陳昌秀，趙 頡，張雪梅，馮 露，王渝娜

(四川省西昌市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，四川 西昌 615000)

先天性心臟病(先心病)是最常見的出生缺陷，據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年約有15萬左右的新增患兒，其中30%～40%為復(fù)雜、嚴(yán)重的先心病，部分出生后需多次手術(shù)或不能根治，將給患兒和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。由于多種先心病還有合并染色體異常的風(fēng)險(xiǎn)[1，2]，發(fā)現(xiàn)先心病后進(jìn)一步檢查及咨詢需要一定的時間，在尚無產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)的地區(qū)，轉(zhuǎn)診至產(chǎn)前診斷中心將花費(fèi)更多的時間和精力，由此更可能會導(dǎo)致大孕周的引產(chǎn)，對于母體的損傷和危險(xiǎn)性加大，精神創(chuàng)傷也明顯加重。胎兒心臟超聲檢查是胎兒先心病篩查的唯一有效方法，參照相關(guān)指南，目前篩查的最佳時機(jī)為妊娠20～24周[3]。但此時才檢出這些復(fù)雜、嚴(yán)重的先心病從某些方面來說為時較晚。若能將檢查時間提前，更早檢出，可給孕婦更充足的進(jìn)一步檢查的時機(jī)和干預(yù)機(jī)會，降低出生缺陷發(fā)生率及新生兒的病死率，避免大孕周引產(chǎn)給孕婦帶來的身心損害，是近年來國際國內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)。本研究將檢查時間提前至中孕早期14～16周，并應(yīng)用中孕中期常用的六個重點(diǎn)切面，現(xiàn)將研究結(jié)果分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2019年9月至2022年3月在我院發(fā)現(xiàn)先心病高風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦、或雖無已知高風(fēng)險(xiǎn)因素但仍有早期篩查胎兒心臟意愿的孕婦共82例，胎兒92例。其中有高風(fēng)險(xiǎn)因素的孕婦共75例，胎兒85例，高危因素包括胎兒頸項(xiàng)透明層(NT)值增高、靜脈導(dǎo)管a波反向、心外結(jié)構(gòu)異常，孕婦年齡≥30歲、多胎妊娠、既往先心病及其他臟器畸形胎兒孕育或生育史，以及人工輔助生育受孕等。排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲孕齡不在14～16 周期間者；無胎兒先心病高危因素或孕婦無早期胎兒心臟超聲篩查意愿者；孕婦不愿參與全程研究者。同期我院中孕中期具有NT值增高、多胎妊娠、孕婦年齡≥30歲等相同高危因素或其他篩查需求的孕婦1846名，胎兒1856例為對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)開展，所有孕婦均進(jìn)行了知情告知并簽署知情同意書。

1.2 方法研究組在孕14～16 周進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查。采用GE voluson E10彩色多普勒超聲儀，探頭頻率2～9 MHz，觀察胎兒心臟外情況時采用NT檢查設(shè)置條件，胎兒心臟檢查時采用孕早期胎兒心臟檢查設(shè)置條件，Tis 0.3～0.4，Tib 0.3～0.4，MI 0.7～1.0。孕婦常規(guī)采用平臥位，胎兒體位不適宜時孕婦適當(dāng)側(cè)臥。首先明確胎方位，測量雙頂徑和靜脈導(dǎo)管血流，計(jì)數(shù)臍動脈，然后依次采集上腹部橫切面，四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管氣管切面和主動脈弓長軸六個切面，根據(jù)檢查效果酌情增加肺靜脈切面、肺動脈分叉切面和上下腔靜脈切面的觀察。所有切面均采用二維超聲觀察后疊加彩色多普勒超聲觀察的方法進(jìn)行，最后用連續(xù)橫向掃查法對胎兒心臟結(jié)構(gòu)進(jìn)行連續(xù)性觀察，無明確異常發(fā)現(xiàn)的胎兒心臟檢查時間控制在10分鐘左右。記錄切面獲取情況和檢查結(jié)果。對照組于中孕中期20～24周行超聲檢查，方法同研究組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。兩組均以引產(chǎn)及出生后復(fù)查為金標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)算靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組切面獲取情況研究組共完成胎兒檢查92例。85例結(jié)構(gòu)陰性及單發(fā)畸形胎兒上腹部橫切面、四腔心切面、左室流出道切面、右室流出道切面、三血管氣管切面和主動脈弓長軸切面獲得率分別為100%、100%、99%、100%、100%及95%；7例嚴(yán)重復(fù)雜畸形，包括畸形種類共13種，分別在相應(yīng)的切面上顯示異?；蛞蚪Y(jié)構(gòu)完全失常不能獲得該結(jié)構(gòu)相關(guān)的切面，其中房室畸形主要在四腔心切面上顯示異常，房室間隔畸形在四腔心切面及流出道切面顯示異常，圓錐動脈干畸形及動脈瓣異常主要在流出道切面及三血管氣管切面上顯示異常。見表1。

