于海川 王 晶

（1.北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，北京，100033；2.北京市西城區(qū)白紙坊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，北京，100054）

橈骨頭骨折是成年人比較容易發(fā)生的肘部損傷，其發(fā)生率可占全身骨折3%～4%，占肘部骨折1/3[1]。肘外側(cè)明顯的局限性疼痛和腫脹、肘部旋轉(zhuǎn)活動(dòng)明顯受限為其主要臨床表現(xiàn)。橈骨頭骨折發(fā)生的機(jī)制是各種突發(fā)外傷力量作用于伸直位的手臂，且橈骨頭猛烈撞擊肱骨小頭引發(fā)[2]。橈骨頭骨折屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，若處理不當(dāng)可能導(dǎo)致神經(jīng)損傷、骨塊發(fā)生缺血性壞死、骨折可能會(huì)不愈合或者畸形愈合、骨性關(guān)節(jié)炎、外翻和軸向不穩(wěn)定等并發(fā)癥，這些并發(fā)癥對(duì)肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響大，致使患者的日常生活質(zhì)量受到很大負(fù)面影響[3-5]。本文將從橈骨頭及其周?chē)闹匾M成解剖結(jié)構(gòu)、橈骨頭骨折的分型、橈骨頭骨折保守治療進(jìn)展、并發(fā)癥及處理原則方面進(jìn)行綜述。

1 解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)

肘關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜，是三維立體關(guān)節(jié)，其主要組成有骨性結(jié)構(gòu)以及側(cè)副韌帶，肱橈關(guān)節(jié)、肱尺關(guān)節(jié)以及橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)均為肘關(guān)節(jié)中重要關(guān)節(jié)，橈骨頭是肱橈關(guān)節(jié)、上尺橈關(guān)節(jié)的重要部分，其在肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂的旋轉(zhuǎn)以及肘關(guān)節(jié)的抗外翻功能、維持軸向以及向后外側(cè)旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性中發(fā)揮重要功能，其可傳遞前臂約60%的負(fù)荷[6-7]。橈骨頭包含在關(guān)節(jié)囊內(nèi)，為其供應(yīng)的血管主要有骨膜動(dòng)脈網(wǎng)以及髓內(nèi)滋養(yǎng)血管；表面無(wú)肌腱和韌帶附著，呈光滑關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)形態(tài)；近端包繞的韌帶主要為橈側(cè)韌帶復(fù)合體，包括橈側(cè)副韌帶、橈側(cè)尺副韌帶以及環(huán)狀韌帶。因此，若橈骨頭骨折發(fā)生移位，容易發(fā)生橈骨頭缺血，進(jìn)而導(dǎo)致骨不連或者橈骨頭壞死的情況[8]。橈骨頭骨折通常屬間接損傷，其發(fā)生的原因大體是當(dāng)前臂呈旋前、肘關(guān)節(jié)在輕微彎曲狀態(tài)情況下，掌心著地，由腕部到前臂的強(qiáng)大沖擊力會(huì)瞬間致使橈骨頭與肱骨小頭發(fā)生撞擊，而發(fā)生橈骨頭骨折[9]。在解剖學(xué)以及生理學(xué)角度進(jìn)行分析，肘關(guān)節(jié)的完整性可更好地幫助其發(fā)揮功能，橈骨頭可穩(wěn)定肘關(guān)節(jié)和傳導(dǎo)應(yīng)力，兩者之間有著密不可分的聯(lián)系。此外，有研究表明，應(yīng)力傳導(dǎo)的大小受肘關(guān)節(jié)位置的影響。肘關(guān)節(jié)呈伸直旋前位狀態(tài)時(shí)，肱橈關(guān)節(jié)有最大的接觸面，此時(shí)由橈骨頭所傳導(dǎo)的應(yīng)力相對(duì)最大[10]。

