許孟楠 馮建萍 陶伏瑩 鄒旗

隨著老齡化進(jìn)程加快，癌癥發(fā)病率也逐漸升高[1]。按照老年人口的癌癥發(fā)病率(285.83/10萬)計算[2]，預(yù)計到2050年將有123萬中國老年人遭受癌癥困擾，嚴(yán)重威脅老年人的生命與健康。手術(shù)目前仍是多種癌癥的主要治療手段。隨著手術(shù)和麻醉技術(shù)的進(jìn)步，年齡不再是手術(shù)的禁忌證，越來越多的高齡病人傾向于接受手術(shù)治療，但老年癌癥病人由于其器官功能衰退、認(rèn)知障礙、衰弱以及多種合并癥，導(dǎo)致健康狀況不佳，術(shù)后易出現(xiàn)高并發(fā)癥發(fā)生率和高死亡率等不良結(jié)局[3]。因此，對老年癌癥病人術(shù)前進(jìn)行全面評估，識別不良結(jié)局的危險因素并采取個性化干預(yù)措施至關(guān)重要。在此背景下，美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)[4]和國際老年腫瘤學(xué)會[5](International Society of Geriatric Oncology，SIOG)一致推薦將老年綜合評估(comprehensive geriatric assessment，CGA)納入到老年癌癥病人管理中。有研究表明，CGA有助于識別老年病人潛在的健康問題，確定風(fēng)險分層，若對高危病人采取針對性干預(yù)，可以優(yōu)化術(shù)前健康狀況，改善病人術(shù)后結(jié)局[6]。目前國外已有學(xué)者對CGA開展深入研究，而國內(nèi)在部分醫(yī)院初步開展[7-8]，尚未在腫瘤圍術(shù)期臨床實踐中廣泛應(yīng)用，并且CGA具體內(nèi)容尚未明確，其不同領(lǐng)域?qū)πg(shù)后結(jié)局的預(yù)測作用仍有差異。本文就CGA在國內(nèi)外老年癌癥病人中的應(yīng)用及其對老年癌癥病人術(shù)后不良結(jié)局的預(yù)測價值進(jìn)行綜述，以期為老年癌癥手術(shù)病人圍術(shù)期管理及CGA在老年癌癥病人中的廣泛應(yīng)用提供依據(jù)和參考。

1 CGA概述

CGA是指采用多維度、多學(xué)科方法評估老年人的軀體情況、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況等，并根據(jù)此制定以維持和改善老年人健康及功能狀態(tài)為目的的治療計劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量[9]，是評估老年衰弱、老年綜合征及老年健康問題的有效工具。目前尚未形成全球標(biāo)準(zhǔn)化的CGA指南和專家共識，SIOG建議對所有≥70歲的癌癥病人開展術(shù)前CGA，作為進(jìn)一步個體化治療的基礎(chǔ)；國內(nèi)中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會專家團(tuán)隊出臺了《老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用中國專家共識》，共識推薦在我國>60歲人群中開展CGA。目前CGA具體內(nèi)容尚未達(dá)成共識，在現(xiàn)有研究中涉及較多的領(lǐng)域，包括功能和活動、合并癥、社會支持、認(rèn)知、心理狀態(tài)、營養(yǎng)和多重用藥7個方面[4]，本文將從以下幾個領(lǐng)域總結(jié)CGA在老年癌癥手術(shù)病人術(shù)后不良結(jié)局中的預(yù)測作用。

2 CGA對老年癌癥病人術(shù)后結(jié)局的預(yù)測價值

老年癌癥病人手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險較高，術(shù)前確定術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)測因素可能有助于降低老年癌癥病人的發(fā)病率和死亡率。已有研究證實CGA是老年腫瘤病人不良事件的有力預(yù)測指標(biāo)。Kenig等[10]發(fā)現(xiàn)CGA能夠較好地預(yù)測老年腹部癌癥病人術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)后30 d和1年死亡率。Kaibori等[11]對老年肝切除術(shù)病人進(jìn)行圍術(shù)期動態(tài)綜合評估，發(fā)現(xiàn)CGA變量的變化能夠預(yù)測病人術(shù)后無復(fù)發(fā)生存期及總生存期。但也有研究發(fā)現(xiàn)CGA不同領(lǐng)域?qū)Σ∪诵g(shù)后結(jié)局的預(yù)測能力不同。

