方心怡 ，田佳星，仝小林*

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.中國中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院代謝病研究所，北京 100053）

再生障礙性貧血（簡稱“再障”）是由化學(xué)、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血干細(xì)胞及造血微環(huán)境損害，骨髓造血功能低下及全血細(xì)胞減少的綜合征。目前，造血干細(xì)胞移植術(shù)是再障的根治性療法，只有近30%的再障患者能找到人類白細(xì)胞抗原匹配的同胞供體[1]；抗胸腺細(xì)胞球蛋白+環(huán)孢素為西醫(yī)治療再障的首選治療方案，但費用昂貴，長期使用不良反應(yīng)明顯。近年來，中醫(yī)藥治療再障療效逐步得到廣泛認(rèn)可，其優(yōu)勢在于個體化治療，針對性較強，且不良反應(yīng)少。本案是仝小林院士對再障從病因病機(jī)、理法方藥等多個角度展開精準(zhǔn)的中醫(yī)綜合把控，抓住疾病核心，有的放矢，態(tài)靶同調(diào)，療效顯著，現(xiàn)將此案總結(jié)報道如下。

1 典型病例

患者，女，67 歲，2019 年10 月10 日初診。主訴：四肢、胸部散在出血點1 年余?，F(xiàn)病史：患者2018 年3 月無明顯誘因出現(xiàn)四肢、胸部散在出血點，未予重視及系統(tǒng)診治；2018 年9 月就診于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院血液病醫(yī)院，診斷為“再生障礙性貧血”，予輸血及相關(guān)對癥治療（具體診療經(jīng)過不詳）；后病情反復(fù)，現(xiàn)為求進(jìn)一步診治來診?？滔掳Y：四肢、胸部散在出血點，眠差，早醒，醒后難以入睡，雙下肢發(fā)脹，行走后加重，無水腫，坐位轉(zhuǎn)站立位時頭暈，唇干，納可，二便調(diào)。舌體胖大，舌淡暗，苔淡黃厚干，舌底瘀，脈沉弦。既往史：高血壓22 年，血壓最高達(dá)185/115 mm Hg（1 mm Hg ≈0.133 kPa），現(xiàn)規(guī)律口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪片 50 mg，每日1次，血壓控制130/70 mm Hg；1995年行闌尾切除術(shù)。現(xiàn)用藥：氯沙坦鉀氫氯噻嗪片 50 mg口服，每日1 次。體格檢查：BMI 26.56 kg/m2，血壓146/52 mm Hg，心率每分鐘95 次。輔助檢查：ALT 42 U/L，AST 25.8 U/L，WBC 2.15×109/L，淋巴細(xì)胞百分比60%，中性粒細(xì)胞值 0.72×109/L，RBC 2×1012/L，HGB 74 g/L，HCT 23.1%，MCV 114.4 fL，MCH 36.6 pg，PLT 14×109/L，PCT 0.01%。西醫(yī)診斷：再生障礙性貧血，高血壓。綜合癥狀、舌、脈，中醫(yī)診斷為髓勞，證屬脾腎不足，氣血虧虛。方藥組成：炙淫羊藿15 g，制巴戟天15 g，紅參15 g，黃芪45 g，麩炒白術(shù)15 g，陳皮9 g，丹參15 g，仙鶴草15 g，生側(cè)柏葉15 g，三七1.5 g，鹿角膠9 g（烊化沖服），阿膠珠15 g（烊化沖服）。水煎服，每日1 劑，早晚分服。

2019 年12 月23 日二診，服上方2 個月，刻下癥：眠差，早醒，醒后難以入睡，雙下肢脹、沉、酸較前稍好轉(zhuǎn)，服藥10 d 后雙小腿脛前出現(xiàn)散在出血點，口唇干燥同前，喜溫飲，偶有心慌，頭暈同前，納可，二便調(diào)。舌淡胖，苔黃厚腐，舌底瘀，脈弦硬偏澀數(shù)?，F(xiàn)用藥：纈沙坦膠囊 80 mg 口服，每日1 次，再造生血膠囊 0.96 g 口服，每日3 次。體格檢查：BMI 25.39 kg/m2，血壓147/60 mm Hg，心率每分鐘90次。輔助檢查：ALT 22.7 U/L，AST 15.3 U/L，WBC 1.6×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù) 0.91×109/L，淋巴細(xì)胞百分 比56.9%，RBC 1.51×1012/L，HGB 58 g/L，HCT 17.6%，MCV 116.6 fL，MCH 38.4 pg，PLT 6×109/L，RDW-SD 61.3 fL。方藥組成：炙淫羊藿15 g，制巴戟天15 g，紅參15 g，黃芪30 g，仙茅9 g，肉桂9 g，熟地黃15 g，山茱萸15 g，綿茵陳15 g，醋五味子9 g，生姜15 g，阿膠珠15 g（烊化沖服）。水煎服，每日1劑，早晚分服。

