韓志軍

（豐寧滿族自治縣中醫(yī)院外科，河北 承德，068350）

肛裂屬于臨床常見肛周疾病類型，多因齒狀線下方肛管的皮膚層發(fā)生破裂而造成潰瘍，通常與肛管的縱軸相平行[1-2]。肛裂與大便異常、肛門括約肌痙攣等因素有關(guān)，肛管與后壁大約呈90°。目前，臨床認(rèn)為其發(fā)病原因與患者的生活習(xí)慣、飲食結(jié)構(gòu)以及排便習(xí)慣等密切相關(guān)，疾病典型癥狀為排便困難、干燥硬結(jié)、排便時間延長、大便秘結(jié)不通等，好發(fā)于中老年群體中，嚴(yán)重影響患者的正常工作與生活[3]。與此同時，該疾病還具備易反復(fù)發(fā)作特點(diǎn)，在一定程度上增加臨床治療難度。近年來，基于臨床醫(yī)療技術(shù)不斷進(jìn)步下，在肛裂疾病治療上取得較大進(jìn)展，大多通過手術(shù)方式對患者施治，但不同手術(shù)方式所得療效并不相同，肛裂切除術(shù)作為常用治療術(shù)式，雖具有一定療效，然而術(shù)后易導(dǎo)致患者出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，且復(fù)發(fā)率較高，故而尋找到高效、安全性高手術(shù)方式，對促進(jìn)患者恢復(fù)具有積極意義[4]。而括約肌松解術(shù)具有低創(chuàng)、疼痛輕等優(yōu)勢，聯(lián)合與與肛裂切除術(shù)實(shí)施治療，利于提升療效及促進(jìn)患者康復(fù)[5]。本研究選取2019年7月～2021年3月豐寧滿族自治縣中醫(yī)院收治的84 例肛裂患者作為研究對象，探討對患者施治肛裂切除術(shù)聯(lián)合括約肌松解術(shù)的價值，現(xiàn)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年7月～2021年3月豐寧滿族自治縣中醫(yī)院收治的84 例肛裂患者，按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為對照組和觀察組，每組42 例。對照組男28 例，女14 例；年齡20～65歲，平均年齡（42.78±6.27）歲；病程0.4～4年，平均病程（2.06±0.78）年；肛裂位置：后正中位20 例，前正中位15例，前后并存7 例。觀察組男25 例，女17 例；年齡22～67歲，平均年齡（43.07±6.53）歲；病程0.5～4年，平均病程（2.12±0.84）年；肛裂位置：前正中位18 例，后正中位14 例，前后并存10 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究經(jīng)豐寧滿族自治縣中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)?；颊邔ρ芯恐橥?，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合手術(shù)治療指征者；②經(jīng)臨床實(shí)驗(yàn)室檢查明確為肛裂者[6]；③臨床相關(guān)資料未出現(xiàn)缺失情況者，如臨床檢查治療及既往病史治療等；④具備良好交流與溝通能力者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肝腎功能嚴(yán)重異常者；②存在其它嚴(yán)重疾病者；③認(rèn)知、意識及精神存在障礙者；④存在傳染性疾病者；⑤存在手術(shù)禁忌證者；⑥處于妊娠階段女性；⑦凝血功能異常者；⑧中途退出或轉(zhuǎn)院者。

1.3 方法

兩組入院后協(xié)助其完善各項(xiàng)檢查，明確患者病情后予以針對性治療。

對照組實(shí)施傳統(tǒng)肛裂切除術(shù)。首先常規(guī)進(jìn)行消毒及局部麻醉處理，讓患者維持屈膝側(cè)臥位，于肛管裂口位置取一個放射狀的梭性切口，控制長度在2 cm；切除切口四周皮膚與皮下組織，確保新鮮肉芽組織充分裸露出來后，以刀尖將裂口基底劃開并進(jìn)行結(jié)扎，之后將肛乳頭切除；檢查肛管張裂程度，以食指探入至患者肛管內(nèi)，查看肛管內(nèi)壓力，若患者肛管壓力較高，需及時調(diào)整也可適當(dāng)進(jìn)行擴(kuò)肛處理，將10 mL經(jīng)0.9%氯化鈉溶液稀釋的糜蛋白酶均勻地注射至肛門括約肌表層后，予以結(jié)扎止血；術(shù)后以凡士林油紗填塞創(chuàng)面，并使用紗布進(jìn)行固定。