2.1 功能狀態(tài) 日?；顒幽芰蛙|體功能是CGA的基本要素；有研究發(fā)現(xiàn)，超過2/3的老年癌癥病人出現(xiàn)軀體功能和日?；顒幽芰κ軗p情況[12]。日?；顒幽芰适Ш蛙|體功能下降可增加老年癌癥病人發(fā)生治療相關(guān)并發(fā)癥和不良結(jié)局的風(fēng)險[13]。因此，對老年癌癥病人術(shù)前進(jìn)行軀體功能和日常生活能力評估至關(guān)重要。腫瘤臨床實踐指南也強(qiáng)調(diào)要定期評估老年癌癥病人功能狀態(tài)。然而一項針對老年癌癥病人術(shù)前評估的外科醫(yī)生調(diào)查顯示，只有少數(shù)外科醫(yī)生關(guān)注術(shù)前功能評估[14]。

2.1.1 日?；顒幽芰?術(shù)前日?；顒幽芰υu估對老年癌癥病人術(shù)后死亡率具有預(yù)測作用。Couderc等[15]一項前瞻性研究結(jié)果顯示，日常生活功能依賴的老年肺癌病人死亡風(fēng)險增加(OR=2.3，95%CI:1.4～3.9，P=0.002)。一項系統(tǒng)評價再評價發(fā)現(xiàn)日?；顒幽芰ο陆的軌蝾A(yù)測老年癌癥病人的死亡率。但日常生活能力對老年癌癥病人術(shù)后30 d并發(fā)癥發(fā)生率的預(yù)測能力尚無定論。

2.1.2 軀體功能:軀體功能是老年癌癥病人術(shù)后并發(fā)癥的重要預(yù)測因素。一項Meta分析顯示：軀體功能受損是譫妄等并發(fā)癥的危險因素[16]。Scholtz等[17]研究發(fā)現(xiàn)，軀體功能受損(Timed Up and Go測試>20 s)(OR=2.59，95%CI:1.05～6.39，P=0.039)是老年癌癥病人術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的預(yù)測因子。

而一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，在單因素分析中，病人日常生活能力和軀體功能受損與老年癌癥病人術(shù)后1年死亡率無關(guān)，但兩者相聯(lián)合后與術(shù)后1年死亡率顯著相關(guān)，并能夠預(yù)測癌癥病人術(shù)后1年內(nèi)死亡率(OR=4.52，95%CI:1.21～18.25，P= 0.034)[18]。

以上研究提示日常生活能力和軀體功能分別對老年癌癥病人術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率有一定預(yù)測作用，應(yīng)同時綜合考慮兩者對老年癌癥病人術(shù)后結(jié)局的預(yù)測能力，而非僅關(guān)注某一單獨領(lǐng)域。

2.2 營養(yǎng)狀況 老年腫瘤病人存在較高的營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)不良的發(fā)生率，高達(dá)42%～49.5%[19-20],且隨年齡增長而升高。營養(yǎng)不良導(dǎo)致更高的醫(yī)療費用，更長的住院時間和更高的并發(fā)癥發(fā)生率[19]。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)建議盡早對所有癌癥病人進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，并為病人制定多模式營養(yǎng)干預(yù)措施[21]。

Hirahara等[22]通過多因素分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前營養(yǎng)不良是老年胃癌病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的獨立預(yù)測因子(OR=2.716，95%CI:1.166～6.328，P= 0.021)。Sasaki等[23]通過多變量分析發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良的結(jié)直腸癌病人術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險是非營養(yǎng)不良者的2倍(RR=2.001，95%CI:1.002～3.999，P=0.048)，且營養(yǎng)不良是結(jié)直腸癌根治術(shù)病人總生存期的獨立危險因素(HR=1.329，95%CI:1.026～1.722，P=0.031)。Torbahn等[24]的系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，營養(yǎng)不良組病人的死亡率是營養(yǎng)良好組的3～8倍。

綜上，術(shù)前營養(yǎng)狀況對老年癌癥病人術(shù)后短期和長期結(jié)局均有較好的預(yù)測價值。因此，未來的研究可將營養(yǎng)狀況評估納入到老年癌癥病人術(shù)前綜合評估中，盡早發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良，提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持，并了解與營養(yǎng)不良相關(guān)的因素，以改善這一人群的治療結(jié)果和總體生活質(zhì)量。

