王玉春，張誠，高秀珍，尤詠梅，何川琦，楊玉龍

（1.大連市第二人民醫(yī)院 普通外科，遼寧 大連 116019；2.同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院 膽石病中心/同濟大學(xué)醫(yī)學(xué)院膽石病研究所，上海 200120）

內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是診斷和治療肝膽胰疾病的重要方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、可重復(fù)性強等優(yōu)點[1]。ERCP普遍采取左側(cè)俯臥位，胸廓受壓會影響肺通氣，需要佩戴鼻吸氧管供氧來預(yù)防機體缺氧。傳統(tǒng)ERCP一般采取咽喉部黏膜麻醉，并給與靜脈鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥物，如地西泮、地佐辛等[2]。患者因上腹部疼痛及咽喉部刺激，可能發(fā)生身體的移動或體位的改變，導(dǎo)致鼻導(dǎo)管移位，出現(xiàn)脈氧下降。為了增加ERCP操作的安全性，我們設(shè)計了一種供氧口墊，可明顯降低咽喉部黏膜麻醉下ERCP鼻導(dǎo)管移位率及低氧血癥的發(fā)生率[3]。為了減輕身體上的痛苦及心理上的恐懼，越來越多的患者要求實施無痛ERCP，但是無痛麻醉下患者血氧飽和度降低及低氧血癥的發(fā)生率也隨之升高，嚴重影響無痛ERCP的安全性[4]。為了更進一步評價內(nèi)鏡供氧口墊對無痛ERCP通氣安全性的影響，2022年5 月至7月，我院膽石病中心開展了內(nèi)鏡供氧口墊在無痛ERCP中的應(yīng)用研究并獲得滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

前瞻性選擇2022 年5 月至7 月同濟大學(xué)附屬東方醫(yī)院實施無痛ERCP的患者，按照納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入120例。采用隨機數(shù)字表法將120例患者分為觀察組和對照組，每組各60例。觀察組使用內(nèi)鏡供氧口墊，對照組使用普通鼻吸氧管及口墊。該研究獲得本院倫理委員會批準(zhǔn)[（2021）研審第（191）號]，患者及家屬術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～70歲；（2）因膽總管結(jié)石、膽管狹窄等疾病接受無痛ERCP治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）全身麻醉；（2）氣管插管；（3）存在胸腔積液、肺炎、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病，癲癇、帕金森等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，譫妄、抑郁等精神疾病；（4）曾行上消化道內(nèi)鏡檢查或治療。

兩組患者在性別、年齡、術(shù)前SpO2、鼾癥比例等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性（表1）。

表1 兩組患者基線資料比較

1.2 內(nèi)鏡供氧口墊的結(jié)構(gòu)

內(nèi)鏡供氧口墊包括連體的口墊、鼻吸氧管、連桿、口腔吸氧管、鼻導(dǎo)管及氧氣延長管等，見圖1。該設(shè)備由南微醫(yī)學(xué)科技股份有限公司轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)部提供（編號MT3）。

圖1 內(nèi)鏡供氧口墊

1.3 操作方法

1.3.1 一般操作?；颊呷胧液筇顚懟颊呓唤訂?，核對患者一般信息、手術(shù)同意書及臨床試驗知情同意書。患者口服10 mL利多卡因膠漿后取左側(cè)俯臥位，開放靜脈通道滴注乳酸鈉林格液，多功能監(jiān)測儀監(jiān)測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度（SpO2）及心電圖。連接氧氣延長管、濕化瓶，打開流量表，調(diào)整氧流量至3 L/min備用。ERCP后送術(shù)后恢復(fù)室，繼續(xù)供氧，待意識恢復(fù)正常且生命體征穩(wěn)定取出口墊及吸氧管，平車送回病房。

1.3.2 口墊及吸氧管的佩戴。觀察組：將內(nèi)鏡供氧口墊的鼻導(dǎo)管插入患者鼻孔并囑其咬住口墊，彈力繩繞耳及枕后固定口墊，將Y形氧氣延長管掛于患者右側(cè)耳廓上并收緊固定環(huán)，見圖2。

