黃嘉賢，李 劍

據(jù)中國(guó)國(guó)家癌癥中心公布的 《全國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)》， 肺癌發(fā)病率和死亡率在全國(guó)惡性腫瘤排名中尚處于較高水平[1]。肺癌的手術(shù)治療遠(yuǎn)期治療效果好、能提高患者的生存率、改善患者的術(shù)后生存質(zhì)量，是早期肺癌最好的治療方式[2]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肺癌電視輔助胸腔鏡手術(shù) （video-assisted thoracic surgery，VATS）因有著較短的住院時(shí)間[3]、較低的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[4]等優(yōu)勢(shì)，越來(lái)越多地應(yīng)用于早期肺癌的臨床治療之中。但肺癌VATS 本身也會(huì)引起一些臨床并發(fā)癥，如肺不張、肺炎、氣胸等[5]，其中手術(shù)切口部位的并發(fā)癥是醫(yī)生與患者最容易、最直觀可以感受和發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥，它明顯延長(zhǎng)了住院的時(shí)間，并且對(duì)患者術(shù)后康復(fù)和術(shù)后生存質(zhì)量有巨大影響，是導(dǎo)致術(shù)后患者焦慮煩燥的主要因素。筆者通過(guò)回顧近些年的文獻(xiàn)，總結(jié)并討論了肺癌VATS 切口相關(guān)并發(fā)癥及治療相關(guān)的研究進(jìn)展。

1 VATS 切口疼痛

VATS 切口疼痛是術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。 通過(guò)疼痛持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短及術(shù)后疼痛的影響下患者能否將其身體生理功能恢復(fù)到正常的穩(wěn)態(tài)水平，VATS切口疼痛可以被區(qū)分為急性疼痛與慢性疼痛。 其中VATS 切口慢性疼痛有較高的患病率且對(duì)術(shù)后患者的預(yù)后有著極大的影響[6]。

1.1 手術(shù)切口引起疼痛并發(fā)癥的主要因素和機(jī)制

Erdek MA 等[7]認(rèn)為手術(shù)切口引起疼痛的原因主要是肋間神經(jīng)的損傷所導(dǎo)致的。術(shù)中肋間的切口可能會(huì)直接損傷肋間神經(jīng)，而為擴(kuò)大操作空間對(duì)肋骨的拉伸也會(huì)間接導(dǎo)致肋間神經(jīng)壓迫。 此外，肋間神經(jīng)也可能在手術(shù)結(jié)束縫合肋間肌時(shí)受損。 同時(shí)有報(bào)道表明，胸腔鏡和外科內(nèi)器械在肋間通路手術(shù)切口的肋骨上過(guò)度扭曲也可導(dǎo)致肋間神經(jīng)損傷， 并導(dǎo)致局部肋骨擦傷或者骨折， 這也是術(shù)后引起手術(shù)切口疼痛并發(fā)癥的原因之一[8]。 Rogers ML 等[9]認(rèn)為導(dǎo)致手術(shù)切口疼痛的因素除肋間神經(jīng)損傷外， 也包括肋骨骨折或切除、局部感染、肋軟骨炎或者肋軟骨脫位、局部腫瘤復(fù)發(fā)和心理因素。 而此外，該研究中還提到不同的胸廓切口對(duì)慢性開(kāi)胸術(shù)后疼痛并發(fā)癥的發(fā)生率有著不小的影響。

術(shù)后切口疼痛的發(fā)生不僅與術(shù)中對(duì)切口的技術(shù)性損傷相關(guān)，也與切口的長(zhǎng)度有關(guān)。 Rocco G[10]在研究中比較了三孔端口胸腔鏡手術(shù)與單孔端口或者雙孔端口術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，并證明了術(shù)后單孔端口或者雙孔端口胸腔鏡手術(shù)的術(shù)后疼痛并發(fā)癥明顯減少是由切口的不同引起的。通過(guò)對(duì)328 例交替進(jìn)行單孔和雙孔端口胸腔鏡手術(shù)的患者前瞻性的分析，Liu Z等[11]證明了單孔端口的胸腔鏡手術(shù)術(shù)后患者有著更少的引流量，更短的引流時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后更低視覺(jué)模擬量表 （visual analogue scale，VAS）評(píng)分。 這說(shuō)明較短的切口長(zhǎng)度對(duì)減少患者術(shù)后疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率有著影響。