2 橈骨頭骨折分型

Mason 分型為橈骨頭骨折目前采取主要分類方法，主要可分為三型：①Ⅰ型：骨折沒(méi)有發(fā)生位移的劈裂或者屬于邊緣骨折；②Ⅱ型：發(fā)生邊緣骨折并且骨折移位>2 mm；③Ⅲ型：橈骨頭骨折屬于粉碎性骨折者[11]。后又有Johnston 等[12]對(duì)橈骨頭骨折進(jìn)行了補(bǔ)充，即Ⅳ型橈骨頭骨折，此類骨折屬橈骨頭骨折并且合并有脫位。Johnston-Mason 分型對(duì)橈骨頭骨折的治療以及橈骨頭骨折預(yù)后的判斷非常適用，因此目前臨床醫(yī)生大部分采用此分型。本文論述所參考的分型主要為Johnston-Mason 分型。治療時(shí)應(yīng)考慮以下因素，包括骨折是否有移位、骨折塊的穩(wěn)定性、受累關(guān)節(jié)以及是否肘部或前臂有相關(guān)的損傷情況[13]。

3 橈骨頭骨折保守治療

3.1 適應(yīng)范圍

沒(méi)有前臂旋轉(zhuǎn)受限，并且橈骨頭骨折2 mm≤移位范圍≤5 mm，或者橈骨頭骨折無(wú)移位。但在治療過(guò)程中仍需謹(jǐn)慎判斷患者前臂是否有旋轉(zhuǎn)受限情況，前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)骨折后疼痛的影響，因此要在橈骨頭骨折疼痛得到緩解后再檢查前臂的活動(dòng)度，明確前臂的旋轉(zhuǎn)以及是否存在力學(xué)阻擋情況[14]。

3.2 固定方法及功能鍛煉

保守治療方法對(duì)于大部分Mason Ⅰ型橈骨頭骨折適用，并可收獲良好的治療效果。研究表明，對(duì)于Mason Ⅰ型以及一部分可以行有效復(fù)位外固定的Mason Ⅱ型骨折，在急性疼痛得到有效緩解的同時(shí)進(jìn)行早期功能鍛煉，保守治療是一種簡(jiǎn)便且經(jīng)濟(jì)有效的治療方法[15]。梁偉等[16]強(qiáng)調(diào)采用保守方法治療Mason Ⅰ型橈骨頭骨折時(shí)，非常重要的兩點(diǎn)是遵醫(yī)囑以及盡早進(jìn)行自主功能鍛煉，其研究還論述了橈骨頭骨折治療過(guò)程中若進(jìn)一步發(fā)生骨折移位的情況以及如何進(jìn)行處理。具體方法如下：立即對(duì)骨折患肢行石膏托或者選擇支具進(jìn)行外固定，前臂保持中立位，屈肘90°。功能鍛煉采取漸進(jìn)式，最初以前臂的旋轉(zhuǎn)、腕和手的功能鍛煉為主，初始旋轉(zhuǎn)范圍應(yīng)在接近痛點(diǎn)的位置，功能鍛煉主要采取主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，頻率為4～6 次/d，時(shí)間≥2 min/次。如果骨折部位有明顯腫脹，可抬高患肢同時(shí)采取冰敷的治療方法，頻率為3 次/d，時(shí)間為10～15 min/次，處理時(shí)間通常在骨折后48 h 之內(nèi)。夜間行支具固定，可固定至傷后2 周，既利于休息，又可避免因姿勢(shì)改變導(dǎo)致骨折移位進(jìn)而壓迫局部軟組織，對(duì)于Mason Ⅰ型骨折，其夜間支具的固定時(shí)間可到第一次復(fù)查。常規(guī) 5～7 d 可復(fù)診，如果患者活動(dòng)范圍不理想或者進(jìn)度慢，可在復(fù)診時(shí)予主動(dòng)鍛煉指導(dǎo)。在患者第一次復(fù)診時(shí)，如果其鍛煉情況比較好，或者初診時(shí)其橈骨頭骨折即為Mason Ⅰ型或者X 線片顯示與初診比較無(wú)移位，可對(duì)患肢進(jìn)行間斷的肘關(guān)節(jié)屈伸訓(xùn)練。所有患者應(yīng)盡早進(jìn)行功能鍛煉，使患肢功能功能在4～6 周內(nèi)盡可能恢復(fù)正常。