2021 年3 月22 日三診，服上方1 年3 個月（間斷服藥），刻下癥：眠尚可（每晚睡眠時間為5～6 h），雙下肢沉、脹、酸感消失，出血點消失，口干同前，心慌好轉(zhuǎn)70%，頭暈同前，納可，二便調(diào)。血壓近3 個月控制不佳，最高182/90 mm Hg。舌體稍胖齒痕，舌淡暗，有裂紋，脈細(xì)弦數(shù)?，F(xiàn)用藥：環(huán)孢素膠囊 50 mg口服，每日2次，司坦唑醇片 4 mg口服，每日3 次，纈沙坦膠囊 80 mg 口服，每日1 次，再造生血膠囊 0.96 g 口服，每日3 次，還原型谷胱甘肽片 0.4 g 口服，每日3 次，水飛薊賓葡甲胺片 150 mg口服，每日3 次。體格檢查：BMI 28.91 kg/m2，血壓160/80 mm Hg，心率每分鐘83 次。輔助檢查：ALT 40.2 U/L，AST 23.1 U/L，ALP 26.3 U/L，WBC 2.75×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)1.47×109/L，淋巴細(xì)胞百分比53.6%，中性粒細(xì)胞值1.13×109/L，RBC 3.72×1012/L，HGB 122 g/L，HCT 37%，MCV 99.3fL，MCH 32.9 pg，PLT 77×109/L，PCT 0.07%，RDW-SD 51.2 fL。處方：上方加懷牛膝30 g，生地黃15 g，丹參15 g。水煎服，日1 劑，早晚分服。

2022 年9 月18 日四診，服上方1 年6 個月，刻下癥：眠可，口干、頭暈、心慌較前明顯好轉(zhuǎn)，納可，二便調(diào)。舌體胖大，舌淡暗，有裂紋，舌底瘀，脈弦硬澀。體格檢查：血壓170/90 mm Hg。輔助檢查：ALT 30.5 U/L，AST 23.9 U/L，ALP 30.8 U/L，WBC 3.58×109/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)1.54×109/L，淋巴細(xì)胞百分比 43%，中性粒細(xì)胞值1.83×109/L，RBC 3.96×1012/L，HGB 123 g/L，HCT 38.8%，PLT 186×109/L，PCT 0.16%。方藥組成：黃芪24 g，當(dāng)歸15 g，淫羊藿9 g，仙茅9 g，巴戟天9 g，紅參6 g，熟地黃15 g，丹參15 g，三七6 g，川懷牛膝各30 g，炒杜仲15 g，地龍15 g，山萸肉15 g，茵陳9 g，炒白術(shù)9 g，陳皮6 g，生姜3 片，大棗3 枚。水煎服，每日1 劑，早晚分服。

按：本例患者為再生障礙性貧血，發(fā)病無明顯誘因，臨床表現(xiàn)為四肢、胸部散在出血點，三系均減少。究其病因，一因先天稟賦不足，腎精虧虛，加之后天中焦脾胃虛弱，兩虛相得故也。腎虛是再生障礙性貧血的病變基礎(chǔ)，腎精虧虛，則化生骨髓乏源，而致“髓勞”。精生髓，髓生血。腎精不足，骨髓枯竭，則氣血津液生化乏源。脾胃為后天之本，脾主運化，乃氣血生化之源，脾胃兩虛，則氣血生化不足。脾主統(tǒng)血，脾虛則統(tǒng)血無權(quán)，血溢脈外而出血。結(jié)合癥、舌、脈，患者屬“虛”態(tài)，證屬氣血虧虛，尤與脾腎不足有關(guān)。治療當(dāng)以健脾補腎、益氣生血為主。方中淫羊藿配伍巴戟天、紅參，益腎為主佐以補脾。淫羊藿、巴戟天甘潤不燥，溫腎益精，先天精足則后天得養(yǎng)，精髓足，血自旺，加紅參以益中焦之氣血，共奏益腎填精、補益氣血之效[2]。現(xiàn)代藥理研究證實，淫羊藿的有效成分淫羊藿多糖能促進(jìn)骨髓造血[3]；巴戟天中鐵元素含量達(dá)595.75 μg/g，鐵參與血紅蛋白、肌紅蛋白、細(xì)胞色素及多種酶系的合成和三羧酸循環(huán)，具有較強的刺激生血作用；人參皂苷具有刺激骨髓造血機(jī)能和明顯改善腎病理學(xué)損害及超微結(jié)構(gòu)改變的作用[4]。黃芪、陳皮、炒白術(shù)為補中益氣湯的主藥，黃芪補中益氣，炒白術(shù)補氣健脾，陳皮理氣和胃，三藥合用，補益中焦，化生氣血。氣虛無以鼓動血液運行可致脈絡(luò)瘀阻，且血虛非速生之疾，久病入絡(luò)而成瘀血，故見舌暗、舌底瘀，因此在益腎健脾的基礎(chǔ)上需配伍丹參、三七等祛瘀通絡(luò)。血瘀日久則化熱，故見唇干、苔淡黃厚干，選用涼血而兼透邪化瘀之側(cè)柏葉涼血止血。仙鶴草藥性平和，收斂止血兼有補虛之功，《百草鏡》言其可“下氣活血，理百病”，故出血諸證，無論寒熱虛實多可應(yīng)用。加用溫補肝腎、益精養(yǎng)血之鹿角膠和“補血圣藥”阿膠珠填精益髓，大補精血。仝小林院士臨床上常用阿膠補精血，與淫羊藿配伍組成補腎精的常用藥對[5]。