此外，術(shù)后的胸腔引流管對(duì)切口疼痛的影響也不容忽視。通過(guò)觀察VATS 患者拔出胸腔引流管前后數(shù)值疼痛量表評(píng)分，Refai M 等[12]研究顯示在拔出胸腔引流管后患者的數(shù)值疼痛量表評(píng)分結(jié)果明顯高于拔出胸引流管前。 研究中還提到，開(kāi)胸手術(shù)患者術(shù)后切口劇烈的疼痛使患者無(wú)法正確判斷胸腔引流管所帶來(lái)的疼痛影響，而VATS 術(shù)后切口疼痛較輕微，胸腔引流管所導(dǎo)致的疼痛更為明顯。

1.2 VATS 切口引起疼痛并發(fā)癥的防治

早期對(duì)VATS 切口引起疼痛并發(fā)癥的防治多以改善手術(shù)方式和手術(shù)器械的使用來(lái)盡量減少肋間神經(jīng)的損害，以及減輕肋骨之間的擴(kuò)張從而間接減少對(duì)肋間神經(jīng)的損害[7，8，11]。 后隨著胸腔鏡手術(shù)在對(duì)肺癌患者的診治中的廣泛應(yīng)用， 有更多的治療策略防治VATS 切口引起疼痛并發(fā)癥。

1.2.1 手術(shù)切口縫合技術(shù)改進(jìn)的研究

對(duì)于手術(shù)切口縫合，有研究表明縫合過(guò)程中利用可吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合能顯著降低術(shù)后1 周切口疼痛發(fā)生率[13]。 王福棟等[14]通過(guò)隨機(jī)分組試驗(yàn)，認(rèn)為相較于傳統(tǒng)的縫合方法，改良的縫合方法通過(guò)連續(xù)水平縫合各層組織，帶來(lái)更多的平行壓力，均勻分散各層縫合張力，可以有效地減輕切口所引起的疼痛，并且促進(jìn)切口愈合。

1.2.2 胸腔引流管對(duì)切開(kāi)疼痛的影響

對(duì)于胸腔引流管所引起的VATS 術(shù)后切口疼痛，Nakanishi R 等[15]研究結(jié)果顯示，對(duì)于沒(méi)有漏氣、出血、乳糜或膿性胸腔積液的患者，在VATS 術(shù)后早期拔除胸腔引流管可以有效地減少術(shù)后切口疼痛的發(fā)生。但值得注意的是，對(duì)于引流量≥350 mL/d 的患者，則不建議拔出胸腔引流管。除了通過(guò)早期拔出胸腔引流管來(lái)減少VATS 術(shù)后切口疼痛，使用較細(xì)的胸腔引流管也能有效地減輕VATS 術(shù)后切口疼痛。通過(guò)對(duì)169 例接受了VATS 的肺癌患者進(jìn)行回顧性數(shù)據(jù)分析，Song Y 等[16]結(jié)論顯示術(shù)后使用型號(hào)為8 F 超細(xì)胸腔引流管與使用型號(hào)為24 F 常規(guī)胸腔引流管相比， 可以極大地減輕患者術(shù)后切口疼痛，加速術(shù)后傷口恢復(fù)。

1.2.3 前鋸肌平面阻滯

有研究表明前鋸肌平面阻滯 （serratus anterior plane block，SAPB）作為一種新的區(qū)域麻醉方式，它通過(guò)將局部麻醉藥注射到前鋸肌間隙，以此來(lái)阻滯肋間神經(jīng)、胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)的外側(cè)皮支。 SAPB 范圍包括VATS 切口和胸腔引流管的位置， 可以實(shí)現(xiàn)對(duì)VATS 的有效鎮(zhèn)痛作用[17]。 并且該研究表明，SAPB 相較于其他麻醉方式有著更安全、副作用更少、操作更簡(jiǎn)便、鎮(zhèn)痛效果良好等優(yōu)點(diǎn)。

