邱銀玲，戰(zhàn)同霞

1.諸城市疾病預防控制中心，山東262200；2.濰坊醫(yī)學院護理學院

甲狀腺癌是頭頸部一種常見的惡性腫瘤，近年來發(fā)病率逐年上升。目前甲狀腺癌的治療方法主要包括手術治療、術后131I治療和甲狀腺激素(TSH)抑制治療[1-2]。病人在治療及康復過程中，由于經受手術的創(chuàng)傷、甲狀腺功能的減退以及術后化療等不良反應的影響，會出現口干、肢體麻木、聲音嘶啞、頸部不適、疲倦等癥狀，給病人造成不適和困擾，降低病人的生存質量[3-6]。與癥狀相比，癥狀困擾能更好地反映甲狀腺癌病人的主觀感受和生活質量。本研究對癥狀困擾的概念、甲狀腺癌病人癥狀困擾的現狀、甲狀腺癌病人癥狀困擾的評估工具和管理措施進行綜述，旨在提高醫(yī)護人員的認識，為加強國內甲狀腺癌病人的癥狀困擾管理提供新思路。

1 癥狀困擾的概念及內涵

2 甲狀腺癌病人癥狀困擾現狀

甲狀腺癌病人的癥狀困擾主要表現在頸部不適和疼痛、疲勞乏力、睡眠障礙、手足麻木、口干及味覺減退、聲音嘶啞、惡心嘔吐、焦慮和抑郁等方面。于曉敏等[4]對160例甲狀腺癌病人術后癥狀調查發(fā)現，甲狀腺癌病人術后可出現咳嗽、疼痛和睡眠不安等多種癥狀，以疼痛(60.6%)、睡眠不安(55.6%)和咳嗽(52.5%)發(fā)生率較高，癥狀困擾程度居前3位的因素為睡眠不安(24.4%)、咽痛(16.3%)和咳嗽(15.6%)。Roerink等[11]使用多個量表對分化型甲狀腺癌病人進行癥狀研究，病人存在疲勞(62.1%)、睡眠問題(41.4%)、肌肉力量受損(40.0%)、緊張(40.0%)等癥狀，34.3%的病人抑郁評分≥5分，困擾程度較高。周雪羽[12]對124例甲狀腺癌病人進行術后生存質量分析，結果顯示104例(83.87%)病人有乏力癥狀，48例(38.71%)病人有失眠癥狀，乏力和失眠癥狀明顯，對甲狀腺癌病人造成很大程度的困擾。131I的過量照射會損傷甲狀腺癌病人的唾液腺，出現唾液腺腫脹、疼痛以及口干、齲齒和味覺減退等[13]。苑永珍[14]對173例甲狀腺癌術后病人進行調查發(fā)現，很多病人存在焦慮癥狀，困擾明顯，焦慮得分為(49.16±7.23)分，焦慮病人共74例，患病率為42.77%。

3 甲狀腺癌病人癥狀困擾的影響因素

3.1 年齡與性別

甲狀腺癌病人的癥狀困擾程度與病人年齡及性別有關。研究發(fā)現，<45歲的病人疼痛發(fā)生率高，癥狀困擾程度高，年齡越大，疼痛感覺越輕，年齡與疼痛呈負相關性[4]。性別是另一個重要因素，有研究顯示女性對癥狀感覺更敏感，焦慮程度更高，有報道顯示，女性病人更多的癥狀為疲勞、面部水腫、不耐冷和惡心[15-16]。2016 年Goldfarb等[17]對影響甲狀腺癌幸存者生活質量的社會人口學因素進行評估，結果顯示，年輕女性癥狀困擾更為嚴重，生命質量更差。

3.2 治療方式

通過外科手術切除全部或大部分甲狀腺組織及周圍局部轉移灶是甲狀腺癌最主要的治療方式。手術會導致甲狀腺周圍神經及器官的損傷。喉返神經損傷會引起喉返神經麻痹，出現聲音嘶啞、喘鳴，甚至急性呼吸道阻塞[18]。甲狀旁腺損傷會導致病人血鈣降低，引起手足搐搦、精神癥狀、智力減退、錐體外系等臨床癥狀，甚至部分出現腦水腫，嚴重可致死亡[19]。放射性131I治療是分化型甲狀腺癌(DTC)手術后的主要治療手段。馬平川[20]研究發(fā)現，131I治療會損傷甲狀腺癌病人唾液腺，引起唾液腺攝取及排泄功能下降。