表1 陽性病例不同畸形種類切面顯示情況

2.2 超聲檢查結(jié)果

2.2.1研究組檢查結(jié)果 中孕早期92例胎兒全部獲得檢查結(jié)果，檢出胎兒先心病11例，其中嚴(yán)重復(fù)雜畸形7例(63.6%)，單發(fā)畸形4例(36.4%)，包括單心房、單心室、肺靜脈異位引流、左心發(fā)育不良、房室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥(室間隔缺損、主動脈增寬騎跨、肺動脈狹窄)(圖1)、大動脈轉(zhuǎn)位、右室雙出口、主動脈狹窄、永存動脈干、動脈瓣缺如(圖2)13種畸形，中孕中期復(fù)查單發(fā)室間隔缺損1例未見異常，提示中孕早期檢查假陽性。胎兒心臟結(jié)構(gòu)未見明顯異常81例，77例獲得中孕中期復(fù)查結(jié)果，76例符合陰性結(jié)果，漏診1例永存左上腔靜脈(表2)，4例未按約定時間進(jìn)行中孕中期及后期復(fù)查導(dǎo)致失訪。納入篩查結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析的胎兒共計(jì)88例，中孕早期胎兒心臟超聲檢查在先心病篩查中的靈敏度90.9%，特異度98.7%，準(zhǔn)確度97.7%，陽性預(yù)測值90.9%，陰性預(yù)測值98.7%。另在心臟結(jié)構(gòu)未見異常的胎兒中，檢出心內(nèi)染色體異常軟指標(biāo)19例，包括三尖瓣反流3例和心室灶狀強(qiáng)回聲17例(1例合并三尖瓣輕度反流)，其中1例三尖瓣輕度反流同時有NT增厚，羊水穿刺結(jié)果為15q11.2存在263 kb的缺失；1例三尖瓣微量反流同時有孕早期不良因素暴露史，后期外院超聲發(fā)現(xiàn)腦積水，心室灶狀強(qiáng)回聲同時有NT增厚1例、高齡1例均進(jìn)行了羊水穿刺，結(jié)果正常。

圖1 法洛四聯(lián)癥超聲聲像改變 a：室間隔上份回聲中斷；b：主動脈增寬并騎跨于室間隔；c：肺動脈內(nèi)徑窄于主動脈

圖2 雙動脈瓣缺如超聲聲像改變 a：雙流出道收縮期正向血流；b：雙流出道舒張期全反向血流；c：主動脈瓣口雙向血流頻譜

表2 中孕早期心臟超聲篩查的診斷價值 (n)

2.2.2對照組結(jié)果 對照組1856例中孕中期胎兒心臟超聲檢出先心病47例，最后明確47例，誤診1例，漏診1例(表3)，中孕中期篩查靈敏度97.9%，特異度99.9%，準(zhǔn)確度99.9%，陽性預(yù)測值97.9%，陰性預(yù)測值99.9%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 對照組心臟超聲篩查的診斷價值 (n)

2.3 研究組妊娠結(jié)局本組92例胎兒，16例胎兒未能繼續(xù)妊娠，包括5例嚴(yán)重復(fù)雜畸形、2例單發(fā)心臟畸形合并染色體異常、2例單發(fā)畸形合并其他心外結(jié)構(gòu)異常、1例染色體異常、3例顱內(nèi)嚴(yán)重異常終止妊娠；2例心臟嚴(yán)重復(fù)雜畸形短期胎死宮內(nèi)；1例高齡孕婦心臟篩查陰性者難免流產(chǎn)；71例中孕早期篩查真陰性的胎兒和中孕早期誤診為室間隔缺損的1例胎兒繼續(xù)妊娠。

3 討論

早期超聲篩查胎兒先心病最佳孕周的選擇目前尚無定論[4]。相關(guān)研究表明[4,5]，在12周后進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查是合理的、可行的，但因11～13周胎兒心臟瓣膜、室間隔、流出道及主動脈等結(jié)構(gòu)病變可能因較小或輕微而不易被發(fā)現(xiàn)，對于設(shè)備性能的要求也較高，由此也可能造成法洛四聯(lián)癥、主動脈弓縮窄或發(fā)育不良、室間隔缺損等部分畸形被漏診。張俊等[6]在早孕期應(yīng)用5個切面掃查，結(jié)果顯示多數(shù)先心病能夠得到診斷，但對于圓錐動脈干畸形的分類存在一定的難度。

本研究將檢查時間選擇在14～16周，應(yīng)用中孕中期的六個重點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行檢查，結(jié)果顯示，六個切面的平均獲得率達(dá)到99%；在對先心病的篩查上，靈敏度達(dá)到了90.9%，與中孕中期篩查組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，高于相關(guān)研究中的11～13+6周76.92%[7]及11～17周78.21%[8]的檢出率，尤其是對于嚴(yán)重復(fù)雜畸形的檢出率達(dá)到100%(7/7)，對于其中5例圓錐動脈干畸形也能明確分型，其中法洛四聯(lián)癥1例清晰顯示室間隔的缺損、主動脈的騎跨和肺動脈的狹窄，而該病例在早孕期進(jìn)行觀察時僅發(fā)現(xiàn)了心軸左偏及右心比例偏大，室間隔缺損僅隱約可見，對于主動脈的騎跨和肺動脈的狹窄均未能發(fā)現(xiàn)，表明中孕早期在左室流出道切面的顯示上較早孕期清晰，能更直接的觀察室間隔與主動脈前壁的連續(xù)性，對于判斷有無室間隔缺損和主動脈騎跨，較僅應(yīng)用四腔心切面和三血管氣管切面篩查更加有效。趙婧等[9]認(rèn)為，應(yīng)用STIC技術(shù)也能提高心室與大動脈連接關(guān)系的顯示。