1.2.4 縮短切開(kāi)口長(zhǎng)度

對(duì)于通過(guò)手術(shù)方式的改善來(lái)防治VATS 術(shù)后切口疼痛，目前的手術(shù)方式從最開(kāi)始的傳統(tǒng)三孔入路手術(shù)轉(zhuǎn)變到現(xiàn)在越來(lái)越多的單孔手術(shù)操作，為了追求使患者在手術(shù)中受到更小的創(chuàng)傷，有的醫(yī)師開(kāi)始進(jìn)一步挑戰(zhàn)更小的切口。如Liu G 等[18]在2020 年發(fā)表1 篇研究文章，他們?cè)诟牧嫉? cm 單孔下進(jìn)行42 例VATS肺葉切除手術(shù)，并與39 例傳統(tǒng)單孔（3 cm）VATS 肺葉切除手術(shù)比較。 結(jié)果表明，改良的切口相比于傳統(tǒng)單孔VATS 的手術(shù)切口雖然有較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，但是與傳統(tǒng)單孔VATS 同樣安全和有效，并且它可以減少傷口滲漏和更易愈合，減輕術(shù)后疼痛，減少術(shù)后切口周?chē)槟镜陌l(fā)生。但Menna C 等[19]結(jié)果顯示，單孔VATS肺葉切除術(shù)切口長(zhǎng)短在住院時(shí)間或者并發(fā)癥發(fā)生率方面無(wú)顯著性差異，較長(zhǎng)的切口可能會(huì)導(dǎo)致更多的術(shù)后疼痛。 但較短切口導(dǎo)致手術(shù)操作難度增高、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，也會(huì)增加術(shù)后疼痛癥狀的發(fā)生，尤其是對(duì)于慢性阻塞性肺疾病或術(shù)前合并心血管疾病的患者，手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)可能對(duì)其有不良的心血管影響。兩項(xiàng)研究的樣本量均較少， 所以對(duì)于手術(shù)切口長(zhǎng)度的把握，還需更多樣本支持和更深入的研究。

近年雖然針對(duì)影響早期肺癌VATS 切口術(shù)后慢性疼痛的治療方式的研究已有不少，并且隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，VATS 切口術(shù)后慢性疼痛的防治策略不斷改善，但目前仍未有明確的大型研究來(lái)確定完全有效的治療策略來(lái)規(guī)范和指導(dǎo)針對(duì)VATS 切口術(shù)后慢性疼痛的防治。 對(duì)于VATS 切口所引起慢性疼痛，還需更深入、詳盡的研究。

2 VATS 切口感染

隨著醫(yī)療水平的提高，術(shù)后手術(shù)切口感染的發(fā)生率一直在下降，但VATS 切口感染所導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)病率與死亡率增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)、治療成本增加等問(wèn)題仍然無(wú)法被忽視[20~22]。

2.1 術(shù)后手術(shù)切口感染的定義與臨床癥狀

手術(shù)部位的感染（surgical site infection，SSI）定義為手術(shù)后發(fā)生在手術(shù)發(fā)生部位的感染[23]。 SSI 可被分為淺表感染和深層感染。淺表感染只累及皮膚和皮下組織， 而深層感染則影響皮膚下的組織， 如肌肉、筋膜、手術(shù)過(guò)程中打開(kāi)或有過(guò)相關(guān)手術(shù)操作的鄰近器官[23，24]。而筆者所描述的手術(shù)切口感染，可以被認(rèn)為是淺表感染與僅影響肌肉和筋膜的深層感染，在大多數(shù)文獻(xiàn)中并沒(méi)有嚴(yán)格區(qū)分這兩者的概念。手術(shù)切口感染的臨床癥狀包括切口處的發(fā)紅、壓痛、發(fā)熱、局部腫脹、膿性分泌物、自發(fā)性的傷口裂開(kāi)等[23]。

2.2 術(shù)后手術(shù)切口的感染發(fā)生率與危險(xiǎn)因素

已有研究報(bào)道術(shù)后手術(shù)切口感染的發(fā)生率在0.3%~6.1%[21，25~29]。但由于對(duì)于術(shù)后切口感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚無(wú)共識(shí)，不同的文獻(xiàn)中診斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同，從而導(dǎo)致了術(shù)后切口感染的發(fā)生多報(bào)或者漏報(bào)[30]，使得術(shù)后切口感染的發(fā)生率目前只能處于一個(gè)大致范圍。