圖2 患者佩戴內(nèi)鏡供氧口墊實施無痛ERCP

對照組：患者咬住普通口墊，彈力繩繞耳及枕后固定口墊，將鼻導(dǎo)管插入患者鼻孔中，氧氣延長管經(jīng)雙耳廓上方固定于枕后。

1.3.3 麻醉方法?；颊咴谘屎聿筐つぢ樽淼幕A(chǔ)上給與靜脈復(fù)合麻醉，先靜推0.05～0.10 μg/kg舒芬太尼、1～2 mg/kg丙泊酚，待患者意識消失后開始ERCP操作，術(shù)中每小時持續(xù)靜脈泵注丙泊酚6～10 mg/kg、右美托咪定0.2～0.8 μg/kg維持鎮(zhèn)靜深度，檢查時患者保持自主呼吸。

1.4 觀察指標(biāo)

口墊及吸氧管佩戴時間、最低SpO2值、低氧血癥發(fā)生率、低氧血癥恢復(fù)時間、口墊及吸氧管移除時間、護士滿意度評分、內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度評分及麻醉師滿意度評分。（1）口墊及吸氧管佩戴時間：從護士接觸鼻吸氧管、口墊包裝開始計時，至為患者佩戴好吸氧管及口墊；（2）最低SpO2：即ERCP中SpO2最小數(shù)值；（3）低氧血癥發(fā)生率：術(shù)中SpO2低于90%的患者數(shù)與患者總數(shù)的比例；（4）低氧血癥恢復(fù)時間：術(shù)中SpO2低于90%至SpO2高于95%的時間；（5）醫(yī)護人員滿意度：采用研究者自行設(shè)計的醫(yī)護人員滿意度調(diào)查問卷。由3名ERCP醫(yī)師對口墊的通過性進行評價，3 名麻醉師對供氧滿意程度進行評價，3名護士分別對口墊及鼻吸氧管佩戴及移除的方便程度進行評價。使用Likert 5級評分法對每項內(nèi)容進行評分，“非常滿意”計10分，“滿意”計8分，“一般滿意”計6分，“不滿意”計4分，“非常不滿意”計2分，得分越高提示醫(yī)護人員滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料符合正態(tài)分布以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗，理論頻數(shù)小于5采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組口墊及吸氧管佩戴時間、低氧血癥發(fā)生率、低氧血癥恢復(fù)時間、口墊及吸氧管移除時間均低于對照組，最低SpO2值、護士滿意度評分、麻醉師滿意度評分、內(nèi)鏡醫(yī)師滿意度評分均高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者觀察指標(biāo)對比

3 討論

ERCP屬于有創(chuàng)操作，術(shù)中可能發(fā)生心動過緩、低氧血癥、呼吸暫停、低血壓等不良反應(yīng)。其中低氧血癥是ERCP操作中最危急的臨床征象，發(fā)生率為13.3%[4]。除了受到胸腔積液、肺氣腫、肺炎等呼吸系統(tǒng)疾病的影響之外，低氧血癥的發(fā)生還與ERCP體位、麻醉、供氧等因素有關(guān)。

3.1 ERCP體位與低氧血癥

ERCP體位包括左側(cè)俯臥位、左側(cè)臥位和仰臥位，其中左側(cè)俯臥位最為常用。（1）左側(cè)俯臥位時，內(nèi)鏡醫(yī)師以45°角面向患者頭部，不僅操作順手，而且方便觀察內(nèi)鏡及X線圖片。但是該體位會降低胸廓活動度，不利于肺通氣，需要鼻吸氧管供氧。在深度麻醉、心肺功能不全、大量腹水、極度肥胖等條件下，則更容易發(fā)生低氧血癥，常被動采取左側(cè)臥位或仰臥位[5]。（2）仰臥位對呼吸無影響，但是內(nèi)鏡醫(yī)師需要背對患者操作內(nèi)鏡，插管難度大、成功率低，而且胰腺炎、誤吸等并發(fā)癥發(fā)生率較高，僅適用于經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師[6]。（3）左側(cè)臥位對呼吸的影響較小，誤吸發(fā)生率低，但是脊柱與膽管重合，不利于X線下膽管形態(tài)結(jié)構(gòu)等影像學(xué)的觀察。本研究對象中已將肺部疾病患者排除，采取左側(cè)俯臥位及鼻吸氧管供氧，均順利完成ERCP操作。內(nèi)鏡供氧口墊是否能改善左側(cè)臥位或俯臥位患者機體缺氧狀態(tài)，降低低氧血癥的發(fā)生率，仍有待進一步研究。