另外，中孕早期雖然對于流出道等切面已能較清晰的顯示，但對于動脈瓣的顯示相對欠清晰，本組病例中1例雙動脈瓣缺如胎兒，在二維超聲觀察時僅發(fā)現(xiàn)主動脈及肺動脈的增寬，并未能發(fā)現(xiàn)動脈瓣的異常，疊加彩色多普勒血流后則清晰、直觀、明確地顯示了雙心室及雙流出道內(nèi)的雙向往返血流而得以發(fā)現(xiàn)異常。相關(guān)研究也顯示，雙向血流即“進(jìn)出征”是先天性半月瓣缺如的特征性聲像圖改變[10]。因此，在動脈瓣缺如的判斷上，彩色多普勒超聲具有比在中孕中期更加重要的作用，檢查時所有切面均應(yīng)采用二維結(jié)合彩色多普勒超聲檢查的方法進(jìn)行，才能減少漏診和誤診。本研究增加主動脈弓長軸切面的目的是希望直觀的去判斷主動脈的連續(xù)性及內(nèi)徑，旨在排除主動脈弓離斷及嚴(yán)重的主動脈弓降部縮窄。但本組未發(fā)現(xiàn)相關(guān)病例，因此對于該類疾病的判斷是否有效沒能得到實(shí)際的印證。

因中孕早期篩查組胎兒中檢出的嚴(yán)重先心病等異常的9例胎兒已經(jīng)在中孕中期前終止妊娠或胎死宮內(nèi)，中孕中期僅剩余有2名陽性胎兒，陽性指標(biāo)達(dá)不到分析樣本量，故未采用同一組進(jìn)行對照。而篩選出一個階段病例的相關(guān)高危因素者作為對照組。

在畸形類型的漏診與誤診方面，既往研究顯示[11]，孤立性室間隔缺損是心臟早期篩查中最易漏診的畸形。本組病例顯示，孤立性室間隔缺損也易出現(xiàn)誤診，考慮主要原因是胎兒體積小，室間隔本身很薄，容易出現(xiàn)假性回聲失落，加之孕早期分流本身不明顯而造成，因此需重視后期的隨訪。簡雅婷等[12]研究認(rèn)為，應(yīng)用四維超聲STIC技術(shù)能明顯提高中孕早期診斷室間隔缺損的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率。本組漏診病例為孤立性永存左上腔，分析原因可能是檢查當(dāng)時冠狀靜脈竇增寬不明顯，掃查切面也不包括無名靜脈切面而造成。因此中孕早期胎兒心臟超聲篩查不能代替中孕中期的篩查，而主要作為一種早期的、初步的篩查方法，對于中孕早期未檢出異?；驒z出非嚴(yán)重異常的病例，依然要注意后期的隨訪復(fù)查。

本研究顯示，早期篩查先心病，在中孕早期14～16周進(jìn)行，能獲得較高的檢查成功率和先心病檢出率。與早孕期相比，一方面對于設(shè)備和檢查人員的要求可相對放寬，更有利于在基層醫(yī)院推廣；另一方面，更有利于一次性完成檢查，減少胎兒心臟超聲的檢查次數(shù)，以減少胎兒心臟在超聲能量下的暴露時間。盡量一次得到一個較為明確的檢查結(jié)果，不僅可避免孕婦在等待復(fù)查的時間段內(nèi)所額外承受的精神負(fù)擔(dān)，也使轉(zhuǎn)診指針更加明確，避免假陽性轉(zhuǎn)診給孕婦帶來的心理負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時也能保證孕婦有充足的時間去進(jìn)行產(chǎn)前診斷。

本研究不足之處在于，因部分孕婦發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重異常后，未按建議到上級產(chǎn)前診斷機(jī)構(gòu)進(jìn)行進(jìn)一步檢查而選擇在本地復(fù)查后終止妊娠，與既往其他相關(guān)研究存在的不足類似[13]，可能與較多孕婦對于早期篩查和早期終止妊娠的認(rèn)知和感受相似有關(guān)。

綜上所述，在中孕早期進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查是可行、有效的，對先心病的篩查價值是明確的，能夠檢出嚴(yán)重復(fù)雜畸形和部分簡單畸形，同時能發(fā)現(xiàn)心內(nèi)染色體異常的軟指標(biāo)，為孕婦提供進(jìn)一步檢查和干預(yù)的機(jī)會。對出生缺陷防治具有重要價值，能夠達(dá)到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)的目的。