術(shù)后切口感染發(fā)生的常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素可分為患者相關(guān)的因素和治療相關(guān)的因素[31]。 其中公認(rèn)的與患者方面相關(guān)的危險(xiǎn)因素是年齡和相關(guān)的生理功能紊亂（特別是呼吸功能）、低血清白蛋白水平、糖尿病和其他代謝紊亂、晚期腫瘤和免疫抑制疾病等。此外，有研究表明肥胖[身體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI≥30 kg/m2）也是一個(gè)潛在的可改變的危險(xiǎn)因素[32]。而可能增加術(shù)后手術(shù)切口風(fēng)險(xiǎn)的治療方面的相關(guān)因素包括類固醇的使用、放射治療、化學(xué)治療、抗生素預(yù)防不足、手術(shù)現(xiàn)場(chǎng)的污染、手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短、手術(shù)技術(shù)影響[24]。Jeon JH 等[33]在非小細(xì)胞肺癌切除術(shù)中研究認(rèn)為肺胸腔鏡手術(shù)術(shù)后感染發(fā)生率明顯低于開(kāi)放肺葉切除術(shù)。 然而，Sands KE 等[24]通過(guò)對(duì)結(jié)果的多變量分析表明，胸部手術(shù)通路的類型與總體術(shù)后手術(shù)切口感染的發(fā)生率無(wú)關(guān)， 他認(rèn)為手術(shù)持續(xù)時(shí)間與質(zhì)量相比，手術(shù)通路的創(chuàng)傷更加能引起術(shù)后手術(shù)切口的感染。Haneda H 等[34]在他們的研究中同樣證明了這個(gè)觀點(diǎn)，同時(shí)提出失血量>100 mL 是SSI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

3 VATS 切口肺疝

肺疝是VATS 術(shù)后一種罕見(jiàn)的手術(shù)切口并發(fā)癥，它被定義為肺內(nèi)組織通過(guò)胸壁局部薄弱處突出而到胸腔正常范圍以外所形成。 近年來(lái)已有不少關(guān)于VATS 術(shù)后出現(xiàn)肺疝的研究及個(gè)案報(bào)道[34，35]。VATS 切口肺疝的形成機(jī)制主要是由于手術(shù)切口創(chuàng)傷，如一部分手術(shù)醫(yī)師為便于術(shù)中操作而擴(kuò)大了皮下切口，使得胸壁肋間肌及筋膜的缺損薄弱[36]，從而導(dǎo)致術(shù)后患者因咳嗽及活動(dòng)時(shí)胸內(nèi)壓力升高形成肺疝。有部分患者也可能因基礎(chǔ)疾病如糖尿病、結(jié)核或者因自身營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致術(shù)后切口愈合緩慢或者不佳，形成胸壁肋間肌及筋膜缺損處的薄弱，從而增加肺疝形成的可能[37]。

3.1 肺疝的臨床癥狀及診斷

肺組織疝出少時(shí)，肺疝可無(wú)癥狀。Valsalva’s 動(dòng)作（即最大吸氣聲門(mén)關(guān)閉后做呼氣肌的用力收縮， 使胸內(nèi)壓升高）能誘使腫塊出現(xiàn)[38]。 疝出物較多或者伴有嵌頓時(shí)，通常表現(xiàn)為在體力勞動(dòng)或咳嗽時(shí)柔軟的皮下邊界清晰的腫塊，觸之有捻發(fā)感，伴或不伴有疼痛，可出現(xiàn)局部脹感，轉(zhuǎn)頭時(shí)造成不適，少數(shù)出現(xiàn)呼吸困難，甚至壓迫頸動(dòng)脈出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。 嵌頓合并狡窄時(shí)，可表現(xiàn)為劇烈的撕裂型疼痛，有時(shí)伴有咳嗽沖動(dòng)、呼吸困難、咯血，外科手術(shù)縫合處出現(xiàn)的血腫、繼發(fā)性出現(xiàn)胸壁凹陷[39]。