3.2 ERCP麻醉方式與低氧血癥

ERCP操作的麻醉包括口咽部黏膜麻醉、靜脈復(fù)合麻醉和氣管插管全身麻醉，其中口咽部黏膜麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉最為常用。（1）傳統(tǒng)ERCP與普通胃鏡檢查一樣，在鼻吸氧管供氧下進行口咽部黏膜麻醉，即可完成大部分ERCP操作，但是會對清醒狀態(tài)下患者的胃腸道產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致疼痛和恐懼心理，甚至不能配合完成操作[4]。（2）清醒狀態(tài)下給與靜脈鎮(zhèn)痛藥物，可減輕腹痛等不良反應(yīng)的發(fā)生率，給與鎮(zhèn)靜藥物則可遺忘不良記憶，臨床效果較好。但是在鼻吸氧管供氧的情況下進行內(nèi)鏡操作，仍有高達12%的患者發(fā)生呼吸困難和低氧血癥，可能與患者鼻咽部狹窄、堵塞或深睡眠狀態(tài)下張口呼吸有關(guān)[7]。此種狀態(tài)下，鼻導(dǎo)管為無效供氧，占用口咽通道的十二指腸鏡又限制了經(jīng)口吸入的氧氣量，在鼻咽部及口咽部雙重供氧受限的情況下，更容易發(fā)生低氧血癥。（3）無痛ERCP則能給患者帶來較好的體驗，但是低氧血癥發(fā)生率也更高[4]。除了鼾癥患者口鼻雙重供氧受阻之外，無痛ERCP最常用的丙泊酚等麻醉藥物對呼吸中樞具有抑制作用，進一步加重機體缺氧[8]。（4）氣管插管靜脈全麻ERCP雖然插管成功率高、操作時間短、氣道管理難度低，但是術(shù)前準(zhǔn)備時間長，仰臥位下ERCP操作難度大，臨床應(yīng)用受限[9]。本研究中觀察組和對照組均實施口咽部黏膜麻醉聯(lián)合靜脈復(fù)合麻醉，在無痛ERCP操作中，觀察組最低SpO2值顯著高于對照組，而低氧血癥發(fā)生率及恢復(fù)時間均顯著低于對照組，說明內(nèi)鏡供氧口墊可有效改善無痛ERCP患者缺氧狀態(tài)，并能促進低氧血癥的恢復(fù)。

3.3 ERCP供氧方式與低氧血癥

ERCP可供選擇的通氣方式包括鼻吸氧管、鼻咽通氣道、內(nèi)鏡面罩、氣管內(nèi)插管、喉罩、喉胃管與Pennine牙墊等，其中鼻吸氧管供氧最為常用，其次為內(nèi)鏡面罩[10]。內(nèi)鏡操作中發(fā)生短暫的氧分壓下降及呼吸抑制，無需特殊干預(yù)或僅增加鼻吸氧管氧流量，一般可自行恢復(fù)。對于存在阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的患者，通過經(jīng)鼻導(dǎo)管間歇性高頻噴射通氣，也能有效降低內(nèi)鏡操作中低氧血癥的發(fā)生率，但是該方案需要使用高頻噴射呼吸機，而且鼻導(dǎo)管置入后存在鼻出血風(fēng)險，限制了其臨床應(yīng)用[11]。如果出現(xiàn)致命性的呼吸抑制，則需要退出胃鏡并給與面罩加壓供氧，或連接簡易呼吸器、呼吸機及麻醉機，通過加壓通氣來輸入更多的氧氣，但是長時間的操作有發(fā)生二氧化碳潴留和呼吸性酸中毒的風(fēng)險。本研究應(yīng)用的內(nèi)鏡供氧口墊提供了一種全新的通氣方式，同時具有鼻腔及口腔雙重供氧通道，即使在存在鼻咽部狹窄的前提下，通過口咽部供氧來保證充足的供氧，降低低氧血癥的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，與鼻吸氧管單通道供氧相比，內(nèi)鏡供氧口墊的雙重供氧可降低低氧血癥的發(fā)生率及持續(xù)時間，因此麻醉滿意度更高。此外，將鼻導(dǎo)管固定在口墊上，可通過降低鼻導(dǎo)管移位率來預(yù)防低氧血癥的發(fā)生，而且內(nèi)鏡供氧口墊佩戴及移除更為簡單，進而獲得更高的護理滿意度。

綜上所述，內(nèi)鏡供氧口墊在多項觀察指標(biāo)及應(yīng)用體驗上明顯優(yōu)于普通鼻吸氧管及口墊，但是本研究樣本量較少，且屬于單中心臨床研究，內(nèi)鏡供氧口墊的一些弊端可能尚未顯現(xiàn)。希望后期開展多中心、大樣本、隨機對照研究，進一步評價其優(yōu)點及不足。