程忠良 凌燕 梁曉輝

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是因多種因素造成心肌結構改變、心肌損傷而導致心臟泵血功能不全的心臟疾病，是大多數冠心病、心肌梗死等心血管疾病的終末階段，在老年人群中尤為常見[1]。有研究報道，心功能分級Ⅲ～Ⅳ級的CHF病人5年存活率與惡性腫瘤類似[2]。我國住院病歷調查顯示，CHF住院率占同期心血管疾病住院病人的20%[3]。因此，提高預測CHF病人再次住院的準確性十分必要。已有研究證實，心功能下降與各種因子的變化息息相關[4]。BNP是目前常用的評估CHF心功能受損程度的指標，BNP水平與CHF心功能分級及心力衰竭嚴重程度具有正向關系[5]。肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme，CK-MB)也是與CHF密切相關的指標。儲莉等[6]研究顯示，CK-MB對CHF及其不良預后具有預測價值。纖維蛋白原、白蛋白是由肝臟合成的血漿蛋白，二者均參與炎癥反應。熊國均等[7]研究顯示，纖維蛋白原/白蛋白比值(fibrinogen to albumin ratio，FAR)對多支血管病變性急性心肌梗死病人的死亡和心血管事件發(fā)生具有預測價值。本研究擬探討CK-MB、BNP及FAR對老年CHF病人再入院率的預測價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 收集2018年3月至2020年10月本院收治的臨床資料完整的CHF病人132例，男76例，女56例，年齡60～86歲，平均(70.33±7.76)歲。納入標準：(1)符合CHF的診斷標準[8]；(2)年齡≥60歲；(3)NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅳ級；(4)病程>6個月；(5)簽署知情同意書和臨床研究協(xié)議書。排除標準：(1)嚴重感染性疾病、重度貧血；(2)自身免疫性疾?。?3)先天性心臟病、肺源性心臟?。?4)惡性腫瘤、嚴重肝、腎功能障礙。入選病人根據NYHA心功能分級[9]，其中Ⅱ級55例，男32例，女23例，平均年齡(70.11±7.74)歲；Ⅲ級41例，男24例，女17例，平均年齡(70.29±7.76)歲；Ⅳ級36例，男20例，女16例，平均年齡(70.72±7.81)歲。本研究符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》。

1.2 研究方法

1.2.1 樣品采集：入組病人入院次日清晨空腹時分別采取靜脈血5 mL裝于普通采血管及EDTA-K2抗凝采血管中。普通采血管中血液樣品4 ℃，3500 r/min離心10 min，收集血清；EDTA-K2抗凝采血管中血液樣品4 ℃，3500 r/min離心10 min，收集血漿，樣品均凍存于-80℃冰箱中，待測。

1.2.2 檢測方法：采用ELISA法檢測血清中降鈣素原(PCT)、CRP、CK-MB水平，操作步驟嚴格依據ELISA試劑盒(上海梵態(tài)生物科技有限公司、上海酶聯(lián)生物科技有限公司、上海烜雅生物科技有限公司)進行。采用羅氏全自動化學發(fā)光免疫分析儀檢測血清BNP水平。采用凝血儀測定纖維蛋白原水平，采用生化分析儀測定白蛋白水平，FAR=纖維蛋白原/白蛋白×100%。

1.2.3 隨訪：對入組病人自出院之日開始隨訪，隨訪1年，記錄入組病人再入院情況。隨訪截止時間為2021年10月31日。根據是否再次入院分為再次入院組(45例)和未再次入院組(87例)。

2 結果

2.1 不同心功能級別CHF病人CRP、PCT、BNP、CK-MB及FAR水平比較 心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級病人CRP、PCT、BNP、CK-MB及FAR水平依次顯著升高，不同心功能級別間比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 不同心功能CHF病人CRP、PCT、BNP、CK-MB及FAR水平比較

2.2 再次入院組與未再次入院組一般資料比較 132例CHF病人中有45例病人1年內再次入院，再次入院率為34.09%。再次入院組與未再次入院組性別、年齡及糖尿病、高血壓、高脂血癥、冠心病比例差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組一般資料比較(n,%)

