趙 倩，馮金玉，洪兆晨，曾 慧*

1.南京鼓樓醫(yī)院，江蘇210008；2.中南大學(xué)湘雅護(hù)理學(xué)院

輕度認(rèn)知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)是介于正常認(rèn)知與失智癥之間的一種中間狀態(tài)，主要表現(xiàn)為有輕度記憶力損害、注意力和學(xué)習(xí)困難，一般通過(guò)客觀認(rèn)知功能測(cè)驗(yàn)即可發(fā)現(xiàn)異常[1-2]。目前，全球65歲以上老年人MCI的發(fā)病率為9.6%～21.6%[2-4]，其中，16%～20%在1年內(nèi)會(huì)轉(zhuǎn)化為癡呆，高于正常人群的1%～2%[5]，若能對(duì)MCI病人早期干預(yù)，約有15%的MCI病人可恢復(fù)至正常的認(rèn)知水平[6]。因此，MCI的早期篩查尤為重要。國(guó)內(nèi)外MCI篩查工具繁多，其中最常見的有簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表(MoCA)，已被翻譯為多種語(yǔ)言版本；但各地區(qū)文化差異較大且各量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)差異較大，這導(dǎo)致后期學(xué)者很難選擇合適的篩選工具。本研究參考國(guó)內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)臨床研究和系統(tǒng)綜述，以循證醫(yī)學(xué)結(jié)果為依據(jù)，從自我管理的篩查量表、基于受試者的篩查量表和基于知情者的篩查量表這3個(gè)方面對(duì)MCI早期篩查量表進(jìn)行綜述，以期為臨床工作者或初級(jí)衛(wèi)生保健人員選擇篩查工具提供參考。

1 基于知情者的篩查量表

老年人認(rèn)知功能減退知情者問(wèn)卷(IQCODE)是澳大利亞Jorm等[7]于1986年提出，包括記憶力、定向力、財(cái)務(wù)意識(shí)、學(xué)習(xí)技能及執(zhí)行功能等26個(gè)問(wèn)題的一種自填式問(wèn)卷，該問(wèn)卷主要通過(guò)知情者自行判斷受試者目前認(rèn)知狀態(tài)與10年前認(rèn)知狀態(tài)的改變程度進(jìn)行，完成整個(gè)測(cè)試大約需10 min。IQCODE適用于早期癡呆的初步篩查。我國(guó)最早于2006年引進(jìn)[8]，IQCODE對(duì)MCI和正常人群有較好的區(qū)分度，當(dāng)截?cái)嘀禐?.19時(shí)，其區(qū)分MCI和正常人敏感性和特異度最好，分別為0.98和0.71[9]。該問(wèn)卷不受教育程度的影響，但其內(nèi)容較多，耗時(shí)長(zhǎng)，結(jié)果可能會(huì)因知情者主觀期望和知情者對(duì)受試者對(duì)自身疾病程度熟悉情況而受到影響。

2 基于受試者的篩查量表

2.1 MMSE量表

MMSE量表是國(guó)際上應(yīng)用最為廣泛的量表之一，由 Folstein等[10]于 1975 年編制，包含定向力、記憶力、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間等11個(gè)方面的認(rèn)知測(cè)試，完成測(cè)試需要5～10 min，總分30分。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組最新的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述指出當(dāng)MMSE截?cái)嘀禐?3分或24分時(shí)，可有效識(shí)別老年癡呆(敏感度和特異度均為93%)，但其識(shí)別MCI的截?cái)嘀蹈鳟?識(shí)別MCI的敏感度為0.20～0.93，特異性為0.48～0.93[11])，其診斷的準(zhǔn)確性不太準(zhǔn)確。

我國(guó)于1988年引進(jìn)并修訂，根據(jù)學(xué)歷作了相應(yīng)的劃界分：將文盲≤17分，小學(xué)≤20分，中學(xué)或以上≤24分視為認(rèn)知功能受損[12-13]。MMSE作為傳統(tǒng)癡呆評(píng)估工具，其篩查MCI敏感性低(0.63),具有其天花板效應(yīng)(難以區(qū)分高教育程度的MCI病人和正常人群)[14]。

