吳偉鵬，蘇標瑞，許婉娜，謝 濤

（中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院，福建廈門 361000）

腦梗死也稱缺血性卒中，是由于腦組織局部供血動脈血流突然減少或停止，使該供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧導致腦組織軟化、壞死，造成偏癱、失語等神經(jīng)功能缺損的癥狀[1]。在老年人中，腦梗死是世界上人口死亡的第二大原因，也是導致人類致殘的最主要原因[2]。在中國，腦梗死是中風當中最為普遍的類型，所占比例超過全部中風患者的43%～79%[3]，其中約有75%的腦梗死患者留有不同程度的后遺癥[4]。這些后遺癥不僅使患者自身生活質量下降，而且長期的醫(yī)療費用和護理亦給家庭和社會帶來巨大的經(jīng)濟負擔。頸動脈斑塊是腦梗死發(fā)生的主要危險因素之一，大多數(shù)研究均圍繞頸動脈斑塊的發(fā)生機制及其危險因素[5-8]，然而關于頸動脈斑塊對腦梗死患者近期預后的影響研究較少[9-10]。鑒于此，本研究通過日常生活活動能力（activities of daily 1iving,ADL）評分探討影響腦梗死患者近期預后不良的危險因素及頸動脈斑塊與腦梗死患者近期預后的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 連續(xù)收集2018 年1 月～2019 年12 月在中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、中醫(yī)康復理療科先后就診的158例首次急性腦梗死患者，診斷標準參考2010 年頒布的中國急性缺血性腦卒中診治指南[11]。納入標準：年齡≥45 歲；首次發(fā)病且3 天內(nèi)通過MRI診斷為急性腦梗死。排除標準：有MRI檢查禁忌癥、孕婦、認知障礙、意識障礙、伴嚴重呼吸系統(tǒng)疾病、甲狀腺功能亢進癥、晚期腫瘤、肝腎功能障礙、嚴重心功能障礙或內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病等。住院期間，所有患者均接受適當?shù)尼t(yī)學診治和支持管理；所有患者或其法定監(jiān)護人簽署書面知情同意書，并采集患者年齡、性別、既往史、實驗室指標水平、血壓、頸動脈斑塊情況等一般臨床資料、實驗室數(shù)據(jù)、影像學資料。

1.2 方法

1.2.1 頸動脈超聲 采用ATL5000 型彩色多普勒超聲診斷，探頭頻率為5～12Hz。受檢者均取平臥位，頭部轉向檢查對側，充分暴露頸部，以標準橫切面、縱切面及連續(xù)掃查的方法掃描雙側頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及其分叉處，測量頸動脈內(nèi)膜-中膜厚度（Intima-Media Thickness,IMT）。根據(jù)檢查結果把患者分為無斑塊（IMT＜1.2mm）和有斑塊（IMT≥1.2 mm），根據(jù)斑塊聲學特征將有頸動脈斑塊的患者分為穩(wěn)定斑塊組（均質回聲斑塊）和易損斑塊組（不均質回聲斑塊）。

1.2.2 日常生活活動能力 腦梗死患者預后評定有多種指標，其中美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS）廣泛應用于溶栓后的預后判斷，改良Rankin 量表（modified Rankin Scale,mRS）常用于評定腦梗死3 個月后神經(jīng)功能缺損狀態(tài)，而日常生活活動能力（activities of daily living,ADL）評分適用于評價患者近期、遠期日常生活能力，較NIHSS、mRS 評分更貼近患者日常生活，更能幫助醫(yī)生采取有效的針對性康復治療措施。在卒中醫(yī)學中，Barthel 指數(shù)（Barthel index,BI）作為ADL 評分指標之一，常被用作臨床工具評估患者入院時的日常生活活動能力，住院期間康復功能改變的量化指標，以及出院衡量標準之一。BI內(nèi)容分為10項，分別為進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉移、平地行走45m、上下樓梯，總分100 分，評分分為2～4 個等級：獨立、部分獨立或需部分幫助、需極大幫助、完全不能獨立。得分越高，其生活獨立性越好。本研究根據(jù)BI得分將ADL 劃分為兩個等級，分別為良好組（ADL≥60分）和不良組（ADL＜60分）。良好組認為生活基本可以自理，不良組認為生活無法自理。

1.2.3 干預措施 所有患者予以相應的藥物常規(guī)治療，包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降顱壓、控制腦水腫、調控血壓、改善腦代謝、保護神經(jīng)等，并配合常規(guī)護理。同時，在患者生命體征平穩(wěn)48h后予以康復功能訓練，包括肢體的被動活動、體位轉換訓練、步行訓練、上下樓梯訓練、認知功能訓練及作業(yè)治療等。