2.3 2組CRP、PCT、BNP、CK-MB及FAR水平比較 與未再次入院組相比，再次入院組血清CRP、PCT、BNP、CK-MB水平及FAR均較高(P<0.05)，見表3。

表3 2組CRP、PCT、BNP、CK-MB及FAR水平比較

2.4 各指標對CHF病人再次入院的預測價值 ROC曲線顯示，BNP、CK-MB、FAR三者聯(lián)合預測CHF病人再次入院的AUC為0.884，靈敏度、特異度分別為82.20%、88.50%，明顯高于各指標單獨診斷效能。見表4，圖1。

表4 各指標單獨及聯(lián)合檢測對CHF病人再次入院的預測價值

圖1 各指標單獨及聯(lián)合檢測對CHF病人再次入院的預測曲線

3 討論

CHF是一種與全身代謝紊亂相關的慢性炎癥疾病，我國CHF發(fā)病率逐年上升[11]。CHF是心血管疾病的終末階段表現，預后差，再次入院率高，死亡率高[12]。老年群體是CHF的高發(fā)群體，患病率高達1.3%，老年病人常伴有基礎疾病，其預后較中年病人差[13]。因此，早期預測CHF病人再次入院率，盡早對高危病人行干預措施，對改善CHF病人預后至關重要。已有研究顯示，CHF發(fā)病機制與心肌損傷、心肌重塑、氧化應激、炎癥細胞浸潤等密切相關[14-15]。本研究顯示，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級老年病人血清CRP、PCT水平依次顯著升高(P<0.05)，提示老年CHF病人可能存在心肌損傷及炎癥。

BNP是一種因心室過重的壓力負荷及容積擴張而釋放的心臟神經激素[16]。BNP由心肌細胞釋放，具有抑制血管平滑肌細胞生長，擴張血管，促進血鈉分泌至體外及調節(jié)血壓平衡的作用[17]。國內外研究報道，BNP在CHF病理過程中發(fā)揮重要作用，BNP水平影響CHF病人左室舒張末壓力、LVEF及心功能分級。本研究發(fā)現，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級老年病人血清BNP水平依次顯著升高，提示BNP水平與老年CHF病人心功能分級具有密切關系，與梁吉斌等[18]研究一致。另外，再次入院組病人血清BNP水平明顯高于未再次入院組，提示血清BNP可能影響老年CHF病人再次入院。

CK-MB是與心肌損傷密切相關的因子，可用于早期診斷心肌損傷[19]。在健康人血清中CK-MB水平較低，當發(fā)生心力衰竭時，CK-MB由心肌進入血液中，血清中CK-MB水平顯著上升[20]。纖維蛋白原是纖維蛋白的前體，在凝血過程的終末階段發(fā)揮作用，可由纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白，促進血液凝固；纖維蛋白原常被作為炎癥反應的關鍵調節(jié)因子及診斷指標[21]。有研究顯示，老年病人發(fā)生心力衰竭時，體內大量炎性介質表達和分泌，抑制了肝細胞分泌白蛋白，并且炎性介質分泌后，會作用于血管內皮細胞，增加其通透性，造成血漿中白蛋白進入組織間隙，導致血液中白蛋白水平降低[22]。石磊等[23]研究顯示，FAR水平越高，非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征(NSTE-ACS)病人院內主要不良心臟事件(MACEs)發(fā)生率越高。本研究發(fā)現，心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級病人血清CK-MB水平、FAR依次顯著升高，提示CK-MB、FAR與老年CHF病人心功能分級密切相關。再次入院組病人血清CK-MB水平及FAR明顯高于未再次入院組，提示血清CK-MB、FAR可能對老年CHF病人病情復發(fā)有影響。ROC曲線顯示，BNP、CK-MB、FAR三者聯(lián)合預測老年CHF病人再次入院的AUC為0.884，其靈敏度、特異度分別為82.20%、88.50%，均高于CRP、PCT、BNP、CK-MB、FAR單獨預測，提示BNP、CK-MB、FAR三者聯(lián)合對老年CHF病人再次入院具有較好的預測價值。

綜上所述，血清BNP、CK-MB水平及FAR隨老年CHF病人心功能分級增加而顯著增加，三者聯(lián)合檢測對CHF病人再次入院具有預測價值。