2.2 MoCA量表

MoCA量表也是一個(gè)被廣泛應(yīng)用的篩查工具，由加拿大Nasreddine等[15]于2005年參考MMSE量表編制而成，包括注意力、執(zhí)行功能、記憶、語(yǔ)言、抽象思維、計(jì)算和定向力等8個(gè)項(xiàng)目，與MMSE量表相比，MoCA量表增加了警覺性、語(yǔ)言流暢性和抽象方面內(nèi)容，完成時(shí)間約為10 min，總分30分。原量表將MoCA量表的截?cái)嘀刀?6分，若受試者受教育年限≤12年，則加1分。隨后日本、西班牙、法國(guó)等多個(gè)國(guó)家均顯示MoCA量表信效度較高[16-20]，但不同語(yǔ)言版本識(shí)別MCI靈敏度為0.70～0.95[20]，特異度為0.55～0.90[20]，差異較大。

我國(guó)于2006年引用并根據(jù)地區(qū)差異修訂為長(zhǎng)沙版、廣州版、香港版、北京版等多個(gè)版本[17,21]，信效度均較好，但識(shí)別MCI敏感性和特異度差異很大?？琢胬萚22]使用北京版MoCA量表在青島社區(qū)篩查MCI的敏感性為0.97，特異度為0.76。黃菲蕓等[23]對(duì)中國(guó)老年人MCI 最佳截?cái)嘀档南到y(tǒng)綜述顯示，當(dāng)截?cái)嘀禐?5/26 分，MoCA量表診斷MCI敏感性和特異度最高，分別在0.96和0.83。李丹丹[24]對(duì)重慶社區(qū)老年人MCI篩查指出當(dāng)截?cái)嘀禐?4分，MoCA量表診斷MCI敏感性和特異度最大，均為0.93。這可能是由于不同研究納入人群和診斷標(biāo)準(zhǔn)不同導(dǎo)致。其次，由于文化背景、接受教育年限的差異，我國(guó)學(xué)者也提出，直接翻譯得到的中文版MoCA量表可能并不適合中國(guó)人群 MCI 的篩檢。

2.3 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表基礎(chǔ)版(MoCA-B)

MoCA-B由加拿大學(xué)者于2015年基于MoCA量表的缺陷，專門針對(duì)低教育程度的老年人編制而成，包含執(zhí)行功能、語(yǔ)言、定向、計(jì)算、概念思維、記憶、視覺感受、注意和注意力等9個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，總分30分[25]。目前已在泰國(guó)、埃及、巴西等地應(yīng)用[26-28]。MoCA-B取消了受教育影響大的任務(wù),用簡(jiǎn)單易于理解測(cè)試去代替相同的認(rèn)知領(lǐng)域并增加了延遲情景記憶。以24/25分為截?cái)嘀?，其識(shí)別MCI靈敏度為0.81，特異性為0.86，可有效區(qū)分文盲老年人中的MCI和正常人群。

我國(guó)于2016年由郭起浩等依據(jù)中國(guó)人的文化背景翻譯修訂[29]，根據(jù)受教育年限的差異(≤6年、7～12年、>12年)，確定了區(qū)分MCI和正常人的截?cái)嘀?，分別為19分，22分和24分，其對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度分別為0.88和0.81，0.93和0.91以及0.90和0.91,該量表貼近日常生活，適應(yīng)于各教育水平的人群，目前已在嘉興[30]、四川[31]、深圳[32]應(yīng)用。但該量表目前應(yīng)用較少，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.4 Addenbrooke′s認(rèn)知功能檢查-修訂版(ACE-R)

ACE-R是由Mioshi等于2006年在癡呆評(píng)定量表(ACE)基礎(chǔ)上修訂而成，包含定向力、注意力、記憶力、語(yǔ)言流暢性、語(yǔ)言和視空間等5個(gè)認(rèn)知領(lǐng)域，完成整個(gè)測(cè)試需要12～20 min[33]。目前已在日本、希臘等地應(yīng)用，取截?cái)嘀?8/89分或85分，對(duì)應(yīng)的靈敏度和特異度最高，分別為0.87和0.92[34]，0.97和0.82[35]。中文版ACE-R取截?cái)嘀?7/68，對(duì)應(yīng)的敏感度和特異度最高，分別為0.92和0.86[36]。