觀察組實(shí)施肛裂切除術(shù)聯(lián)合括約肌松解術(shù)。常規(guī)予以消毒處理后實(shí)施局部麻醉，待完成結(jié)扎后，將肛乳頭切除，根據(jù)潰瘍面積對切除厚度進(jìn)行合理選擇；在手術(shù)期間，調(diào)整患者體位為截石位，在7 點(diǎn)或5 點(diǎn)離肛緣大約1 cm 位置取一個放射性切口，以右手食指觸及患者肛內(nèi)括約肌間溝位置，以左手從切口處將蚊式鉗置入，之后沿著皮下組織將其置入至括約肌溝肛管皮下，對括約肌下緣璧進(jìn)行分離，待分離完成后，借助鉗尖于切口處將括約肌下緣挑出，將鉗口微微打開，并切斷下緣。術(shù)后強(qiáng)化護(hù)理，并對患者展開補(bǔ)液及抗炎治療。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組臨床療效。無效：癥狀、體征及潰瘍面并無變化，部分甚至加重；有效：癥狀及體征得到改善，且潰瘍面積愈合50%～70%；顯效：癥狀及體征基本消失，且肛緣愈合整齊、潰瘍面愈合良好，愈合面積超過70%；總有效率=（有效+顯效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②比較兩組臨床指標(biāo)評分。臨床指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、疼痛程度、創(chuàng)面愈合時間、住院時間等，疼痛程度采用VAS 視覺模擬評分法，總分0～10 分，評分越低則疼痛感越輕。

③比較兩組手術(shù)前后炎癥因子指標(biāo)。炎癥因子指標(biāo)包括白介素-6（IL-6），C 反應(yīng)蛋白（CRP），腫瘤壞死因子-α（TNF-α），在術(shù)前1 d 及術(shù)后3 d 采集患者3 mL 晨起空腹靜脈血液，經(jīng)離心處理后得到血清，以酶聯(lián)免疫吸附法對各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行檢測。

④比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥包括肛門墜脹、排尿困難、切口感染、便血，并發(fā)癥發(fā)生率=（肛門墜脹+排尿困難+切口感染+便血）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

⑤比較兩組復(fù)發(fā)率情況。術(shù)后對兩組展開為其1年隨訪，詳細(xì)記錄下兩組疾病復(fù)發(fā)例數(shù)進(jìn)行比較。

⑥比較兩組生活質(zhì)量評分。采用WHOQOL-BREF 世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量簡表評分，包括綜合領(lǐng)域、環(huán)境領(lǐng)域、心理領(lǐng)域、社會領(lǐng)域、軀體領(lǐng)域，單項(xiàng)指標(biāo)100 分，生活質(zhì)量與得分呈正比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件展開分析，計量資料以（±s）表示，行t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組治療有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 [n（%）]

2.2 兩組術(shù)后臨床指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)中出血量高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；疼痛程度，創(chuàng)面愈合時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 （±s）

表2 兩組術(shù)后各項(xiàng)臨床指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）疼痛程度（分）創(chuàng)面愈合時間（d）住院時間（d）對照組4230.26±3.523.71±0.967.11±1.2417.89±3.2413.70±2.12觀察組4231.75±4.274.02±1.325.67±1.4512.05±2.488.64±1.85 t 1.7451.2314.8919.27611.655 P 0.0850.222<0.001<0.001<0.001

2.3 兩組手術(shù)前后炎癥因子指標(biāo)比較

術(shù)后，兩組炎癥因子指標(biāo)水平均低于術(shù)前，且觀察組各項(xiàng)指標(biāo)水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)比較 （±s）

表3 兩組手術(shù)前后各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)IL-6（ng/L）CRP（mg/L）TNF-α（pg/mL）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后對照組4283.17±10.0352.87±4.1861.28±5.0235.29±6.5840.24±4.2731.09±4.13觀察組4284.25±9.6736.72±5.0561.87±5.4329.43±4.7540.51±4.5325.12±3.59 t 0.50215.9660.5174.6800.2817.070 P 0.617<0.0010.607<0.0010.779<0.001

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組并發(fā)癥低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較 [n（%）]

2.5 兩組復(fù)發(fā)情況比較

觀察組總發(fā)生例數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

表5 兩組復(fù)發(fā)情況比較 [n（%）]

2.6 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較

觀察組各項(xiàng)指標(biāo)評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

表6 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

表6 兩組術(shù)后生活質(zhì)量評分比較 （±s，分）

組別例數(shù)綜合領(lǐng)域環(huán)境領(lǐng)域心理領(lǐng)域社會領(lǐng)域軀體領(lǐng)域?qū)φ战M4267.80±5.2466.70±6.0166.75±5.0468.11±4.4570.63±4.22觀察組4275.74±5.0874.14±5.76 分75.18±6.2374.60±5.2876.50±4.15 t 7.0515.7926.8186.0916.427 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 討論

