救治效率的重要指標(biāo)。胸痛中心建設(shè)要求：轉(zhuǎn)運PCI治療的STEMI患者，月平均DIDO應(yīng)≤30 min。至于不同DIDO是否對轉(zhuǎn)運STEMI患者的救治效率及短期預(yù)后產(chǎn)生影響，目前在國內(nèi)暫時未見報道。因此，本研究通過分析不同DIDO對轉(zhuǎn)運STEMI患者的救治效率及短期預(yù)后的影響，為今后首診于基層醫(yī)院且接受直接PCI的STEMI患者，DIDO應(yīng)控制在30 min內(nèi)，提供循證學(xué)依據(jù)，有利于更好地規(guī)范胸痛中心的區(qū)域內(nèi)轉(zhuǎn)運流程。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用回顧性分析方法，收集2018年6月至2020年5月由廣州番禺區(qū)及南沙區(qū)的基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運至廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院并行直接PCI的80例STEMI患者的病歷資料，根據(jù)不同的DIDO，分為兩組：DIDO≤30 min組(25例)和DIDO>30 min組(55例)。患者的病史、心電圖改變及肌鈣蛋白等方面均符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病均在12 h內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)2/3/4/5型急性心肌梗死；(2)患者家屬拒絕直接PCI；(3)院前溶栓后再通患者；(4)重要時間節(jié)點不能獲取者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2方法 所有患者確診STEMI后立即口服拜阿司匹林300 mg+氯吡格雷300 mg或者替格瑞洛180 mg，由首診醫(yī)院或者廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院派車轉(zhuǎn)運患者，到院后繞行急診及冠心病重癥監(jiān)護(hù)室，直達(dá)導(dǎo)管室行直接PCI，術(shù)后再收入冠心病重癥監(jiān)護(hù)室治療。術(shù)后患者均給予心電血氧監(jiān)測、雙抗血小板、調(diào)脂及穩(wěn)定斑塊等冠心病標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

1.3觀察指標(biāo) (1)患者的基線資料，包括：年齡、性別、體重指數(shù)、入院時血壓、入院時心率、吸煙史、糖尿病史、高血壓史、高尿酸血癥、高脂血癥、罪犯血管分布、病變支數(shù)、Gensini積分等。(2)實驗室化驗結(jié)果，包括：血紅蛋白、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、糖化血紅蛋白、空腹血糖、血肌酐、血白蛋白、血尿酸、B型鈉尿肽(BNP)峰值。(3)救治指標(biāo)，包括：發(fā)病至導(dǎo)絲通過時間(S-to-W)、發(fā)病至首次醫(yī)療接觸時間(S-to-FMC)、FMC-to-W、進(jìn)醫(yī)院大門至導(dǎo)絲通過時間(D-to-W)、FMC-to-W≤120 min達(dá)標(biāo)率、DIDO、轉(zhuǎn)運時間、D-to-W≤90 min達(dá)標(biāo)率、術(shù)后心肌梗死溶栓治療臨床試驗(TIMI)血流3級比例、心力衰竭發(fā)生率、住院病死率及住院時間等。心力衰竭：心功能分級KillipⅡ級及以上。FMC-to-W≤120 min為FMC-to-W達(dá)標(biāo)，D-to-W≤90 min為D-to-W達(dá)標(biāo)。(4)記錄DIDO>30 min組患者轉(zhuǎn)運延誤原因。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS25.0軟件進(jìn)行χ2檢驗、獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、Fisher精確檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料比較 兩組年齡、性別構(gòu)成、體重指數(shù)、入院時血壓、入院時心率、吸煙情況、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、腎衰竭、高脂血癥、高尿酸血癥)、罪犯血管、病變支數(shù)、Gensini積分、入院后的實驗室檢查指標(biāo)(血紅蛋白、血脂、糖化血紅蛋白、空腹血糖、血肌酐、血白蛋白、血尿酸)情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組救治效率比較 DIDO≤30 min組S-to-W、FMC-to-W較DIDO>30 min組明顯下降(P<0.05)；DIDO≤30 min組FMC-to-W≤120 min達(dá)標(biāo)率較DIDO>30 min組顯著提高(P<0.05)；兩組S-to-FMC、D-to-W、轉(zhuǎn)運時間、D-to-W<90 min達(dá)標(biāo)率、術(shù)后TIMI血流3級比例相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DIDO≤30 min組DIDO較DIDO>30 min明顯縮短(P<0.05)。見表2。

