崔立剛,陳香梅

(1.北京大學(xué)第三醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科,北京 100191;2.北京大學(xué)深圳醫(yī)院超聲影像科,廣東 深圳 518036)

肌肉骨骼(musculoskeletal, MSK)疾病涉及肌肉、肌腱、韌帶、骨骼和筋膜等。超聲不僅是影像學(xué)診斷MSK疾病的常用工具,也已越來(lái)越多地參與相關(guān)治療。作為便捷、精確的影像學(xué)引導(dǎo)手段,相比傳統(tǒng)X線或CT檢查,超聲具有無(wú)輻射、可實(shí)時(shí)成像等優(yōu)勢(shì),目前已成為檢查MSK系統(tǒng)不可或缺的影像學(xué)工具;而MSK介入超聲已廣泛用于風(fēng)濕病學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、骨科學(xué)、神經(jīng)外科學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)及疼痛醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域,為精準(zhǔn)及個(gè)體化治療提供支持。

1 發(fā)展歷程

1981年,GOMPELS等[1]首次于超聲引導(dǎo)下穿刺關(guān)節(jié)診斷化膿性關(guān)節(jié)炎,標(biāo)志著MSK介入超聲正式進(jìn)入臨床應(yīng)用。MSK介入超聲用于臨床診療疾病可分為三個(gè)發(fā)展階段[2]:第一階段,利用MSK超聲提高已有操作技術(shù)的準(zhǔn)確性及安全性,包括關(guān)節(jié)注射、滑囊注射、肌腱周圍注射和周圍神經(jīng)注射等,這些操作目前仍廣泛用于臨床;第二階段,基于MSK超聲開(kāi)發(fā)可視化治療方法,包括于超聲引導(dǎo)下實(shí)施干針治療、經(jīng)皮肌腱切割術(shù)、超聲引導(dǎo)下腕橫韌帶切開(kāi)術(shù)、A1滑車切開(kāi)術(shù)及神經(jīng)水分離治療等;第三階段,采用現(xiàn)有專業(yè)外科工具或特制設(shè)備實(shí)施超聲引導(dǎo)下特定手術(shù),以提高治療安全性和減少并發(fā)癥,如以鉤針切開(kāi)A1滑車、腕橫韌帶,利用專用設(shè)備切開(kāi)肌腱或筋膜等。隨著超聲儀器性能的提高及臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的積累,目前MSK介入超聲趨于成熟,臨床應(yīng)用日益增加。

2 臨床應(yīng)用

MSK介入超聲用于臨床之前,主要通過(guò)解剖標(biāo)志定位實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)治療MSK疾病。MSK介入超聲包括多種治療方法,可根據(jù)病變部位及病因選擇具體方法:對(duì)于肌腱及筋膜疾病,可采用超聲引導(dǎo)下干針治療或肌腱切割術(shù),也可對(duì)病變部位進(jìn)行藥物注射;對(duì)于神經(jīng)卡壓、粘連,可于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行水分離或注射類固醇藥物等;對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎則可于超聲引導(dǎo)下向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸(hyaluronic acid, HA)或富血小板血漿(platelet rich plasma, PRP)等。另外,MSK介入超聲還可引導(dǎo)熱消融及其他治療,有利于減輕疼痛和促進(jìn)痊愈。

2.1 超聲引導(dǎo)下抽吸與注射治療MSK系統(tǒng)含液性病變 臨床通常于超聲引導(dǎo)下對(duì)全身各關(guān)節(jié)(包括髖、膝、肩、肘、腕、肩鎖、手足小關(guān)節(jié)及骶髂關(guān)節(jié)等)、腱鞘及滑囊(肩峰下-三角肌下滑囊、鷹嘴滑囊、髂腰肌滑囊、大轉(zhuǎn)子滑囊、坐骨結(jié)節(jié)滑囊 等)積液進(jìn)行抽吸與注射治療,可明顯提高穿刺成功率,并將藥物精準(zhǔn)送達(dá)病灶,顯著緩解疾病帶來(lái)的疼痛和功能受限,同時(shí)有利于避免損傷重要神經(jīng)及血管,提高操作安全性[3-4]。另外,準(zhǔn)確定位注射位置還有助于獲得涉及疼痛來(lái)源的重要診斷信息[5]。