3.3 社會支持

社會支持是家庭、社會對病人的支持和照護，包括物質和精神2個方面，它可為患病個體提供保護，促進身心健康。Corey等[21]研究發(fā)現，來自朋友、家人的支持可以增強癌癥病人的應對能力，減輕疼痛、疲勞、抑郁情緒和失眠的癥狀困擾程度。Tagay等[22]通過一項對甲狀腺癌病人焦慮和抑郁保護因素的研究發(fā)現，社會支持度越高，焦慮抑郁程度越低，呈負相關，低社會支持會增加抑郁和焦慮癥狀的易感性。婁歡歡等[23]對200例甲狀腺癌病人進行癌因性疲乏癥狀研究發(fā)現，社會支持能夠減輕疲乏程度，降低焦慮抑郁程度，提高生活質量。

3.4 應對方式

病人對癥狀困擾的應對行為包括積極應對和消極應對2種方式。不同的應對方式會對應激產生不同的評價效果，造成的困擾程度也截然不同。Seok等[24]研究證實，消極的應對方式會加重甲狀腺癌病人的焦慮、無助心理，增加痛苦困擾。羅文姿[25-26]研究發(fā)現癌癥病人普遍存在癥狀困擾，積極的應對方式可以明顯減輕病人的抑郁、焦慮心理，緩解癌癥病人癥狀困擾程度。Matzka等[27]研究發(fā)現，與樂觀者相比，具有悲觀心理的癌癥病人惡心嘔吐和焦慮抑郁等癥狀困擾更為嚴重。

4 甲狀腺癌病人癥狀困擾的測評工具

4.1 普適性測評工具

4.1.1 安德森癥狀量表(M.D.Anderson Symptom Inventory，MDASI)

MDASI由Cleeland等[28]開發(fā)，主要評估各種類型癌癥病人既往一天發(fā)生的癥狀。該量表共有19個條目，覆蓋面廣，內容比較全面，能較好地評估癌癥病人的主要癥狀和困擾程度。2004年，Wang等[29]對中文版MDASI進行驗證并應用，測得中文版量表的 Cronbach′s α系數為0.82～0.94，證實了該量表的有效性。

4.1.2 埃德蒙頓癥狀評估量表(Edmonton Symptom Assessment System，ESAS)

展覽共分六個部分。開篇視頻《偉大的變革》，再現改革開放大事要事喜事的《壯美篇章》，聚焦重大時間節(jié)點、重大歷史事件、重大決策部署的《關鍵抉擇—黨中央推進改革開放的戰(zhàn)略擘畫》，全方位展示巨大成就的《歷史巨變》，改革成果惠及百姓的《大國氣象》，結語《面向未來》。

ESAS是由Bruera等[30]研發(fā)，主要評估晚期癌癥病人既往一天9個常見癥狀的發(fā)生率和嚴重程度。該量表的 Cronbach′s α系數為0.79～0.88。2014年Dong等[31]將該量表進行中文翻譯并對中文版進行驗證，結果顯示ESAS的 Cronbach′s α系數為0.72。ESAS 簡潔易懂，應用比較廣泛。

4.1.3 記憶癥狀評估量表(Memorial Symptom Assessment Scale，MSAS)

MSAS由Portenoy等[32]開發(fā)，評估癌癥病人既往1周內的32個癥狀及困擾程度。MSAS的Cronbach′s α系數為0.58～0.88，重測信度為0.40～0.84。Cheng等[33]于2009年將該量表進行中文翻譯并對中文版進行驗證，測得 Cronbach′s α系數為0.79～0.87，內容效度為0.94，與原始版本數據擬合良好，具有良好的信度、效度，可用于評估癌癥病人在治療期間和治療后早期的癥狀。

4.1.4 癥狀困擾量表(Symptom Distress Scale，SDS)