2.3 共病(multimorbidity,MM) MM是指≥2種慢性病共存于一個老年人[25]。據(jù)報道，在全球≥65歲人群中，MM患病率為 40%～56%[26]，目前在我國≥65歲人群中，MM患病率高達(dá)30.7%[27]。MM及其嚴(yán)重程度越高，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率就越高[28]。Kenig等[29]在一項針對≥70歲腹部癌癥手術(shù)病人的前瞻性研究中，采用Charlson合并癥指數(shù)(Charlson comorbidity index，CCI)對病人合并癥狀況進(jìn)行了分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，CCI>3對術(shù)后30 d主要并發(fā)癥發(fā)生率、30 d死亡率和12個月死亡率均有一定預(yù)測作用，在對年齡、性別和手術(shù)類型進(jìn)行校正后，發(fā)現(xiàn)CCI>3僅是術(shù)后30 d主要并發(fā)癥發(fā)生率的有效預(yù)測因子(OR=1.20，95%CI:1.09～1.40，P<0.001)。但也有研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重合并癥與術(shù)后30 d主要并發(fā)癥之間存在顯著關(guān)聯(lián)，但對于中度合并癥與術(shù)后30 d主要并發(fā)癥則沒有顯著關(guān)聯(lián)[30]。由此可見，合并癥對老年癌癥病人術(shù)后并發(fā)癥具有一定的預(yù)測作用，但不同嚴(yán)重程度的合并癥對術(shù)后結(jié)局的預(yù)測效力仍需進(jìn)一步驗證。

目前研究中，只有很少的數(shù)據(jù)專門用于老年腫瘤外科病人多藥治療的預(yù)測能力。因此，將其作為CGA的一部分仍需進(jìn)一步驗證；此外，在未來研究中應(yīng)綜合評估潛在不適當(dāng)用藥風(fēng)險、藥物相互作用、藥物不良反應(yīng)等情況，分析多重用藥對老年癌癥手術(shù)病人的影響，而不僅僅是對病人使用藥物總數(shù)進(jìn)行相加。

2.5 認(rèn)知 認(rèn)知障礙是老年病人常見綜合征之一且常常被忽視。一項流行病學(xué)調(diào)查顯示，>65歲病人認(rèn)知功能受損的發(fā)生率為35%～50%, >85歲者更高[36]。近來不斷有文獻(xiàn)報道老年病人術(shù)前認(rèn)知障礙與術(shù)后不良結(jié)果密切相關(guān)[37], 揭示術(shù)前評估老年病人認(rèn)知功能的重要性。因此, 應(yīng)對老年病人術(shù)前進(jìn)行常規(guī)認(rèn)知功能篩查, 以重視圍手術(shù)期對認(rèn)知功能及腦功能保護(hù)的問題, 盡早考慮如何干預(yù)。

認(rèn)知功能受損是老年癌癥病人術(shù)后長期預(yù)后的預(yù)測因素。一項前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知功能是老年癌癥病人術(shù)后1年死亡率的預(yù)測指標(biāo)[18]。在Huisman等[30]的研究中也發(fā)現(xiàn)了相似的結(jié)論?？赡茉蚴钦J(rèn)知功能受損的病人術(shù)后活動減少，機(jī)體功能恢復(fù)欠佳，導(dǎo)致發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險高，如肺炎、深靜脈血栓形成、卒中和腦血管意外伴神經(jīng)功能障礙等，從而對其長期功能狀態(tài)、生活質(zhì)量等均產(chǎn)生不可逆轉(zhuǎn)的損害。然而，認(rèn)知障礙對老年癌癥病人術(shù)后短期內(nèi)并發(fā)癥的預(yù)測效能尚無定論。一項Meta分析發(fā)現(xiàn)認(rèn)知障礙(OR=1.13，95%CI：0.91～1.41，P=0.27)對胃癌病人術(shù)后30 d主要并發(fā)癥無預(yù)測作用[34]。但在一項針對517例≥75歲胃腸癌手術(shù)病人的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，輕度認(rèn)知障礙是調(diào)整傳統(tǒng)危險因素后術(shù)后譫妄發(fā)生的獨立相關(guān)因素[38]。由于認(rèn)知評估工具的診斷精度不同，存在不同的結(jié)果。以上提示未來研究中需要使用具有高靈敏度和特異度的工具進(jìn)行調(diào)查，以明確認(rèn)知功能對老年癌癥病人術(shù)后結(jié)局的影響。