VATS 切口肺疝的診斷主要是結(jié)合胸部外科手術(shù)史，通過(guò)查體發(fā)現(xiàn)胸壁或者鎖骨上凹出現(xiàn)，可隨呼吸變化的包塊來(lái)考慮肺疝的可能。肺疝的主要診斷方法是通過(guò)影像學(xué)診斷包括切線位X 射線透視檢查、胸部X 射線片及CT 掃描， 其中胸部CT 掃描被認(rèn)為是診斷肺疝的基線檢查。 通過(guò)胸部CT 平掃可以評(píng)估疝的確切位置和胸壁缺陷的大小，能夠更好定義疝的尺寸。 患者做Valsalva’s 動(dòng)作時(shí)螺旋CT 檢查能提供最確切的影像學(xué)證據(jù)[40~42]。

3.2 肺疝預(yù)防及治療方式

預(yù)防是減少肺疝發(fā)生率的最佳方法。Bat1han G等[36]研究中建議：①通過(guò)運(yùn)用視頻胸腔鏡的輔助來(lái)盡可能地減小切口的寬度及長(zhǎng)度；②所開(kāi)切口應(yīng)與肋間隙相近似， 特別是在顯著的肺氣腫和體積較大的腫瘤時(shí)，應(yīng)避免肋間切口大于皮膚切口；③在縫合時(shí)，應(yīng)分別縫合每一層（肋間肌和胸肌，以及深層真皮和表皮下層），且在切開(kāi)肋間肌時(shí)，應(yīng)保持允許縫合的距離；④應(yīng)避免不必要的軟組織剝離。最后，除了手術(shù)相關(guān)外，患者的健康管理也是十分必要的，減少戒煙、咳嗽、注意衛(wèi)生和飲食規(guī)則及功能康復(fù)都能預(yù)防肺疝的發(fā)生。

肺疝的治療方式主要有手術(shù)治療和保守治療，可根據(jù)患者的癥狀、疝的大小、感染程度、組織嵌頓、呼吸系統(tǒng)狀況等因素來(lái)選擇所適合的治療方式。①保守治療：常常不需要特別的處理，可以暫用彈力繃帶加壓包扎，來(lái)促進(jìn)壁層胸膜的愈合[43]。②手術(shù)治療：如果出現(xiàn)有體積增大、 疼痛和任何即將發(fā)生嵌頓的跡象，是肺疝的手術(shù)指征[44]。 也有相關(guān)文獻(xiàn)提出，沒(méi)有臨床癥狀的前胸壁疝也應(yīng)有手術(shù)指征，及早對(duì)無(wú)癥狀的疝行手術(shù)治療也能避免疝向腹壁進(jìn)展而發(fā)展為手術(shù)修復(fù)更為復(fù)雜的胸腹部疝[45]。

肺疝的外科治療最基本方法是修復(fù)胸壁的缺損。修復(fù)缺陷的方法有很多， 較小的缺損可以通過(guò)使用l號(hào)尼龍線在相鄰肋間行“8”字縫合及拉攏肋骨，較大的缺陷可能需要更廣泛的修復(fù)，如肌肉皮瓣或假體補(bǔ)片（Vicryl、聚四氟乙烯、滌綸、馬氏和Goretex 網(wǎng)），以上的方法也可以通過(guò)聯(lián)用達(dá)到加強(qiáng)胸壁穩(wěn)定性、防止術(shù)后復(fù)發(fā)和并發(fā)癥的發(fā)生[46]。

4 總結(jié)與展望

術(shù)后切口并發(fā)癥對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)、增加發(fā)病率及死亡率、 延長(zhǎng)住院時(shí)間的影響是值得去關(guān)注和警惕的。筆者系統(tǒng)闡述了肺癌VATS 術(shù)后切口可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防治療措施，通過(guò)積極排除肺癌VATS 術(shù)后切口并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，積極預(yù)防術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生和改進(jìn)現(xiàn)有的手術(shù)技術(shù)， 可以極大降低肺癌VATS 術(shù)后切口相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率甚至避免術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生，這在肺癌胸腔鏡手術(shù)治療中是十分有意義的。