應(yīng)根據(jù)疾病類型和注射部位選擇注射藥物。類固醇類最常用于MSK介入超聲治療,多與局部麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用,短期內(nèi)可減輕疼痛,但長(zhǎng)期療效有限[6]。關(guān)節(jié)內(nèi)注射HA及PRP對(duì)骨性關(guān)節(jié)炎的短期療效與類固醇藥物相似,但持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)[7]。目前對(duì)于其他新型藥物如臭氧、多核苷酸等用于改善關(guān)節(jié)病變癥狀的臨床效果尚缺乏充分證據(jù)。

2.2 超聲引導(dǎo)下治療肌腱及筋膜病變 超聲引導(dǎo)下非注射性及注射性治療適用于多種肌腱及肌筋膜病變,如慢性肌腱病、韌帶損傷、扳機(jī)指及肌筋膜疼痛綜合征等。針對(duì)不同病變和注射藥物,超聲可引導(dǎo)穿刺針精準(zhǔn)刺入肌腱內(nèi)或肌腱旁,所獲遠(yuǎn)期療效優(yōu)于盲法穿刺治療。非注射性MSK介入超聲治療方法包括針刺治療、干針治療及經(jīng)皮肌腱切割術(shù);注射性治療常用藥物包括類固醇藥物、PRP及高滲葡萄糖等。臨床對(duì)于肩袖慢性肌腱病、肱骨外上髁炎、髕腱腱病及慢性筋膜疼痛綜合征等廣泛采用干針治療以改善疼痛癥狀,或聯(lián)合應(yīng)用干針治療與注射PRP。需要注意的是,類固醇藥物雖能在短期內(nèi)緩解疼痛,但長(zhǎng)期療效欠佳、復(fù)發(fā)率高[8],且有肌腱斷裂潛在風(fēng)險(xiǎn),應(yīng)謹(jǐn)慎使用。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肌腱切割術(shù)用于治療肌腱及筋膜病變所致相關(guān)疼痛效果良好[9-10]。注射PRP治療肩袖肌腱腱病、肱骨外上髁炎、腘繩肌腱腱病、大轉(zhuǎn)子疼痛綜合征、髕腱炎、足底跖腱膜炎等可能獲得比類固醇藥物更持久的臨床效果[11-12],對(duì)此尚需更多高質(zhì)量證據(jù)。灌洗治療對(duì)于肩關(guān)節(jié)鈣化性腱病的效果優(yōu)于體外沖擊波治療,且不良反應(yīng)少[13]。其他治療方法如局部注入臭氧[14]、HA[15]或間充質(zhì)干細(xì)胞[16]等雖已見(jiàn)諸多報(bào)道,但其效果尚需臨床對(duì)照研究結(jié)果予以驗(yàn)證。

2.3 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯 MSK介入超聲另一重要應(yīng)用領(lǐng)域?yàn)樘弁垂芾砑靶g(shù)中引導(dǎo)麻醉。對(duì)于外周神經(jīng)病變所致相應(yīng)支配區(qū)域疼痛麻木等感覺(jué)異常和功能受限,超聲引導(dǎo)下注射藥物不僅具備治療作用,還可作為診斷手段或二者兼顧。于超聲引導(dǎo)下進(jìn)行水分離和注射藥物可在避免神經(jīng)損傷的同時(shí)保證注射藥物擴(kuò)散效果最佳。對(duì)于臨床常見(jiàn)的尺神經(jīng)炎、腕管綜合征、坐骨神經(jīng)卡壓、股外側(cè)皮神經(jīng)炎及莫頓神經(jīng)瘤等,于超聲引導(dǎo)下穿刺注射類固醇療效顯著[17];超聲引導(dǎo)下頸神經(jīng)根脈沖射頻用于治療慢性頸神經(jīng)根痛也已取得較好效果[18]。對(duì)于常規(guī)超聲顯示欠佳的腰、骶部神經(jīng)根,以實(shí)時(shí)超聲-CT融合成像進(jìn)行引導(dǎo),可安全有效地實(shí)現(xiàn)神經(jīng)根阻滯[19]。在蛛網(wǎng)膜下腔阻滯、硬膜外阻滯及外周神經(jīng)區(qū)域阻滯等臨床麻醉操作中,利用超聲引導(dǎo)可減少操作時(shí)間、提高成功率和麻醉效果[20],避免損傷重要血管和神經(jīng),提高安全性,減少局麻藥用量,縮短起效時(shí)間,延長(zhǎng)阻滯時(shí)間并提高患者滿意度。

值得注意的是,于超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺定位為實(shí)現(xiàn)高效、安全的神經(jīng)阻滯的首要保障。較大的外周神經(jīng)的外膜旁存在神經(jīng)旁膜。理想情況下,穿刺針針尖應(yīng)位于神經(jīng)外膜旁的神經(jīng)旁膜下間隙內(nèi),且注射過(guò)程中實(shí)時(shí)超聲應(yīng)能清晰顯示液體沿神經(jīng)邊緣彌漫分布。

