李述文

（瓦房店第三醫(yī)院麻醉科，遼寧 大連，116300）

近年來，隨著臨床醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，腹腔鏡技術(shù)作為一種微創(chuàng)技術(shù)，因其對(duì)患者的機(jī)體損傷較小，并且患者術(shù)后的恢復(fù)較快，預(yù)后質(zhì)量好的優(yōu)勢(shì)，逐漸被廣泛應(yīng)用于腹部檢查、腹部手術(shù)當(dāng)中，并得到了臨床醫(yī)護(hù)人員以及患者的普遍認(rèn)可[1]。對(duì)于婦科腹腔鏡手術(shù)患者而言，術(shù)中需要建立人工氣腹，期間會(huì)引起患者腹內(nèi)壓、氣道壓力的升高以及血流動(dòng)力學(xué)的變化，因此需要配合安全、有效、快速的手術(shù)麻醉方案，以提高手術(shù)的成功率[2]。七氟烷是一種臨床常用的全身麻醉的誘導(dǎo)和維持藥物，但是在臨床實(shí)踐中，七氟烷常引起麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)，特別對(duì)于腹腔手術(shù)患者而言，在患者麻醉恢復(fù)期間，因腹壁切口疼痛、內(nèi)臟疼痛、氣腹殘留氣體對(duì)腹膜、膈肌的刺激影響下，患者的神經(jīng)牽涉性疼痛也會(huì)增加患者躁動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)[3]。右美托咪定是一種常見的麻醉藥物，具有高度選擇性，具備多種作用，比如對(duì)人體交感神經(jīng)張力具有降低作用，發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的功效，同時(shí)不誘發(fā)呼吸抑制。作為麻醉輔助用藥，其在改善患者血流動(dòng)力學(xué)、減輕術(shù)間疼痛上也具有顯著作用[4-5]。本次研究就此展開探討，分析復(fù)合麻醉的功效和優(yōu)勢(shì)，并選取70 例患者作為研究對(duì)象，進(jìn)行綜合對(duì)照分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月～2022年1月在瓦房店第三醫(yī)院行婦科腹腔鏡手術(shù)的70 例患者作為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法將患者分為兩組，每組35 例。觀察組年齡28～58 歲，平均年齡（45.37±2.68）歲；體質(zhì)量45～65 kg，平均體質(zhì)量（56.47±2.33）kg；子宮肌瘤切除術(shù)患者14 例，子宮次切除患者12 例，子宮全切術(shù)患者9 例；美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ級(jí)22 例，Ⅱ級(jí)13 例。對(duì)照組年齡26～59 歲，平均年齡（45.29±2.61）歲；體質(zhì)量43～66 kg，平均體質(zhì)量（56.33±2.40）kg；子宮肌瘤切除術(shù)患者13 例，子宮次切除患者13 例，子宮全切術(shù)患者9 例；ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)20 例，Ⅱ級(jí)15 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均知情同意參與本研究，且本研究已被瓦房店第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病情確診，符合手術(shù)指征，符合經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)臍部切口管理專家共識(shí)（2022年版）中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②ASA 分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①高血壓、糖尿病者；②嚴(yán)重心血管疾病者；③精神疾病者；④術(shù)前1 周存在發(fā)熱、咳嗽等臨床不良癥狀者。

1.3 方法

術(shù)前處理：在手術(shù)前，需要告知患者禁食和禁飲的時(shí)間，分別為8 h 和4 h，患者進(jìn)入手術(shù)室后，護(hù)士需要給每位患者開放上肢靜脈通道，并進(jìn)行補(bǔ)液操作，麻醉方式選擇局部麻醉，穿刺部位位于人體橈動(dòng)脈，再與多功能監(jiān)測(cè)儀（生產(chǎn)企業(yè)：深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：Benevie WT5）進(jìn)行連接，在整個(gè)治療過程中，需要對(duì)患者的各項(xiàng)指標(biāo)實(shí)施嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)，包括患者的平均動(dòng)脈壓、血氧飽和度、心電圖情況、心率水平等。

麻醉誘導(dǎo)：取咪達(dá)唑侖0.03 mg/kg（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143222）、舒芬太尼0.4 ug/kg（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）、羅庫(kù)溴銨0.6 mg/kg（生產(chǎn)企業(yè)：華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103495）、依托咪酯0.4 mg/kg（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379），經(jīng)氣管插管后，連接麻醉劑實(shí)施機(jī)械通氣。

麻醉誘導(dǎo)成功后，觀察組患者取右美托咪定0.5 ug/kg（生產(chǎn)企業(yè)：國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203335）靜脈泵注，10 min 內(nèi)完成，后維持0.25 ug/（kg·h）速率輸注持續(xù)至手術(shù)結(jié)束前30 min；對(duì)照組患者此階段則輸注等量0.9%氯化鈉溶液。