2.6 心理狀態(tài) 抑郁癥在老年癌癥病人中較為常見。在>65歲病人中，抑郁癥患病率高達(dá)50.5%[39]。再加上手術(shù)這一應(yīng)激源，老年癌癥病人面臨較重的心理負(fù)擔(dān)，可能加速癌癥進(jìn)展和加重術(shù)后疼痛，也是晚期癌癥病人早期死亡的危險因素。有研究顯示，術(shù)前心理干預(yù)作為預(yù)康復(fù)綜合方案的一部分，不僅可以提高病人對運動訓(xùn)練和營養(yǎng)支持的依從性，還能夠改善病人免疫功能和術(shù)后康復(fù)結(jié)局[40]。Kenig等[29]在一項針對≥70歲腹部癌癥手術(shù)病人的前瞻性研究中，采用老年抑郁量表(GDS)(≥5分)對病人抑郁狀況進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)12%的老年腹部癌癥病人存在抑郁狀況，且抑郁對術(shù)后30 d主要并發(fā)癥發(fā)生率、30 d死亡率和12個月死亡率均有一定預(yù)測作用，在對年齡、性別和手術(shù)類型進(jìn)行校正后，發(fā)現(xiàn)抑郁僅是術(shù)后30 d主要并發(fā)癥發(fā)生率的重要預(yù)測因子(OR=1.20，95%CI:1.09～1.40，P<0.001)。Xue等[34]對CGA預(yù)測胃腸癌病人術(shù)后并發(fā)癥有效性的Meta分析結(jié)果顯示:抑郁癥對術(shù)后30 d主要并發(fā)癥無預(yù)測作用(OR=1.18，95%CI:0.90～1.55，P=0.24)。

從目前研究來看，抑郁對老年癌癥病人術(shù)后結(jié)局的預(yù)測作用尚未有定論，未來需要進(jìn)行更多的前瞻性調(diào)查，以探索術(shù)前抑郁癥對老年癌癥病人術(shù)后主要并發(fā)癥的預(yù)測。此外，現(xiàn)有研究較多關(guān)注老年癌癥病人抑郁對術(shù)后結(jié)局的預(yù)測，較少關(guān)注癌癥相關(guān)心理痛苦對病人術(shù)后結(jié)局的影響，NCCN指南推薦考慮心理痛苦對病人治療等方面的影響[4]。

2.7 社會支持 社會支持能夠為病人提供情感、身體和信息支持，在醫(yī)院和出院后為病人提供精神支持，可以加快病人康復(fù)，對生活質(zhì)量產(chǎn)生了積極影響[29]。缺乏社會支持可能增加不良后果的風(fēng)險，如住院時間延長[41]；最近的一項前瞻性研究發(fā)現(xiàn)：社會支持是減少老年癌癥病人術(shù)后30 d主要并發(fā)癥發(fā)生率、30 d死亡率和12個月死亡率的重要預(yù)測因子[29]。但目前有關(guān)社會支持預(yù)測老年癌癥病人術(shù)后結(jié)局的證據(jù)有限，是否將社會支持納入老年癌癥病人術(shù)前綜合評估仍需要開展更多研究進(jìn)行驗證。

3 小結(jié)與展望

通過CGA，醫(yī)務(wù)人員能夠全面評估老年癌癥病人術(shù)前健康狀況，預(yù)測其潛在不良結(jié)局，為病人量身定制癌癥治療方案，改善病人術(shù)后結(jié)局，但其不同領(lǐng)域?qū)夏臧┌Y病人術(shù)后結(jié)局的預(yù)測作用各不相同。其中，日常生活能力和軀體功能、營養(yǎng)狀況以及合并癥對老年癌癥病人術(shù)后結(jié)局具有較高的預(yù)測價值。因此，在臨床實踐中，應(yīng)注重對老年癌癥病人術(shù)前身體功能及生活能力、營養(yǎng)狀況的評估，關(guān)注合并癥對病人術(shù)前狀態(tài)的影響，并有針對性地采取運動、營養(yǎng)干預(yù)，同時術(shù)前多學(xué)科團(tuán)隊合作討論病人病情及預(yù)后，制定治療方案。此外，認(rèn)知狀態(tài)能夠預(yù)測病人術(shù)后長期結(jié)局(如死亡率)，但對短期結(jié)局的預(yù)測仍需進(jìn)一步驗證；多重用藥、心理狀態(tài)以及社會支持3個領(lǐng)域?qū)夏臧┌Y病人術(shù)后結(jié)局預(yù)測作用的證據(jù)仍有限。建議未來進(jìn)一步探索CGA各領(lǐng)域?qū)ξ覈夏臧┌Y病人術(shù)后結(jié)局的預(yù)測價值，明確CGA具體評估內(nèi)容，標(biāo)準(zhǔn)化評估工具和截斷值。并在此基礎(chǔ)上，構(gòu)建本土化的老年癌癥病人術(shù)后結(jié)局預(yù)測模型，針對CGA結(jié)果異常的病人實施以目標(biāo)為導(dǎo)向的干預(yù)措施，提高老年癌癥病人術(shù)后生存率和生活質(zhì)量。