表1 兩組臨床資料比較

表2 兩組救治效率比較〔M(QR)〕

2.3兩組住院時間和救治效果比較 兩組住院期間死亡率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。DIDO≤30 min組的心力衰竭發(fā)生率、BNP峰值水平較DIDO>30 min組明顯下降(P<0.05)；DIDO≤30 min組的住院天數(shù)與DIDO>30 min組比較明顯減少(P<0.05)。見表3。

表3 兩組住院時間和救治效果比較〔M(QR)〕

2.4DIDO>30 min組患者轉(zhuǎn)運延誤原因統(tǒng)計 共有55例患者DIDO超過30 min。50例因區(qū)域內(nèi)部分基層醫(yī)院救護(hù)車和(或)醫(yī)護(hù)資源不足，不能自行出車轉(zhuǎn)運STEMI患者，需醫(yī)院派救護(hù)車接回；3例因患者及其家屬對STEMI的危害認(rèn)識不足，對于是否接受轉(zhuǎn)運PCI及轉(zhuǎn)運哪家醫(yī)院猶豫不決；1例患者病情不穩(wěn)定，出現(xiàn)心搏驟停，需要立即就地?fù)尵瘸晒笤俎D(zhuǎn)運；1例患者因癥狀不典型延誤診斷。

3 討 論

STEMI患者救治成功的關(guān)鍵在于再灌注時間，罪犯血管的再灌注時間與病死率呈正相關(guān)〔6，7〕，對首診于基層醫(yī)院的STEMI患者來說，越早行轉(zhuǎn)運PCI，臨床獲益越大〔8～10〕。

對接受轉(zhuǎn)運PCI的STEMI患者來說，如何讓患者FMC-to-W控制在120 min內(nèi)，縮短DIDO是重要環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果提示基層醫(yī)院若能在30 min內(nèi)完成接診、明確診斷及轉(zhuǎn)出STEMI患者，將有效地提高了STEMI患者的救治效率。S-to-W反映患者從發(fā)病至再灌注時間，即總?cè)毖獣r間，DIDO≤30 min患者的S-to-W縮短，意味著患者的總?cè)毖獣r間縮短，患者的治療效果也有明顯改善。本研究結(jié)果說明快速轉(zhuǎn)運可改善STEMI患者的短期預(yù)后。

S-to-W作為影響STEMI患者預(yù)后重要因素，也是預(yù)測STEMI患者病死率的重要因子之一〔11，12〕。考慮S-to-W等于S-to-FMC加FMC-to-W，而本研究提示兩組的S-to-FMC比較無統(tǒng)計學(xué)意義，因此考慮DIDO≤30 min組患者總?cè)毖獣r間更短的原因，在于FMC-to-W較DIDO>30 min組患者明顯縮短。由于本研究表明，STEMI患者從區(qū)域內(nèi)基層醫(yī)院轉(zhuǎn)運至我院的時間及患者到我院后的救治時間是相對固定的，DIDO>30 min患者FMC-to-W延長的關(guān)鍵是在基層醫(yī)院停留的時間過長。從本研究結(jié)果看，最主要原因是區(qū)域內(nèi)部分基層醫(yī)院救護(hù)車和(或)醫(yī)護(hù)資源不足，不能自行出車轉(zhuǎn)運STEMI患者。

綜上所述，DIDO控制在30 min內(nèi)對于轉(zhuǎn)運STEMI患者的救治效率及短期預(yù)后至關(guān)重要，它將有效減少STEMI患者的總?cè)毖獣r間、FMC-to-W，提高FMC-to-W≤120 min達(dá)標(biāo)率，降低轉(zhuǎn)運STEMI患者心力衰竭發(fā)生率及減少住院天數(shù)。因此，胸痛中心建設(shè)需要加大對基層醫(yī)院的投入，尤其需解決的是救護(hù)車及醫(yī)護(hù)資源不足的問題，進(jìn)一步改進(jìn)轉(zhuǎn)運機(jī)制，提高由基層醫(yī)院出車轉(zhuǎn)運STEMI患者的比例，努力縮短DIDO及FMC-to-W，從而縮短患者的總?cè)毖獣r間，提高STEMI患者的救治效率，改善預(yù)后。這是今后胸痛中心建設(shè)過程中需要持續(xù)改進(jìn)的重點。當(dāng)然，因本研究樣本量小，所以存在一定的局限性，臨床意義有待進(jìn)一步多中心大樣本量的研究驗證。