麻醉維持：取1.5%～3.5%七氟烷（生產(chǎn)企業(yè)：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070172）吸入麻醉，期間結(jié)合患者實(shí)際情況追加舒芬太尼、維庫(kù)溴銨（生產(chǎn)企業(yè)：辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067458）維持麻醉。在手術(shù)結(jié)束前30 min，需要停止向患者體內(nèi)輸注維庫(kù)溴銨和舒芬太尼，在對(duì)患者皮膚組織進(jìn)行縫合過程中，需要暫停吸入七氟烷。

術(shù)畢，將患者帶管送入麻醉恢復(fù)室，直至患者達(dá)到清醒標(biāo)準(zhǔn)，握拳有力，睜眼，恢復(fù)自主呼吸，血?dú)夥治鰠?shù)正常即可拔管。

1.4 觀察指標(biāo)

以圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，麻醉恢復(fù)期指標(biāo)，麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率指標(biāo)為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)比麻醉不同方案的臨床應(yīng)用效果差異。

圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)：于圍術(shù)期不同時(shí)間段[T0（術(shù)畢）、T1（主要是指轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室）、T2（主要是指氣管導(dǎo)管拔除前）、T3（主要是指氣管導(dǎo)管拔除后1 min）、T4（主要是指氣管導(dǎo)管拔除后5 min）]詳細(xì)記錄患者的各項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，包括患者的平均動(dòng)脈壓、患者的心率水平、血氧飽和度。

鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果：以術(shù)后1 h 為時(shí)間節(jié)點(diǎn)，評(píng)估患者鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，鎮(zhèn)靜效果參考Ramsay 鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)[7]，最高分為5 分、最低分為0 分，得分和患者的鎮(zhèn)靜效果呈正比，鎮(zhèn)痛效果參考VAS 視覺模擬評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]，評(píng)分范圍0～10 分，評(píng)分越高，即提示患者疼痛程度越嚴(yán)重，評(píng)分均由研究小組專業(yè)人員統(tǒng)計(jì)。

麻醉恢復(fù)期指標(biāo)：以拔管后30 min 內(nèi)為時(shí)間范圍，對(duì)期間患者的蘇醒時(shí)間（睜眼時(shí)間）、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間進(jìn)行記錄[9]。

麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率指標(biāo)：由研究小組進(jìn)行隨訪跟蹤，記錄患者圍術(shù)期麻醉相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括嗆咳、惡心嘔吐、躁動(dòng)、呼吸抑制等[10]。不良反應(yīng)發(fā)生率=（嗆咳+惡心嘔吐+躁動(dòng)+呼吸抑制）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析由SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，比較采用t 檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

T0（術(shù)畢）階段觀察組與對(duì)照組患者的平均動(dòng)脈壓、心率指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；T1（轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室）、T2（氣管導(dǎo)管拔除前）、T3（氣管導(dǎo)管拔除后1 min）、T4（氣管導(dǎo)管拔除后5 min）觀察組患者的平均動(dòng)脈壓、心率指標(biāo)低于對(duì)照組（P<0.05）。術(shù)間全程觀察組患者的血氧飽和度指標(biāo)與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 （±s）

組別例數(shù)平均動(dòng)脈壓（mm Hg）T0T1T2T3T4觀察組3588.02±10.2188.34±7.6191.24±8.1088.83±6.9287.91±6.21對(duì)照組3588.35±10.5294.36±9.2297.51±9.9595.64±9.5593.28±7.40 t 0.1653.15213.2153.4123.521 P 0.8980.0020.003<0.001<0.001組別例數(shù)心率（次/min）T0T1T2T3T4觀察組3579.94±8.8179.86±8.8583.96±6.9080.25±6.6178.97±4.81對(duì)照組3580.55±8.5186.14±9.2289.51±8.4186.66±9.4285.35±8.60 t 0.3103.1293.2583.5244.109 P 0.7570.002<0.001<0.001<0.001組別例數(shù)血氧飽和度（%）T0T1T2T3T4觀察組3598.2±7.9596.2±6.6398.2±6.4198.8±8.4398.5±5.91對(duì)照組3598.4±8.2596.6±6.8597.9±5.9198.6±8.6098.7±5.71 t 0.1250.2680.2250.1090.156 P 0.9150.7920.8760.8510.879

2.2 兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較

術(shù)后1 h 觀察組患者的鎮(zhèn)靜效果（Ramsay）評(píng)分高于對(duì)照組，疼痛指標(biāo)（VAS）評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較 （±s，分）

表2 兩組鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果比較 （±s，分）

組別例數(shù)Ramsay 評(píng)分VAS 評(píng)分觀察組353.54±0.913.34±0.71對(duì)照組352.21±0.624.22±1.20 t 7.1123.833 P<0.001<0.001

2.3 兩組麻醉恢復(fù)期指標(biāo)比較

麻醉恢復(fù)期內(nèi)，觀察組患者的蘇醒時(shí)間、拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間均低于對(duì)照組（P<0.05）。見表3。

表3 兩組麻醉恢復(fù)期指標(biāo)比較 （±s，min）

表3 兩組麻醉恢復(fù)期指標(biāo)比較 （±s，min）

組別例數(shù)蘇醒時(shí)間拔除氣管導(dǎo)管時(shí)間觀察組359.21±2.6214.35±5.37對(duì)照組3512.44±3.3319.63±6.81 t 4.5063.637 P<0.0010.001