SDS由McCorkle等[7]1978年開發(fā)研制，1983年進行簡化修改[34]，主要用于評估癌癥病人癥狀困擾的存在情況及嚴重程度。修改后的量表包括13項癥狀，較為精簡，便于使用。量表的內部一致性系數為0.78～0.89。2019年Chen等[35]修訂中文版《癥狀困擾量表》的心理計量學特征，研究癥狀困擾及其與情緒之間關系，以及與癥狀困擾和情緒障礙水平相關的因素，并驗證改良SDS的心理測量學性能滿意，Cronbach′s α系數為 0.80。

4.1.5 困擾溫度計(Distress Thermometer，DT)

困擾溫度計由Roth等[36]在1998年研制，并運用于前列腺癌病人。它能有效地監(jiān)測癌癥相關的痛苦，是一種有效的癌癥相關痛苦篩查方法。困擾溫度計可以評估病人之前7 d的困擾程度。Seok等[24]教授采用困擾溫度計對152例甲狀腺癌病人進行整體困擾水平篩查，約1/3等待甲狀腺切除術的甲狀腺癌病人困擾溫度計評分超過4分。證實困擾溫度計在篩查甲狀腺癌病人的癌癥相關痛苦方面是有效的。

4.1.6 羅德癥狀自評量表(the Rotterdam Symptom Checklist，RSCL)

RSCL由de Haes等[37]開發(fā)，主要評估既往7 d內癌癥病人癥狀及其造成的困擾。該量表包括39個條目。2003年，Stein等[38]修訂并簡化為31個條目。量表的使用方法為病人癥狀自評，能較好地反映病人的癥狀體驗。2011年，趙江[39]研發(fā)中文版RSCL，并將其應用于消化系統(tǒng)腫瘤驗證其有效性，Cronbach′s α系數為0.77～0.91，分半信度系數為0.71～0.81，量表具有較好的信效度。

4.2 甲狀腺癌特異性測評工具

4.2.1 安德森癥狀量表甲狀腺癌癥狀特異性模塊(MDASI -Thyroid Cancer module，MDASI-THY)

為評估甲狀腺癌癥狀及困擾程度，針對甲狀腺癌的特有癥狀，2008年Gning等[40]開發(fā)和初步驗證了MDASI-THY。該量表以MDASI為基礎，增加了特定甲狀腺癌癥狀特異性模塊，包括6條癥狀，分別是聲音沙啞最嚴重的程度、感覺熱最嚴重的程度、感覺冷最嚴重的程度、心悸(心跳加快)最嚴重的程度、吞咽困難最嚴重的程度、腹瀉或便秘最嚴重的程度。該量表的甲狀腺特異性癥狀項、核心癥狀項和困擾癥狀項的Cronbach′s α系數分別為0.76、0.85和0.92，表明該量表有良好的信效度。2022年，Hu等[41]將MDASI-THY引進我國并翻譯形成中文版，通過對309例甲狀腺癌病人研究調查，Cronbach′s α系數為0.827～0.954，驗證了中文版MDASI-THY在中國甲狀腺癌幸存者中具有滿意的效度和信度。

4.2.2 甲狀腺癌特異性生活質量量表(Thyroid Cancer-specific Quality of Life，THYCA-QoL)

THYCA-QoL是Husson等[42]教授于2013年研制，共有24個條目，用于評估甲狀腺癌癥狀、困擾程度及生活質量。Husson教授等采用THYCA-QoL對306 例甲狀腺癌幸存者癥狀困擾程度實施評估，結果顯示，量表Cronbach′s α系數為0.45～0.82，有較好的信效度。2019年，劉潔等[43]研制中文版量表并進行驗證，研究結果顯示中文版量表Cronbach′s α系數為神經肌肉(0.67)，感覺領域(0.53)，其余領域在0.70以上，量表的內部一致性較好。