肛裂作為臨床常見及多發(fā)性疾病類型，當(dāng)患者在排便期間后壁所承受的壓力較大，容易導(dǎo)致正中線破裂，再加上受到酸性糞便影響，易導(dǎo)致肛管受到炎癥刺激，促使括約肌張力提升的同時，還會造成肛管靜息壓上升，但是肛門的舒展性比較低，若患者排便時糞便比較硬，易增加肛管裂開風(fēng)險，肛門缺乏血供，會降低裂口的愈合速度，引起患者出現(xiàn)潰瘍[7-8]。隨著疾病發(fā)展，會導(dǎo)致患者發(fā)展成慢性肛裂[9-10]。目前，臨床對于肛裂疾病的治療，主要包括保守治療與手術(shù)治療，其中保守治療時以涂抹藥物與改善患者便秘癥狀為主，但是少數(shù)患者經(jīng)治療后，無法得到理想效果，則需以手術(shù)方式施治[11-12]。肛裂切除術(shù)作為常規(guī)術(shù)式，通過在肛管裂口四周取一個梭形切口，經(jīng)切口切除掉病變組織，將括約肌表面瘢痕組織清理干凈，以此來實(shí)現(xiàn)治療肛裂目的。但該手術(shù)創(chuàng)口較深，不僅會增加裂口引流難度，同時還會延長患者創(chuàng)面愈合時間，增加創(chuàng)口感染風(fēng)險[13-14]。而括約肌松解術(shù)則能夠降低手術(shù)對括約肌所造成的損傷，還能仔細(xì)探查患者肛管情況，降低因括約肌痙攣所致疼痛，確保肛裂新創(chuàng)面血流供應(yīng)，有利于患者術(shù)后盡快恢復(fù)。聯(lián)合以肛裂切除術(shù)施治，既能夠徹底清除患者局部瘢痕組織，最大程度上恢復(fù)局部組織，還能降低疾病復(fù)發(fā)率[15-16]。

3.1 肛裂切除括約肌松解術(shù)可提升療效及減少并發(fā)癥發(fā)生，利于改善患者生活質(zhì)量

本研究中，經(jīng)比較常規(guī)肛裂切除術(shù)與聯(lián)合肛裂切除括約肌松解術(shù)在肛裂患者治療中的手術(shù)療效差異性，觀察組手術(shù)總有效率顯著高于對照組，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率與復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，且觀察組生活質(zhì)量明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），可見應(yīng)用常規(guī)肛裂切除術(shù)與聯(lián)合肛裂切除括約肌松解術(shù)對肛裂患者實(shí)施治療，均能夠得到一定療效，可顯著緩解患者癥狀體征的同時，還能夠起到降低并發(fā)癥與疾病復(fù)發(fā)風(fēng)險，有利于促進(jìn)患者術(shù)后盡快恢復(fù)及改善生活質(zhì)量。這可能是由于聯(lián)合以肛裂切除術(shù)施治，對患者機(jī)體所造成的創(chuàng)傷較小，有利于對局部組織進(jìn)行恢復(fù)。

3.2 肛裂切除括約肌松解術(shù)可降低患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)

本研究顯示，觀察組IL-6、CRP、TNF-α 各項(xiàng)炎癥因子指標(biāo)低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），證實(shí)以肛裂切除松解術(shù)進(jìn)行治療，能夠顯著減輕患者體內(nèi)炎性反應(yīng)，這可能是由于該治療方式對于患者機(jī)體所造成創(chuàng)傷較小，其主要是在肛門部位取一個放射性切口后，將內(nèi)皮下組織與肛裂部位切除，促使內(nèi)部新鮮部位充分暴露出來，故而所引起創(chuàng)傷面較小，以此來實(shí)現(xiàn)減輕局部炎癥目的。

3.3 肛裂切除括約肌松解術(shù)可縮短患者治療時間，減少其疼痛感

吳東軍[17]研究發(fā)現(xiàn)，觀察組疼痛程度評分、創(chuàng)面愈合時間、住院時間均明顯低于對照組患者，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），與本研究結(jié)果相符。以肛裂切除松解術(shù)對肛裂患者展開治療，能減少患者術(shù)后疼痛感，促進(jìn)傷口盡快恢復(fù)。這可能是由于括約肌松解術(shù)可減少肛裂患者肛管靜息壓力，能顯著緩解肛管血管所承受壓力，以此來改善患者肛管血管，促進(jìn)肛管裂口愈合；但觀察組手術(shù)時間及術(shù)中出血量高于對照組，這可能是由于兩種手術(shù)方式聯(lián)合，所需用時較長，且術(shù)中出血量較多所致。

綜上所述，聯(lián)合將肛裂切除術(shù)與括約肌松解術(shù)應(yīng)用在肛裂患者治療中，可得到確切施治療效，利于促進(jìn)病患恢復(fù)。