ACE-R與 MMSE、臨床癡呆量表的相關(guān)性高，可以發(fā)現(xiàn) MCI 病人在記憶(注意力/方向、語(yǔ)言流暢性)以外的受損區(qū)域[37]，主要用于癡呆的篩查，在MCI診斷方面應(yīng)用較少。

2.5 記憶改變測(cè)試(M@T)

M@T為Rami等[38]于2007年研發(fā)，包含編碼能力、時(shí)間定向力、語(yǔ)言記憶力、自由回憶力以及線索回憶力等5類項(xiàng)目，總分為50分，一般用時(shí)5 min。以37分為截?cái)嘀?，M@T識(shí)別MCI敏感性為0.96,特異性為0.79[39]。M@T是一個(gè)快速、易于管理和評(píng)分的工具，能有效地識(shí)別MCI和早期老年癡呆。一項(xiàng)診斷MCI篩查工具薈萃分析結(jié)果顯示M@T是用時(shí)最短、對(duì)MCI最靈敏的工具[40]，但應(yīng)用范圍較窄。

2.6 AB 認(rèn)知篩查量表(ABCS)

ABCS量表為Standish等[41]于2005年設(shè)計(jì)的專門用于區(qū)分正常人、MCI和癡呆病人的篩查量表。包含定向、重復(fù)單詞、延遲回憶、畫鐘試驗(yàn)和語(yǔ)言流暢等5個(gè)方面，共135分，一般用時(shí)3～5 min。其中語(yǔ)言流暢性和延遲回憶對(duì)MCI和正常人的區(qū)分度最高[42]。ABCS量表不受受試者讀寫能力的限制，但其評(píng)分受教育程度和年齡的影響。

2.7 快速認(rèn)知篩查測(cè)驗(yàn)(Qmci)

Qmci是在ABCS 135基礎(chǔ)上修訂而成，內(nèi)容包含定向力、畫鐘試驗(yàn)、延遲回憶、邏輯記憶、語(yǔ)言流暢性和短期記憶6個(gè)項(xiàng)目，總分為100分，一般用時(shí)為5 min，Qmci識(shí)別 MCI更為敏感[43]。一項(xiàng)診斷MCI的Meta分析顯示Qmci診斷MCI準(zhǔn)確性與綜合認(rèn)知測(cè)試相似，識(shí)別MCI的靈敏度和特異度分別為0.77～0.90和0.79～0.87[40-44]。

2.8 DemTect量表

DemTect量表于2004年編制而成，內(nèi)容包含記憶力、注意力、語(yǔ)言能力等5個(gè)項(xiàng)目，總分18分，用時(shí)8～10 min[45]。相比于MMSE量表，DemTect量表區(qū)分MCI和老年癡呆的敏感度和特異度分別為0.80和1.00。2016年的系統(tǒng)綜述指出DemTect量表以≤13分為截?cái)嘀担湓\斷MCI的敏感度和特異度分別為0.85和0.86[46]。DemTect量表可有效識(shí)別MCI，且與年齡和教育程度無(wú)關(guān)，但目前應(yīng)用較少。

2.9 全科醫(yī)生認(rèn)知功能評(píng)估量表(GPCOG)

GPCOG量表是澳大利亞Brodaty等[47]于2002年借鑒劍橋認(rèn)知檢查(CAMCOG)、精神評(píng)定量表和工具性日常生活活動(dòng)量表中研發(fā)的適用于初級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的認(rèn)知功能評(píng)估量表。GPCOG量表包括病人測(cè)試和知情人調(diào)查2部分；病人測(cè)試包括姓名、地址、CDT、定向、信息及回憶6個(gè)部分，總分為9分，完成測(cè)試約4 min；知情人調(diào)查共6個(gè)問(wèn)題，總分為6分，一般用時(shí)少于 2 min。

目前，GPCOG已在法國(guó)、意大利、西班牙應(yīng)用[48-49]。我國(guó)于2010年引進(jìn)，中文版GPCOG識(shí)別老年癡呆的靈敏度為0.92～0.98，特異度為0.85～0.92[50-52]，也可以識(shí)別MCI，但主要用于老年癡呆的篩查。