4.2.3 甲狀腺特異性病人報告結局(Thyroid-specific Patient Reported Outcome，ThyPRO)測評問卷

ThyPRO測評問卷由Watt等[44]研制并投入使用。該問卷主要評估甲狀腺疾病病人癥狀、困擾程度及其對生活質量的影響，共84個條目。2015年Watt等[45]對問卷進行簡化修改，形成簡明版(ThyPRO39)，與原量表的組內相關系數為0.89～0.98，重測信度為0.75～0.89。簡明版易于填寫，便于應用。2017年薛霞等[46]將ThyPRO39翻譯并進行驗證，測得中文版ThyPRO39，Cronbach′s α系數為0.92，重測信度為0.72～0.86，表明中文版ThyPRO39具有良好的信度及效度。

5 甲狀腺癌癥狀困擾的干預策略

5.1 認知行為療法

認知行為療法是通過了解疾病知識，識別并糾正錯誤認知觀念，改變錯誤功能行為，增強正確應對疾病的能力，減輕病人癥狀困擾程度。Ma等[47]研究發(fā)現，認知行為療法可以有效地減少乳腺癌病人失眠和改善睡眠質量。曾靜等[48]對62例晚期癌癥病人進行了放松和自然意象練習的認知行為干預研究，結果顯示疼痛、疲勞及睡眠障礙等癥狀困擾程度得到顯著改善。孟慶陽[49]將認知干預應用于甲狀腺癌病人的護理中，通過認知干預可以改善病人的負性心理，減輕負性情緒。

5.2 心理教育干預

心理教育干預可以幫助癌癥病人樹立自信心，增強戰(zhàn)勝疾病和癥狀困擾的信念，減輕恐懼和焦慮情緒，改善生活質量。Nguyen等[50]對102例癌癥病人進行心理教育干預研究，結果顯示通過提供心理教育課程，可明顯減輕癥狀群嚴重程度、疲勞嚴重程度、睡眠障礙、焦慮抑郁程度等。范奕送等[51]對60例甲狀腺癌病人進行心理護理應用研究，結果顯示病人的焦慮抑郁程度降低，治療依從性提升。

5.3 健康教育路徑

健康教育路徑是以常規(guī)健康教育為基礎，引入臨床路徑的管理辦法。在癥狀困擾的管理中，為病人制定健康教育路線，護患聯(lián)動，護理人員主動參與、有針對性地開展工作，病人主動參與護理過程。李佳等[52]對78例甲狀腺癌擇期手術病人健康教育路徑應用研究，效果顯著，病人的治療依從性增加，焦慮抑郁減輕，生活質量提高。陳彩榮[53]通過研究證實，家屬同步的健康教育路徑管理可以讓病人對疾病有更好的認知，增強自我照護能力，加快康復速度。

5.4 多學科協(xié)作護理

多學科協(xié)作護理是由來自不同學科的專家根據問題需要共同制定護理計劃及有效的干預措施，在臨床應用越來越廣泛。近年來，多學科協(xié)作護理已成功應用于乳腺癌等病人的管理，被證實為癌癥病人癥狀管理的有效手段[54]。王曉艷[55]在多學科團隊協(xié)作護理模式研究中，通過多學科團隊成員的聯(lián)合作用，成功實施圍術期甲狀腺癌病人癥狀的共同管理，降低了病人術后癥狀困擾，使病人舒適度大大提高。

6 小結

癥狀困擾作為病人主觀的評價指標，能比較直接地反映癌癥病人的臨床問題，同時也反映病人生存質量。癥狀困擾的存在，加大了甲狀腺癌病人的痛苦程度，降低了生活質量。年齡、性別、治療方式、社會支持等是甲狀腺癌病人癥狀困擾的影響因素。通過對甲狀腺癌病人實施針對性的護理干預可有效減輕癥狀困擾，從而改善病人的功能狀態(tài)，增強自我照護能力，提高生活質量，提高生存率。目前，我國對甲狀腺癌癥狀困擾的研究尚處于探索階段，有關甲狀腺癌病人癥狀困擾與臨床事件、預后的相關研究相對較少，缺乏系統(tǒng)的干預研究?，F階段有必要借鑒國外較成熟研究成果，研發(fā)符合國情的甲狀腺癌癥狀困擾測評工具和針對性的干預措施，以提高我國甲狀腺癌病人癥狀困擾管理能力。