王瑞琦,李 禮,孟維媛,樊小農(nóng),趙若琳,王 舒

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津 300381;2.天津中醫(yī)藥大學(xué),天津 300381;3.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381;4.天津市針灸學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室,天津 300381;5.三亞學(xué)院健康醫(yī)學(xué)院,海南 三亞 572022;6.天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,天津 300381;7.國(guó)家中醫(yī)藥管理局腦病針刺療法重點(diǎn)研究室,天津 300381)

針刺預(yù)處理,又稱(chēng)“逆針灸”,明代高武的《針灸聚英》提出:“無(wú)病而先針灸曰逆。逆,未至而迎之也”[1]。即在疾病尚未發(fā)生之時(shí)或病變發(fā)生早期,應(yīng)用適宜的針灸方法,以激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,達(dá)到扶助人體正氣、提高機(jī)體抗病或減病的能力。針刺預(yù)處理屬于中醫(yī)“治未病”的理論范疇,“治未病”是中醫(yī)防治疾病的重要思想,源于春秋戰(zhàn)國(guó)時(shí)期的《黃帝內(nèi)經(jīng)》,經(jīng)過(guò)歷代醫(yī)家充實(shí)提高而漸成體系,包括“未病先防,既病防變,瘥后防復(fù)”三部分思想[2],針對(duì)健康人需要預(yù)防疾病的發(fā)生,針對(duì)已經(jīng)患病的人群需要控制病變進(jìn)展的速度和程度,并且預(yù)防疾病的復(fù)發(fā)。

中風(fēng)病因其發(fā)病率較高、病情較嚴(yán)重且容易復(fù)發(fā)的特點(diǎn),一直是臨床防治的重點(diǎn)疾病。針刺預(yù)處理防治中風(fēng)病的案例古已有之,西晉皇甫謐在《針灸甲乙經(jīng)·陽(yáng)受病發(fā)風(fēng)》中提到:“卒然逢之,早遏其路。”強(qiáng)調(diào)針灸應(yīng)在發(fā)病的早期介入中風(fēng)的治療,體現(xiàn)了“既病防變”的“治未病”思想。而唐代孫思邈所著的《備急千金要方》中提及:“惟風(fēng)宜防爾,針耳前動(dòng)脈及風(fēng)府神良”[3],即通過(guò)針刺風(fēng)府穴預(yù)防中風(fēng)病的發(fā)生,提示唐代就已經(jīng)發(fā)現(xiàn)中風(fēng)病預(yù)防的重要性,并且詳細(xì)地記錄了針刺預(yù)防中風(fēng)病的時(shí)間、穴位及施治方法。

既往研究發(fā)現(xiàn),針刺可調(diào)節(jié)大麻素系統(tǒng),保護(hù)血腦屏障、降低谷氨酸興奮毒性、抑制炎性反應(yīng)、抗細(xì)胞凋亡、抗自由基損傷及改善突觸超微結(jié)構(gòu)和血液供應(yīng),減輕缺血性腦損傷,促進(jìn)缺血后腦功能的恢復(fù)[4]。在現(xiàn)代臨床治療中,雖然常規(guī)針刺已應(yīng)用于中風(fēng)病的治療[5],但是針刺預(yù)處理在腦血管疾病的防治方面并沒(méi)有廣泛地應(yīng)用。

1 未病先防——針刺在中風(fēng)危險(xiǎn)因素治療的應(yīng)用

腦卒中的危險(xiǎn)因素中,占比前5位依次為高血壓病、血脂異常、運(yùn)動(dòng)缺乏、糖尿病及心房顫動(dòng)或瓣膜性心臟病[6],除運(yùn)動(dòng)缺乏需要患者自身調(diào)整生活狀態(tài)外,針刺對(duì)于高血壓病、血脂異常及糖尿病的臨床療效均有驗(yàn)證。

血壓控制在降低中風(fēng)發(fā)病率和復(fù)發(fā)率方面具有關(guān)鍵作用[7]。多項(xiàng)薈萃分析均肯定了針刺治療對(duì)原發(fā)性高血壓病的治療作用[8],但也有研究指出針刺與降壓藥共同應(yīng)用才能有效控制血壓[9-10]。經(jīng)臨床研究發(fā)現(xiàn),針刺人迎穴[11]、曲池穴[12]、足三里穴[13]、“四關(guān)”及百會(huì)穴[14]均有明顯的降壓作用。有研究者將80例腦梗死合并高血壓病患者分為觀察組和對(duì)照組,觀察組采用“醒腦開(kāi)竅”針刺法,對(duì)照組在此基礎(chǔ)上增加人迎穴,發(fā)現(xiàn)針刺增加人迎穴能夠有效減輕患者血壓負(fù)荷[15]。此外,有觀察者統(tǒng)計(jì)入院的腦梗死合并高血壓患者10 781例,以是否接受“活血散風(fēng)針刺法”分組,分析兩組患者的血壓情況,發(fā)現(xiàn)“活血散風(fēng)針刺法”可進(jìn)一步控制腦梗死合并高血壓病患者晨起及日平均收縮壓水平[16]。

2型糖尿病患者患腦部疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加,其中患腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)是普通人的2.5倍,腦出血風(fēng)險(xiǎn)是普通人的1.5倍[17]。一項(xiàng)薈萃分析納入21項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(1 188例),發(fā)現(xiàn)針刺在降低空腹血糖和改善胰島素抵抗方面具有臨床意義[18]。研究者將120例2型糖尿病患者隨機(jī)分為觀察組(針刺治療)與對(duì)照組(口服降糖藥物),發(fā)現(xiàn)針刺能夠降低血糖,減輕或逆轉(zhuǎn)胰島素抵抗[19]。此外,有研究者還發(fā)現(xiàn)針刺糖尿病并發(fā)急性腦梗死患者可調(diào)節(jié)下丘腦病理功能,降低激素釋放水平,從而緩解病情[20]。