二診患者雙小腿脛前出現(xiàn)散在出血點，繼予淫羊藿、巴戟天、紅參補腎益精，黃芪益氣攝血，阿膠珠補益精血。腎為五臟之本，內(nèi)寓真陰真陽，故補腎時需根據(jù)中醫(yī)“陰中求陽、陽中求陰”的理論，溫腎為主時佐以滋陰之品，滋陰為主時佐以溫養(yǎng)之藥，以提高療效。仙茅溫補腎陽，配伍淫羊藿為經(jīng)典名方二仙湯，此為治療“老”態(tài)的靶方；熟地黃，“填骨髓，長肌肉，生精血，補五臟內(nèi)傷不足”；山萸肉配伍肉桂功同腎氣，陰陽雙補，山萸肉補益肝腎之陰，肉桂“大補命門相火，益陽治陰”，二藥配伍，功效與仲景腎氣丸相同，仝小林院士常將其比作“腎氣丸濃縮方”[6]。上述四藥合用，滋腎陰、助腎陽，通補腎臟?；颊呒韧D(zhuǎn)氨酶升高，予保肝降酶的標(biāo)靶藥茵陳、五味子治療肝功能異?！，F(xiàn)代藥理證明，茵陳具有顯著的利膽和保肝作用，可降低血清和肝組織中的轉(zhuǎn)氨酶水平[7]。五味子味酸入肝，能滋養(yǎng)肝血，潤柔肝體，且五味子含有大量木脂素類化合物，具有抑制肝細(xì)胞凋亡、促進(jìn)肝再生等多種藥理活性[8]。

三診患者出血點消失，諸癥明顯緩解，血常規(guī)提示全血細(xì)胞顯著增加，故效不更方，在前方基礎(chǔ)上加用生地黃益陰血，丹參活血祛瘀通絡(luò)，懷牛膝補益肝腎，治療“腎虛態(tài)”高血壓。懷牛膝偏補肝腎強筋骨，引火引血下行，為作用趨勢向下的藥物，仝小林院士以牛膝為治療老年人脈壓差大之靶藥[9]。

四診患者癥狀較前明顯減輕，血常規(guī)結(jié)果提示各項指標(biāo)基本達(dá)到正常水平，肝功能恢復(fù)正常，繼續(xù)依前治療思路，在調(diào)整患者“虛”態(tài)基礎(chǔ)上，配合靶藥隨證加減?？紤]患者年近七旬，且久病體虛，具有陽氣漸虧的體質(zhì)特征，予黃芪、當(dāng)歸、淫羊藿益氣溫陽，改善氣虛陽微之“老”態(tài)。黃芪為“補氣之長”，其性升提，可充盈脈絡(luò)之氣；當(dāng)歸與黃芪同施，在令氣血互生的同時，亦可養(yǎng)血活血以護(hù)絡(luò)脈；淫羊藿溫腎助陽，可溫化寒邪、令氣血生化不竭[10]。方中淫羊藿、仙茅、巴戟天配伍寓溫腎壯陽之義，淫羊藿、巴戟天、紅參配伍寓補益腎精、滋養(yǎng)氣血之義，黃芪、陳皮、炒白術(shù)配伍寓健脾益氣之義。川懷牛膝、炒杜仲、地龍均具有降壓作用，地龍可活血利水降壓，牛膝、杜仲可補肝腎、降血壓。熟地黃以補血養(yǎng)血為主，兼具滋陰填精之功；山萸肉酸溫收澀之性有助于滋養(yǎng)肝腎；丹參、三七可活血化瘀通絡(luò)；茵陳具有保肝利膽作用。諸藥合用，共奏益腎健脾、滋養(yǎng)氣血、活血化瘀之效。

