張忠偉，唐賀超，周柏萱，周義志

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六二醫(yī)院 普通外科一病區(qū)，黑龍江 哈爾濱 150086）

膽囊結石是常見的膽系疾病，其繼發(fā)膽總管結石發(fā)病率約為10%～20%[1]，其中絕大部分為青中年患者，老年患者僅占約15%[2]，目前在治療膽囊結石并膽總管結石的方式中哪種應為首選暫無統(tǒng)一結論[3-4]。而主流的治療方式主要有兩種，腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查、T管引流術和內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC），前者為減少膽道狹窄和膽漏風險，T管留置時間相對于開腹手術需大幅延長，更易出現(xiàn)T管相關并發(fā)癥，同時其造成的生活不便亦難以避免。EST聯(lián)合LC雖不切開膽總管，但Oddi括約肌的永久損傷導致的膽汁流體力學的改變，除EST手術相關并發(fā)癥外，遠期更易出現(xiàn)程度不等的消化系統(tǒng)并發(fā)癥，尤其對青中年患者應慎重采用[5]。因青中年患者一般身體素質好，膽道尚未出現(xiàn)退行性變，多數就醫(yī)及時，膽管壁質量高，韌性好，可操作性強，良好的心肺功能可以在長時間腹內高壓和麻醉下保持機體血流動力學穩(wěn)定，且這部分人群尚處在學習或工作階段，對預后及遠期生活質量要求更高。為使此類患者得到最大獲益，我們對合適的青中年膽囊結石并膽管結石患者，采用腹腔鏡下經膽囊管匯入處微切開膽總管取石+一期縫合術取得較滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

對中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六二醫(yī)院2019 年6 月至2021 年8 月成功于腹腔鏡下經膽囊管匯入處微切開膽總管，完成膽道探查取石、一期縫合的青中年膽囊結石并膽管結石患者的臨床資料進行回顧性分析。

納入標準：（1）年齡≤60 歲；（2）結石直徑≤1 cm；（3）無上腹部手術史；（4）術中確認膽道下端通暢無狹窄，十二指腸乳頭處開閉正常。排除標準：（1）膽總管直徑≤0.6 cm；（2）伴有膽道系統(tǒng)急性炎癥；（3）營養(yǎng)狀態(tài)差（或低白蛋血癥），伴有其他慢性消耗性疾病。

最終納入27 例，其中男15 例，女12 例，年齡26～60 歲，中位年齡45（40，53）歲。術前均經過腹部超聲及磁共振胰膽管造影（MRCP）檢查確診為膽囊結石并膽管結石。其中膽管單發(fā)結石者16例，多發(fā)結石者11 例，結石直徑0.3～1.0 cm，平均（0.66±0.23）cm，膽總管直徑0.7～1.7 cm，平均（1.21±0.30）cm；黃疸24例，TBIL、DBIL升高者26例。

1.2 手術方法

術前根據MRCP檢查結果（膽總管寬度、結石大小、數量）初步制定手術計劃，按腹腔鏡膽囊切除術常規(guī)行術前準備。

本組患者由同一膽胰手術組成員完成，采用日本Olympus電視腹腔鏡系列、T20 型電子膽道鏡系列、液電碎石儀系列，全麻下行4孔法（臍上、劍突下、右肋弓下緣），常規(guī)解剖膽囊三角，距膽囊管匯入部起裸化膽囊管約2 cm，結扎并切斷膽囊動脈，充分顯露肝總管、膽囊管、膽總管，距離膽囊管匯入處約1 cm，向膽總管方向，全程剪開膽囊管及膽囊管匯入部以下約0.2～0.4 cm（圖1），劍突下Trocar孔插入電子膽道鏡探查膽道（圖2），向下至十二指腸乳頭處，向上至2～3級肝內膽管，沖水或網籃取出結石，如遇結石嵌頓于膽道難以松動者，用液電碎石術碎石后逐一取出，取凈結石后，沿膽道向上下探查，在膽道鏡直視下確定無殘余結石、無膽管狹窄、十二指腸乳頭處開閉正常，縫扎膽囊管后威克夾夾閉，4-0可吸收縫合線先后間斷縫合膽囊管匯入處、膽總管，距Hem-o-lok約0.3 cm處切斷膽囊管，沿膽囊床游離并切除膽囊送病理，小網膜孔常規(guī)置膠管引流，皮內縫合各切口。

圖1 經膽囊管微切開膽總管并擴張

圖2 膽道鏡經膽囊管匯入處探查膽道

1.3 術后處理

術后常規(guī)心電血氧監(jiān)護6 h，同時予以抗感染、補液、保肝、解痙等對癥治療，手術當天拔除尿管，鼓勵患者下床活動，如無特殊情況，術后第1天進流食，術后第2天拔除腹腔引流管，術后第3天抽血復查。

1.4 統(tǒng)計學分析

所有數據采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料若滿足正態(tài)分布以（）表示，非正態(tài)分布資料采用M（Q25，Q75）表示，手術前后指標比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本組27例患者均成功在腹腔鏡下完成手術，手術時間85～185 min，中位時間122（105，137）min，術后住院3～10 d，中位時間4（4，5）d。術后第3 天TBIL[19.2（15，26.3）μmol/Lvs54.2（39.1，100.6）μmol/L，Z=4.195，P＜0.001]，DBIL[7（4.8，12.4）μmol/Lvs38（31.3，69.8）μmol/L，Z=-4.533，P＜0.001]較術前相比均明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義。術后隨訪4～6個月，中位時間6（5，6）個月，術后輕度膽漏2例，經保守治療、延長拔管時間后痊愈，隨訪期間內未出現(xiàn)結石復發(fā)、殘石，無膽管狹窄、黃疸。