1.3 統(tǒng)計方法 采用SPSS 18.0 進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析?；€數(shù)據(jù)按照ADL 分級進行比較，對定量資料行Kolmogorov-Smirnova 正態(tài)性檢驗，若符合正態(tài)分布用均數(shù)±標準差表示，兩組間比較用t檢驗；若是非正態(tài)分布則采用中位數(shù)或四分位距（inter quartile range,IQR）表示，兩組間比較采用獨立樣本Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料頻數(shù)及百分比表示，應用χ2檢驗或Fisher's 確切概率法。采用二分類的逐步Logistic 回歸分析腦梗死患者近期預后危險因素是否為獨立預測因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共158 例患者符合入組標準，平均年齡72.04±9.32 歲，男104 例（65.8%），女54 例（34.2%）。109 例患者發(fā)現(xiàn)存在頸動脈斑塊，平均年齡73.7±8.6 歲，其中男73 例（67.0%）；無頸動脈斑塊患 者49 例，平均年齡69.6±10.3 歲，其中男31 例（63.3%）。

2.2 危險因素 良好組與不良組的一般資料見表1。與良好組相比，不良組入院時的年齡、膽固醇、低密度脂蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、收縮壓、頸動脈斑塊、房顫患病率均顯著升高（P＜0.01、P=0.017、P=0.001、P=0.001、P=0.029、P=0.005、P=0.001、P=0.01），差異有統(tǒng)計學意義。而性別、吸煙史、飲酒史、糖尿病史、高血壓史、入院白細胞計數(shù)、紅細胞比容、三酰甘油、高密度脂蛋白、肌酐、同型半胱氨酸、纖維蛋白原、血糖、舒張壓、平均動脈壓差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。經(jīng)進一步二分類Logistics 回歸分析發(fā)現(xiàn)，不良組危險因素（即年齡、膽固醇、低密度脂蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、收縮壓、頸動脈斑塊、房顫）并非其獨立預測因素。

表1 良好組與不良組一般資料比較

2.3 預后情況 如表1 所示，入院時不良組頸動脈斑塊患者86 例（74.8%），良好組頸動脈斑塊患者23 例（53.5%），提示伴頸動脈斑塊患者預后較無斑塊組差（P=0.01）。表2 示，伴頸動脈穩(wěn)定斑塊的腦梗死患者入院、出院ADL 評分較易損斑塊組預后良好（33.3%vs 14.6%，P=0.033；51.9% vs 26.8%，P=0.016）。穩(wěn)定斑塊組與易損斑塊組入院時ADL≥60 分者比例均低于ADL＜60 分者（33.3% vs 66.7%；14.6% vs 85.4%），而出院時穩(wěn)定斑塊組患者ADL≥60 分比例高于＜60分者（51.9% VS 48.1%），提示穩(wěn)定斑塊組腦梗死患者日常生活能力恢復速度可能比易損斑塊組更快。

表2 穩(wěn)定斑塊與易損斑塊入院、出院ADL比較（f，P）

3 討論

本研究結果可以總結為以下兩點：①單因素分析發(fā)現(xiàn)患者的年齡、膽固醇、低密度脂蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、收縮壓、頸動脈斑塊、房顫患病率為近期預后不良的危險因素。②腦梗死患者臨床近期預后與頸動脈斑塊性質密切相關，伴易損斑塊患者的預后較穩(wěn)定斑塊患者差。

表1 所示，不良組平均年齡為74.46±8.36 歲，良好組平均年齡為65.9±9.01歲，提示年齡越大，預后越差。盡管部分高齡腦梗死患者神經(jīng)功能癥狀輕微甚至無明顯并發(fā)癥，但其預后仍較年輕患者差，這可能與高齡患者認知能力差、身體機能水平低下等有關[12]。研究表明，高齡患者的部分功能喪失和機能老化與氧化應激過程有關[11]，有氧能力、線粒體效能會隨著年齡的增長而逐漸降低[13]。