2 討論

再障病變機(jī)制復(fù)雜，仝小林院士提出臨證時需緊扣“虛”態(tài)之綱要，態(tài)靶同調(diào)，治療時方可執(zhí)簡馭繁。

2.1 審因論治 再生障礙性貧血作為免疫介導(dǎo)的骨髓衰竭性疾病，其病位主要在骨髓。骨髓充填、封藏于骨骼之內(nèi)，先天之精髓生于先天之精氣，且充養(yǎng)于后天五臟六腑之精，其中腎精最為關(guān)鍵。腎主骨，生髓，腎精是化生骨髓的根本。只有腎精充足，才能“骨髓堅固，氣血皆從”。腎虛則精氣不足，無以生髓化血，可以導(dǎo)致骨髓進(jìn)行性造血功能低下或造血功能紊亂。因此，現(xiàn)代中醫(yī)各家雖然對本病的病因病機(jī)認(rèn)識側(cè)重不同，但大多均從“腎虛”論治。氣血皆由腎精化生，若氣血虧虛之時日尚短，或可依托腎中封藏之精以補充代償，但若虧虛日久，腎精不得充養(yǎng)反被日益消耗，虛者愈虛，導(dǎo)致腎之陰精虧損，日久陰損及陽，則致陰陽俱虛。故治療再障應(yīng)以補腎益精為基礎(chǔ)治療方案，在具體臨證中又可分之為腎陰虛、腎陽虛、腎陰陽兩虛，須根據(jù)情況辨證分析。

2.2 宏觀調(diào)態(tài) “態(tài)”是人體內(nèi)環(huán)境的狀態(tài)、動態(tài)、態(tài)勢，是中醫(yī)認(rèn)識疾病獨特的視角。仝小林院士將基本“態(tài)”還原至人類生存基本的條件——陽光、水分、空氣和營養(yǎng)，加之人生不可避免的自然趨勢——老、虛，基于此，提出慢病“十態(tài)”即寒態(tài)、熱態(tài)、燥態(tài)、濕態(tài)、郁態(tài)、瘀態(tài)、瘠態(tài)、壅態(tài)、老態(tài)、虛態(tài)[11]。本例再障患者年齡超過60歲，脾腎虧虛，氣血不足，以“虛”態(tài)、“老”態(tài)為主。腎精不足、氣血虧虛日久可致瘀血內(nèi)停，“虛久必瘀”，故兼有“瘀”態(tài)。因此，治宜健脾補腎以固本、活血化瘀以生新，如選用淫羊藿、巴戟天、紅參改善“虛”態(tài)，黃芪、當(dāng)歸、淫羊藿或二仙湯改善“老”態(tài)。

2.3 精準(zhǔn)打靶 精準(zhǔn)打靶即強調(diào)提高臨床治療的靶向性和精準(zhǔn)性，其包括三個層面的含義——靶向疾病本身、靶向典型癥狀、靶向臨床理化指標(biāo)[12]。如本病例中針對“腎虛態(tài)”高血壓的靶藥懷牛膝、炒杜仲，針對轉(zhuǎn)氨酶升高的標(biāo)靶藥茵陳、五味子等。“態(tài)靶結(jié)合”處方思想將傳統(tǒng)中醫(yī)思維與現(xiàn)代藥理研究結(jié)合，按照中醫(yī)思維審視疾病全過程，厘清疾病的發(fā)展態(tài)勢，歸納核心病機(jī)，以確定理法方藥量，并結(jié)合現(xiàn)代藥理研究尋找病靶、癥靶、標(biāo)靶，整體把握疾病，提高臨床療效。

2.4 重視量效關(guān)系 理、法、方、藥確定后，合理使用藥物劑量便成為取得良好臨床療效的關(guān)鍵[13]。正確掌握方藥量效關(guān)系，應(yīng)根據(jù)疾病的不同、發(fā)病的快慢、嚴(yán)重程度等，靈活運用不同劑量的藥物進(jìn)行治療。如淫羊藿的常用劑量為9～15 g，重癥久病時應(yīng)加大劑量，用量可達(dá)30 g；黃芪的臨床劑量范圍為9～30 g，若氣虛甚者，重用黃芪，用量多在30～60 g，兼有重度貧血者，可用至90～120 g；當(dāng)歸補血多用15 g，血虛甚者可用至30 g；熟地黃臨床劑量范圍為9～15 g，若血虛甚者，用量多在15～45 g，血虛日久，精血兩虧者，可加至60 g 左右[14]；懷牛膝、炒杜仲補益肝腎以降壓，常用劑量均為16～60 g，其中牛膝為治療脈壓差大的靶藥，最多可用至120 g。

3 小結(jié)

再生障礙性貧血是臨床常見的疑難病，仝小林院士依據(jù)態(tài)靶辨證體系，調(diào)態(tài)與打靶同施，同時注重藥物的量效關(guān)系，抓住疾病“虛態(tài)”核心，輔以靶方、靶藥，臨床療效顯著，可為臨床治療再障提供參考。