保守治療亦適用于一部分Mason Ⅱ型和Mason Ⅲ型橈骨頭骨折患者。查曄軍等[17]的研究表明在疼痛緩解狀態(tài)下，如果其橈骨頭骨折屬于Mason Ⅱ、Ⅲ型并且無(wú)骨性阻擋和分離移位，即使橈骨頭骨折伴有粉碎和塌陷，也可行保守治療，包括短時(shí)間內(nèi)的制動(dòng)以及適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，其研究結(jié)果顯示肘關(guān)節(jié)功能可經(jīng)保守治療恢復(fù)或者接近正常，且基本不會(huì)發(fā)生骨折愈合不良、缺血壞死以及關(guān)節(jié)退變等相關(guān)并發(fā)癥。此外，亦有多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，即使橈骨頭骨折移位大于2 mm 時(shí)也通常采取手術(shù)治療，但若患者骨折后不伴有骨折塊不穩(wěn)或前臂的旋轉(zhuǎn)受限，即使骨折移位大于2 mm 或者骨折塊與未骨折部分仍有部分接觸，保守治療和手術(shù)治療也可獲得相同的治療效果。所以，對(duì)于Mason Ⅱ型橈骨頭骨折，不應(yīng)以移位大于2 mm 作為其選擇手術(shù)治療的標(biāo)準(zhǔn)[18]。Yoon 等[19]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于移位在2～5 mm 的橈骨頭骨折患者，采用手術(shù)與非手術(shù)治療方法，其肘關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和臨床功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。亦有研究表明，經(jīng)保守治療的橈骨頭骨折患者中，能夠長(zhǎng)期隨訪的患者可達(dá)82%，隨訪發(fā)現(xiàn)無(wú)不適主訴，與健側(cè)相比其肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度無(wú)明顯差異[20]。

3.3 中藥熏蒸及針灸

早在《仙授理傷續(xù)斷秘方》中就記載了關(guān)于中藥熏蒸治療骨折疾病的論述：“凡腫是血傷，用熱藥水泡洗?！敝嗅t(yī)認(rèn)為，骨斷筋傷，筋骨脈絡(luò)受損，致使氣血不能濡養(yǎng)筋骨肌肉，另有風(fēng)寒濕邪侵襲，痹著筋骨，久之筋膜萎縮，關(guān)節(jié)黏連，活動(dòng)不利。骨折本身會(huì)導(dǎo)致局部氣滯血瘀、脈絡(luò)受阻，加之多重因素使局部血流受阻，血管通透性減低，骨折部位缺血缺氧和關(guān)節(jié)滑液理化性質(zhì)發(fā)生紊亂導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨發(fā)生損傷，從而發(fā)生多種骨折后期相關(guān)并發(fā)癥[21-22]。應(yīng)以活血化瘀、舒筋活絡(luò)為治法。中藥熏蒸方法可通過(guò)中藥與熱力共同作用于機(jī)體，使藥物透過(guò)表層皮膚迅速抵達(dá)病變部位，發(fā)揮較好的療效，在骨傷科疾病的治療中行之有效[23-24]。橈骨頭骨折保守治療最常見(jiàn)的相關(guān)并發(fā)癥為肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限及肘部疼痛腫脹，而中藥熏蒸及針灸治療在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度及緩解局部疼痛腫脹方面療效顯著。帥奇等[25]的研究表明，中藥熏蒸可有效改善肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可在早期使骨折局部的血液循環(huán)得以改善，使“脈道通利”，肘部疼痛減輕。王鎮(zhèn)遠(yuǎn)等[26]的研究表明，中藥熏洗能有效改善患者骨折后癥狀，有效促進(jìn)局部腫痛消退及骨折愈合，且安全性高，不良反應(yīng)發(fā)生事件可能性小。李紅柯等[27]的研究表明，通過(guò)中藥熏蒸結(jié)合早期的功能鍛煉可恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后腕關(guān)節(jié)的功能，使骨折肢體肌力、活動(dòng)范圍以及血液循環(huán)均增加，使疼痛減輕，加快機(jī)體康復(fù)。亦有研究表明中藥熏蒸結(jié)合骨折術(shù)后腫脹的常規(guī)治療方法，可使疼痛及腫脹得到有效改善，使機(jī)體恢復(fù)加快，療效顯著[28]。