2.4 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率指標(biāo)比較

觀察組患者的嗆咳、惡心嘔吐、躁動(dòng)、呼吸抑制等麻醉相關(guān)不良反應(yīng)總發(fā)生率與對(duì)照組相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率指標(biāo)比較 [n（%）]

3 討論

腹腔鏡手術(shù)是臨床常用的一種內(nèi)窺鏡技術(shù)，常用于腹腔內(nèi)檢查與治療中，還在各類婦科手術(shù)中被廣泛應(yīng)用，如婦科急腹癥、卵巢良性腫瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等，是目前手術(shù)發(fā)展的趨勢(shì)之一[11-12]。但是，在進(jìn)行婦科腹腔鏡手術(shù)過程中，因麻醉、建立氣腹等原因，會(huì)影響患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，并且誘發(fā)惡心嘔吐、煩躁等不良反應(yīng)，影響患者的手術(shù)效果[13]。

右美托咪定作為腎上腺素受體激動(dòng)劑的麻醉藥物類型，具有高度選擇性，作用于機(jī)體后，能夠直接作用于藍(lán)斑核，激活突觸前膜受體，抑制突觸膜受體，并有效地抑制去甲腎上腺素的釋放，調(diào)節(jié)機(jī)體的覺醒反應(yīng)，進(jìn)而起到鎮(zhèn)靜作用；此外，右美托咪定還能夠?qū)C(jī)體脊髓亞型受體進(jìn)行作用，促使阿片類藥物所產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用得以增強(qiáng)；并且右美托咪定還具有抗交感作用，在作用于機(jī)體后能夠一定程度上穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。因此，將右美托咪定作為在臨床麻醉過程中的輔助藥物，具有理論可行性。

本次研究中，將婦科腹腔鏡手術(shù)患者作為研究對(duì)象，在七氟烷吸入麻醉基礎(chǔ)上應(yīng)用右美托咪定輔助麻醉，結(jié)果顯示，觀察組患者研究指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。其作用機(jī)制在于，右美托咪定能夠激活外周血管受體，進(jìn)而促進(jìn)血管的收縮作用，而在七氟烷吸入麻醉過程中，其可能誘發(fā)機(jī)體的血管擴(kuò)張效應(yīng)，通過右美托咪定靜脈泵注復(fù)合七氟烷吸入麻醉，能夠有效減輕機(jī)體的血管擴(kuò)張作用[14]。因此在研究結(jié)果中表現(xiàn)出圍術(shù)期觀察組血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更加穩(wěn)定。在臨床麻醉用藥中，七氟烷單獨(dú)用藥其誘導(dǎo)麻醉時(shí)間較長(zhǎng)，患者需要較高的吸入濃度，進(jìn)而增加七氟烷引起的躁動(dòng)等麻醉不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，而通過右美托咪定靜脈泵注復(fù)合七氟烷吸入麻醉，借助右美托咪定的半衰期短、用量小的優(yōu)勢(shì)，可適用于開始插管的患者以及使用呼吸機(jī)患者的鎮(zhèn)靜優(yōu)勢(shì)。通過右美托咪定的應(yīng)用，能夠結(jié)合機(jī)體外周、中樞α 受體，起到突觸前抑制效果，對(duì)于突觸前膜去甲腎上腺素的釋放能夠起到顯著的抑制作用，以減少胃腸不適。

在閆芳等[15]研究中，針對(duì)子宮肌瘤切除術(shù)，配合右美托咪定腰硬麻醉可有效提升手術(shù)麻醉的有效性與安全性。該結(jié)果與本次研究相互佐證，即圍繞婦科腹腔鏡手術(shù)患者，配合右美托咪定輔助麻醉方案，實(shí)現(xiàn)持續(xù)靜脈泵注右美托咪定，可在短時(shí)間內(nèi)迅速達(dá)到血藥濃度，促進(jìn)患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)恢復(fù)平穩(wěn)狀態(tài)，發(fā)揮鎮(zhèn)定、鎮(zhèn)痛效果。

綜上所述，針對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)患者，在七氟烷吸入麻醉基礎(chǔ)上以右美托咪定輔助麻醉，可起到較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果，并且麻醉不良反應(yīng)較少，用藥安全性高，具有臨床應(yīng)用價(jià)值。但是，本次研究在設(shè)計(jì)上仍然存在著不足之處，如納入樣本例數(shù)過少，未針對(duì)多組不同劑量右美托咪定應(yīng)用進(jìn)行差異化分析。因此，在今后的研究設(shè)計(jì)中，應(yīng)圍繞上述問題進(jìn)行優(yōu)化改進(jìn)、深入分析，以取得更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯繑?shù)據(jù)，為臨床腹腔鏡手術(shù)患者的麻醉方案選擇提供更加科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膮⒖?，以保障患者手術(shù)安全。