2.4 輔助診斷 除引導(dǎo)治療外,MSK介入超聲針對(duì)腫物、滑膜及肌肉的活檢中亦不可或缺,可減少并發(fā)癥、提升患者依從性[21-22]。多項(xiàng)超聲下注射操作在富于治療價(jià)值的同時(shí)兼具診斷功能。文獻(xiàn)[23]報(bào)道,通過(guò)于超聲引導(dǎo)下對(duì)肩峰下滑囊及肌腱病變注射超聲造影劑判斷不同亞型肩袖撕裂的準(zhǔn)確率可達(dá)96.9%,明顯高于常規(guī)超聲及MRI。

2.5 其他 超聲引導(dǎo)下鉗取軟組織異物[24]、消融治療MSK系統(tǒng)腫物[25],以及術(shù)中超聲引導(dǎo)下行經(jīng)皮后外路腰椎椎間孔內(nèi)鏡穿刺術(shù)[26]已見(jiàn)諸多報(bào)道。應(yīng)用術(shù)中超聲能有效引導(dǎo)靶向定位手術(shù)器具,進(jìn)而使醫(yī)患免于X線暴露風(fēng)險(xiǎn)。

3 挑戰(zhàn)與展望

MSK介入超聲用于治療的精確性和安全性至關(guān)重要。相關(guān)操作者、尤其超聲醫(yī)師多更重視操作技術(shù)細(xì)節(jié),如適當(dāng)選擇體位、穿刺路徑并全程清晰顯示針尖或?qū)Ч艿?而對(duì)于準(zhǔn)確把握適應(yīng)證和適當(dāng)選擇治療方法的關(guān)注度常有所不足。例如超聲引導(dǎo)下體外沖擊波治療肩袖疾病尚未被證實(shí)可帶來(lái)明顯臨床獲益[27],通過(guò)教育患者和運(yùn)動(dòng)療法可能更為經(jīng)濟(jì)且有效[28]。此外,合并不同基礎(chǔ)疾病患者對(duì)于治療的反應(yīng)可有所不同,如糖尿病患者對(duì)凍結(jié)肩水分離治療的反應(yīng)可能較差,需多次注射治療[29];而注射類固醇藥物不當(dāng)可致皮膚色素沉著、皮下脂肪萎縮、肌腱斷裂、神經(jīng)和血管損傷,增加手術(shù)和術(shù)后疼痛。制定治療計(jì)劃時(shí),應(yīng)綜合考慮疾病類型及患者個(gè)體情況,以確保最佳治療效果。另一方面,盡管MSK介入超聲臨床應(yīng)用不斷擴(kuò)展,但現(xiàn)有研究病例數(shù)多相對(duì)較少,且缺乏統(tǒng)一治療方案,研究質(zhì)量有待提升,尤其需要開(kāi)展大樣本量前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究,以及相關(guān)人員培訓(xùn)。應(yīng)加強(qiáng)MSK超聲及介入操作的規(guī)范化培訓(xùn),以合理應(yīng)用MSK介入超聲技術(shù),獲得最佳治療效果。

隨著超聲設(shè)備的不斷升級(jí)與改進(jìn),MSK灰階超聲圖像分辨率和成像質(zhì)量不斷提高;超聲造影、超聲彈性成像、超微血流成像等技術(shù)的應(yīng)用有助于早期診斷和評(píng)估MSK系統(tǒng)病變,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)早期介入治療。當(dāng)前人工智能技術(shù)已用于超聲診斷各領(lǐng)域,自動(dòng)化超聲成像和導(dǎo)航系統(tǒng)可提高M(jìn)SK介入超聲操作的安全性及準(zhǔn)確性?；诖髷?shù)據(jù)的決策支持系統(tǒng)將幫助操作者更好地理解和利用聲像圖,制定更有效的治療方案。超聲本身也有望在治療MSK系統(tǒng)病變中發(fā)揮重要作用,如聯(lián)合應(yīng)用低強(qiáng)度聚焦超聲與注射脂肪源性干細(xì)胞治療關(guān)節(jié)軟骨缺損已取得一定效果[30];聯(lián)合應(yīng)用低強(qiáng)度聚焦超聲與超聲微泡、尤其攜帶藥物微泡治療MSK系統(tǒng)疾病雖尚處于基礎(chǔ)研究階段,但可能是極具潛力的方向。