本研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者血漿中總膽固醇水平越高，其功能預后越差（P=0.001），這與國外的研究基本一致[14]。血漿中高濃度膽固醇可直接損傷血管內(nèi)皮細胞，促進血管壁脂質沉積，加快動脈粥樣硬化斑塊形成，導致動脈管腔狹窄，阻塞血液流入相應部位，使得缺血性腦卒中發(fā)生發(fā)展風險增加。膽固醇在血液中存在形式包括高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇（Low density lipoproteins,LDL）、極低密度脂蛋白膽固醇幾種，其中又以LDL最為重要。高水平的LDL 不僅會造成血管內(nèi)膜損傷，加快血管壁脂質沉積，還增加血液粘度，促進血栓形成，加大腦梗死嚴重程度。載脂蛋白B（Apolipoprotein B,ApoB）是LDL 的主要結構蛋白，可刺激巨噬細胞吞噬大量脂質形成泡沫細胞，使血管壁上出現(xiàn)脂質雜紋，導致動脈粥樣硬化形成[15-16]。因此Catapano AL等主張，已患有動脈粥樣硬化的患者，血漿LDL水平應控制在70mg/dL（1.8mm/L）以下且需降低50%的幅度[16]，從而有利于患者康復。腦梗死患者疾病恢復程度不僅受脂質成分影響，還受到血漿成份的影響。不良組血漿Fib 水平較良好組高，提示血漿Fib水平越高，預后越差。Pikija S 等研究表明，F(xiàn)ib 與急性缺血性卒中患者顱內(nèi)血栓形成密切相關，并與疾病嚴重程度、梗塞面積大小和住院生存時間關系復雜[17]。本研究中不良組D-二聚體濃度較良好組高，可能與D-二聚體濃度增高后容易形成結晶沉積于血管壁有關，其結晶直接損傷血管內(nèi)膜并促進血小板粘附和聚集，使血液處于高凝狀態(tài)，促進血栓形成，擴大腦梗范圍。Zang RS 等研究表明，進展性腦梗死組的第3、7、14 天的血漿D-二聚體濃度均高于非進展性腦梗死組，且D-二聚體可作為腦梗死進行性發(fā)展的獨立預測因素[18]。Nakase T 等對腦梗死預后進行研究，發(fā)現(xiàn)發(fā)病3 天內(nèi)進展性卒中患者NIHSS 評分均超過2 分[19]。腦梗死的功能預后不僅與血液流變學相關，與血液的壓力也密切聯(lián)系[20]。Zuo L 等研究發(fā)現(xiàn)，入院時收縮壓超過185mmHg 的腦?；颊撸委?4h 后其血壓每降低10mmHg，NIHSS 降低0.5分[21]。因此，早期量化收縮壓水平對于減少神經(jīng)功能缺損相當重要。

研究表明，頸動脈斑塊導致管腔狹窄、血流動力學改變及斑塊脫落形成栓子是引起腦缺血的主要機制[22]。Hyafil F等研究發(fā)現(xiàn)，頸動脈斑塊可以增加1.5倍的腦梗死發(fā)病率，不論斑塊位置位于何處；而嚴重的頸動脈斑塊可以提高10倍以上的腔隙性梗死發(fā)病率，對于誘發(fā)同側或對側腦梗發(fā)病部位并無意義[23]。并且頸動脈不穩(wěn)定斑塊的密度較低，與血管壁結合時易發(fā)生破裂和脫落，容易引起嚴重的神經(jīng)系統(tǒng)損害，這也是缺血性腦卒中預后不良的重要原因之一[10,24-25]。Sun J 等研究表明，染色體9p21rs 4977574的基因多態(tài)性與急性腦梗死患者發(fā)生頸動脈斑塊的易感性有一定的關聯(lián)[25]。因此，頸動脈斑塊的發(fā)生原因涉及血液流變學、基因等多種因素，引發(fā)的神經(jīng)功能缺損程度亦是復雜多變。為此，早期針對性頸動脈斑塊成分治療對于預防腦梗死的發(fā)生及腦梗死患者預后起著舉足輕重的作用。

本研究不足之處：①未收集腦梗死面積、并發(fā)癥、后續(xù)隨訪等相關信息，有待今后完善患者全面信息作進一步研究；②入選患者均來自同一家醫(yī)院，需多中心研究；③研究對象例數(shù)少。

綜上所述，本研究提示入院時患者的年齡、膽固醇、低密度脂蛋白、纖維蛋白原、D-二聚體、收縮壓、頸動脈斑塊、房顫影響腦梗死患者發(fā)病后的功能恢復，且伴有易損斑塊的患者可能預示著將來神經(jīng)功能預后更差，臨床需要更加關注這些患者。若將來及時對入院腦梗死患者進行相關危險因素的評估及治療，將會改善腦梗后的神經(jīng)功能恢復。雖然國內(nèi)外對腦梗死的近期臨床預后判斷越來越明確，但在許多方面還是不能確定其實際臨床意義，需要繼續(xù)努力探索。