3 討論

微創(chuàng)外科的快速發(fā)展，使得腹腔鏡下膽囊切除、膽道探查、T管引流術逐漸推廣普及，但腹腔鏡手術對腹腔干擾小，竇道形成所需時間更長，留置T管的諸多弊端更明顯，大幅降低了微創(chuàng)手術的優(yōu)越性[6]。而逐漸成熟的EST，其聯(lián)合LC具有創(chuàng)傷小并可免T管的優(yōu)勢，但EST仍屬有創(chuàng)操作，其相關并發(fā)癥也逐漸被重視[7]，除出血、穿孔、易誘發(fā)胰腺炎等并發(fā)癥外，Oddi括約肌功能的永久性破壞導致的反復膽道感染、再成石、十二指腸乳頭狹窄、慢性胰腺炎，肝膿腫及膽道腫瘤[8]，嚴重影響青中年患者的遠期生活質量[9]。

腹腔鏡下膽囊切除+膽總管探查、一期縫合術可在實現(xiàn)微創(chuàng)的同時保護Oddi括約肌，有利于遠期預后[10]，但在術后易出現(xiàn)膽道狹窄及針眼處膽漏[11]，其中膽道狹窄主要是因本就擴張不明顯的膽管在切開處瘢痕愈合，或縫合時膽管壁折疊過多，而膽漏多與術中取石等操作致十二指腸乳頭處水腫，膽道壓力升高有關[12]。因此其在臨床實踐中，尤其面對膽總管直徑正?；蚵詫挼哪懝芙Y石患者時，應用非常受限。為擴大一期縫合的應用指征，解決上述局限性，我們在膽總管切開探查術的基礎上加以改進，于腹腔鏡下經膽囊管匯入處微切開膽總管行膽道探查（laparoscopic transcyctic common bile duct exploration，LTCBDE），在膽總管和膽囊管匯入部的膨大處切開膽總管，充分利用膽道梗阻患者擴張的膽囊管開口進鏡取石。

探查結束后，縫扎膽囊管，依次間斷縫合膽囊管匯入部及膽總管，手術過程中大部分損傷集中在膽囊管及其匯入部，愈合后不易造成膽道狹窄，本組研究對象均為26～60歲青中年，相對于老年患者，其膽管壁纖維層膠原纖維和彈力纖維豐富，有較好的變形能力和抗張強度，微切開后，術中可視情況以分離鉗適當擴張切口，最后膽總管大多只需縫1～2針，同時降低了膽漏的風險，另外年輕患者一般營養(yǎng)狀態(tài)好，組織消腫和愈合速度快，機體抗感染能力和損傷修復能力強，本身可緩解因手術操作造成的膽道壓力升高，減輕膽管壁瘢痕愈合，即便術后有輕度膽漏，只要引流充分，基本可自愈。本組27例中，膽總管直徑在0.7～0.8 cm者有4例，均未出現(xiàn)膽漏，這與近期研究報道一致[13]。青中年人多承擔著主要的家庭責任和社會職能，如預后不良將對患者影響較大，LTCBDE在進一步降低了術后膽漏和狹窄風險的同時，也避免了上述EST的各種近、遠期并發(fā)癥[14-15]，并且與LC的創(chuàng)傷已相當接近，對長時間氣腹和麻醉耐受能力強的青中年患者，優(yōu)勢尤其明顯。

LTCBDE對膽總管損傷小，臨床應用指征更寬，若損傷膽總管過長，則無法體現(xiàn)微切開的優(yōu)勢，故本組病例結石直徑均未超過1 cm。另外腹腔粘連或組織水腫均不利于精確解剖膽道和縫合打結[15]，對有上腹部手術史或急性炎癥患者仍需慎重。我們總結：（1）切開膽管時建議使用剪刀，熱損傷對膽管切口周圍血供影響大，影響其愈合會增加膽漏風險，此外電灼傷相對于機械傷不利于組織修復，愈合周期延長，會加重組織瘢痕愈合。（2）膽囊管附近膽總管血供少，不易出血，術中牽拉膽囊管也可起到止血作用。（3）縫合時建議可吸收線間斷縫合，間斷縫合對切口周圍血供影響小，如縫合不滿意，可將周圍肝十二指腸韌帶或網膜拉攏縫合覆蓋膽管，盡量避免加針修補。（4）術后應用解痙藥松弛Oddi括約肌，可減輕膽管內壓力，預防膽漏。（5）手術結束后建議按膽囊管、膽囊管匯入處、膽總管的順序依次縫合，可以減輕膽總管縫合時的張力，也可盡量減少膽總管的縫合針數。

經膽囊管匯入部微切開取石在臨床中尚開展少，缺乏相關經驗及報道，亦暫無明確適應證，在臨床實踐中也常遇到多病并存、個體復雜等特殊病例。需要根據患者耐受能力和病例特點靈活選擇手術方式使其最大獲益。對于合適的青中年膽道結石患者，LTCBDE安全可靠，綜合優(yōu)勢明顯，值得臨床推廣應用。