2.10 劍橋自動(dòng)化成套神經(jīng)心理測(cè)試(CANTAB-PAL)

CANTAB-PAL由快速視覺信息處理(RVP)、圖形識(shí)別記憶(PRM)、延遲匹配(DMS)、內(nèi)外空間成套轉(zhuǎn)化(IED)、空間工作記憶(SWM)和劍橋袋球(SOC)6個(gè)小測(cè)試組成的評(píng)估記憶、注意和執(zhí)行能力的計(jì)算機(jī)化測(cè)試，它是由非計(jì)算機(jī)化的CERAD單詞表學(xué)習(xí)任務(wù)發(fā)展而來(lái)，可有效檢測(cè)早期老年癡呆。其區(qū)分正常衰老、MCI和老年癡呆的準(zhǔn)確性為84.5%[53]，也較少受教育程度影響，一般用時(shí)30～45 min。識(shí)別MCI的敏感度為0.97，特異度為0.81，識(shí)別老年癡呆的敏感度為0.68～0.82，特異度為0.97～1.00[54]，但其用時(shí)較長(zhǎng)，且硬件設(shè)施要求較高。

3 自我管理的評(píng)估工具

3.1 老年癡呆8參與者自評(píng)量表(p-AD8)

p-AD8量表于2005年提出，包括記憶力、定向力、思維判斷和日常生活能力等8個(gè)問(wèn)題的自填式問(wèn)卷，完成整個(gè)測(cè)試大約需3 min[55]。當(dāng)截?cái)嘀怠?分，p-AD8識(shí)別MCI敏感度為0.85，特異度為0.74。其識(shí)別MCI靈敏度為0.72～0.91，特異性為0.67～0.78[55]。該問(wèn)卷簡(jiǎn)單方便，但只針對(duì)極早期癡呆病人，可能會(huì)對(duì)文化程度高的老年人產(chǎn)生漏檢。

3.2 MCI計(jì)算機(jī)評(píng)估法(CAMCI)

CAMCI是一個(gè)包括神經(jīng)心理學(xué)測(cè)試(注意力、記憶力及執(zhí)行功能)和虛擬購(gòu)物過(guò)程2個(gè)部分的觸屏MCI自我測(cè)評(píng)工具，完成整個(gè)測(cè)試大約需20 min[56]。CAMCI識(shí)別MCI病人靈敏度為0.80～0.86，特異度為0.74～0.94[37,54]。該工具輕便易攜帶，簡(jiǎn)單的觸屏操作以及虛擬購(gòu)物測(cè)試更加貼近生活，更適用于老年人群的篩查，但該評(píng)估法對(duì)于硬件設(shè)施的要求較高。

4 小結(jié)與展望

MCI發(fā)病率高，轉(zhuǎn)化為失智癥的風(fēng)險(xiǎn)極高。國(guó)外學(xué)者對(duì)MCI篩查工具研究較為深入,而國(guó)內(nèi)MCI評(píng)估工具大多來(lái)源于對(duì)原版量表進(jìn)行翻譯、修訂，鑒于文化、經(jīng)濟(jì)背景差異，其信度和效度可能需要進(jìn)行重新驗(yàn)證，且不一定適合我國(guó)老年人。就單一量表來(lái)講，MoCA量表是目前較好的MCI評(píng)估工具，其篩檢MCI的敏感度和特異度均較理想，但部分條目對(duì)我國(guó)低文化程度的老年人評(píng)估結(jié)果受限。因此，使用時(shí)可以將靈敏度高和特異度高的工具結(jié)合使用，以提高篩查的有效性。本研究從自我管理的篩查量表、基于受試者的篩查量表和基于知情者的篩查量表這3個(gè)方面對(duì)MCI早期篩查量表進(jìn)行比較分析，對(duì)各個(gè)篩查量表進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，可以為臨床工作中或初級(jí)衛(wèi)生保健人員選擇篩查工具提供參考。未來(lái)可發(fā)展適合我國(guó)文化背景、社會(huì)現(xiàn)狀及生活模式的本土化量表，這對(duì)了解我國(guó)MCI的患病率、提出有效的防治策略[55]、節(jié)約有限醫(yī)療資源、提高老年人生活質(zhì)量、減輕家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)意義重大。