針灸作用在機(jī)體臟腑經(jīng)絡(luò)，具有舒筋活絡(luò)和行氣止痛的治療效果，因此，對(duì)骨折患者可選擇中醫(yī)針灸療法作為輔助治療[29]，可有效改善患者骨折后癥狀，有效促進(jìn)局部腫痛消退及骨折愈合，且安全性高，不良反應(yīng)發(fā)生事件可能性小。此外，針灸還可以通過(guò)對(duì)相關(guān)穴位的刺激而達(dá)到增加內(nèi)分泌激素水平的作用，其可以更加有效地作用于患者病灶，緩解患者的疼痛，達(dá)到行氣通絡(luò)的治療目的[30]。陳計(jì)穩(wěn)等[31]研究表明，針灸可促進(jìn)骨折愈合，并且具有明顯的治療效果，可起到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血以及消腫散淤的效果。此外，針灸作為中醫(yī)學(xué)重要的治療手段，在骨折延遲愈合中也有相應(yīng)的應(yīng)用[32]。朱永明[33]的研究表明，在骨傷治療過(guò)程中結(jié)合患者的病癥輔助運(yùn)用針灸療法對(duì)相應(yīng)的穴位進(jìn)行刺激，可使機(jī)體血液循環(huán)得到促進(jìn)，使肌肉痙攣得到緩解，并可減輕疼痛，使臨床療效得到提高。

4 橈骨頭骨折保守治療后相關(guān)并發(fā)癥及處理原則

4.1 肘關(guān)節(jié)僵硬

橈骨頭骨折保守治療通常采用石膏托或者支具外固定，其最常見(jiàn)的并發(fā)癥為肘關(guān)節(jié)僵硬，進(jìn)而使肘關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，因此在疼痛減輕后應(yīng)早期進(jìn)行自主活動(dòng)以防止肘關(guān)節(jié)僵硬并發(fā)癥，改善肘關(guān)節(jié)功能，并且功能鍛煉按早期、有效且循序漸進(jìn)的原則進(jìn)行[17]。

4.2 骨關(guān)節(jié)炎及局部疼痛腫脹

研究表明，Mason Ⅱ型橈骨頭骨折患者中，在6年后接受手術(shù)翻修的患者有47%為最初選擇非手術(shù)治療，并且在上述翻修手術(shù)病例中，均存在骨關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥，因此對(duì)該類型橈骨頭骨折患者需接受傷后評(píng)估[34]。而對(duì)于局部疼痛腫脹可采用中藥熏蒸、針灸等方法。

5 總結(jié)

橈骨頭骨折的最常見(jiàn)病因?yàn)榛颊咚さ?，著地手臂處于伸展撐地的狀態(tài)，此狀態(tài)下因遭受軸向或者外翻的負(fù)荷而發(fā)生骨折。在肘關(guān)節(jié)骨折中，橈骨頭骨折為常見(jiàn)類型，對(duì)橈骨頭的解剖結(jié)構(gòu)、骨折時(shí)的損傷模式以及骨折線分布有正確的理解，在橈骨頭骨折治療方式的選擇上有重要意義。因?yàn)橹怅P(guān)節(jié)解剖及功能的特殊性，若長(zhǎng)期制動(dòng)可能會(huì)引起肘關(guān)節(jié)的功能障礙，甚至?xí)绊懟颊呱钯|(zhì)量。為避免長(zhǎng)期制動(dòng)引起肘關(guān)節(jié)僵硬，其制動(dòng)時(shí)間一般應(yīng)在2 周以內(nèi)。研究發(fā)現(xiàn)，橈骨頭骨折后短期制動(dòng)一般對(duì)患者遠(yuǎn)期的肘關(guān)節(jié)功能無(wú)明顯影響。若橈骨頭骨折后患者過(guò)早鍛煉，可能會(huì)使患者出現(xiàn)傷后早期疼痛的概率增加；一般情況下，當(dāng)患者疼痛緩解解除制動(dòng)后，可選擇適合的功能鍛煉。因此，在符合適應(yīng)證的前提下，采取早期功能鍛煉、間斷制動(dòng)、康復(fù)指導(dǎo)、中熏蒸、針灸等保守治療方式在患者獲得較好預(yù)后、縮短住院時(shí)間及節(jié)省費(fèi)用方面均占有重要優(yōu)勢(shì)。此外，在橈骨頭骨折的治療時(shí)，應(yīng)進(jìn)行充分評(píng)估，充分處理好韌帶損傷、冠狀突骨折、關(guān)節(jié)脫位等合并癥，同時(shí)還應(yīng)注意對(duì)肱橈關(guān)節(jié)完整性加以維持，使肘關(guān)節(jié)活動(dòng)度及穩(wěn)定性能保持良好狀態(tài)。