血脂異常也是我國(guó)卒中發(fā)病最關(guān)鍵且常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一[21],低密度脂蛋白每升高1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差則腦卒中風(fēng)險(xiǎn)升高28%[22]。針刺是治療高脂血癥安全有效的替代療法[23]。有研究者將60名腦卒中合并高脂血癥患者隨機(jī)分為“醒腦開(kāi)竅”針刺組和中藥組,發(fā)現(xiàn)“醒腦開(kāi)竅”針刺可以明顯改善患者血脂水平,緩解臨床癥狀[24]。

房顫及其他心臟瓣膜疾病也是誘發(fā)腦卒中的危險(xiǎn)因素,陣發(fā)性或持續(xù)性心房顫動(dòng)和瓣膜性心臟病的患者發(fā)生栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)最高[25],其中心房顫動(dòng)導(dǎo)致的約占所有缺血性卒中的20%[26]。針刺對(duì)房顫同樣具有治療作用[27],有研究者將持續(xù)性房顫患者隨機(jī)分為胺碘酮組(26例)、針刺組(17例)、假針刺組(13例)以及對(duì)照組(24例),經(jīng)過(guò)12個(gè)月的隨訪期,發(fā)現(xiàn)胺碘酮組房顫復(fù)發(fā)率為27%、針刺組為35%、假針組69%與對(duì)照組54%,提示針灸可預(yù)防持續(xù)性房顫患者復(fù)律后的心律失常復(fù)發(fā)[28]。此外,另有的Meta分析納入13項(xiàng)針灸與常規(guī)藥物,假針刺或臥床休息治療心律失常的RCT研究,涉及797例患者,發(fā)現(xiàn)針刺治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速的臨床療效不低于抗心律失常藥物[29]。

此外,短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack,TIA)也是中風(fēng)病的危險(xiǎn)因素之一[6],針對(duì)TIA的針刺治療也能夠影響嚴(yán)重中風(fēng)病的發(fā)生。

2 既病防變——針刺預(yù)處理在中風(fēng)先兆治療的應(yīng)用

當(dāng)患者中風(fēng)病危險(xiǎn)因素控制較差,或其他原因出現(xiàn)陣發(fā)性腦暈、陣發(fā)性偏身麻木、陣發(fā)性偏身癱軟、短暫性語(yǔ)言謇澀與一過(guò)性視歧昏瞀等癥狀,中醫(yī)稱(chēng)為中風(fēng)先兆[30]。西醫(yī)診斷中的短暫性腦缺血發(fā)作以及缺血性小卒中可以歸屬為中風(fēng)先兆的范圍。當(dāng)出現(xiàn)中風(fēng)先兆癥狀時(shí)及時(shí)就醫(yī)治療,防治嚴(yán)重中風(fēng)疾病的發(fā)生,符合中醫(yī)理論中的“既病防變”思想。經(jīng)研究證實(shí),針刺治療能夠改善腦血流量,提高腦代謝率,從而緩解中風(fēng)先兆癥狀[31]。

短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)即一過(guò)性腦缺血發(fā)作,患者出現(xiàn)腦缺血的癥狀僅出現(xiàn)數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí),最長(zhǎng)不超過(guò)24 h,被公認(rèn)為中風(fēng)先兆之一[32]。有研究者[33]將70例TIA患者隨機(jī)平均分為針刺組和西藥組,針刺組患者采用“通督調(diào)神針?lè)ā敝委?西藥組口服阿司匹林腸溶片治療,共2個(gè)療程(1個(gè)療程21 d),結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺組患者腦血流改善程度更好,且不良反應(yīng)少,證明針刺預(yù)處理對(duì)TIA的治療較西藥阿司匹林更有優(yōu)勢(shì)。

缺血性小卒中(Minor ischemic stroke,MIS)是急性非致殘性腦血管事件,神經(jīng)功能缺損較輕,臨床上較易被忽視,但也是嚴(yán)重腦卒中發(fā)生的先兆[34]。研究者[35]將56例MIS患者隨機(jī)分成針刺組和藥物組,針刺組采用“通督調(diào)神”針刺預(yù)處理,藥物組口服尼莫地平片,治療4周(28 d),發(fā)現(xiàn)兩組患者腦血流改善程度相當(dāng),提示針刺預(yù)處理對(duì)MIS的治療與西藥尼莫地平等效。

3 瘥后防復(fù)——針刺在預(yù)防中風(fēng)病復(fù)發(fā)方面的應(yīng)用

中風(fēng)病具有高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn),我國(guó)的中風(fēng)患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為17%,5年復(fù)發(fā)率為41%[36],對(duì)腦卒中患者進(jìn)行有效的二、三級(jí)預(yù)防,可降低中風(fēng)的致死率、殘疾率并改善患者的生活質(zhì)量[37-38]。而針灸治療能夠在改善中風(fēng)病患者后遺癥狀的同時(shí),達(dá)到預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)的作用。有研究者納入腦梗死患者60例,隨機(jī)分成對(duì)照組和治療組各30例,其中對(duì)照組患者接受早期康復(fù)護(hù)理,治療組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合醒腦開(kāi)竅針刺法,結(jié)果發(fā)現(xiàn)針刺治療在恢復(fù)患者日?；顒?dòng)能力,提高臨床療效的同時(shí),降低了腦梗死的復(fù)發(fā)率,改善了患者生活水平[39],提示針刺治療能夠降低中風(fēng)病的復(fù)發(fā)率,起到瘥后防復(fù)的作用。

4 總結(jié)

通過(guò)對(duì)針刺預(yù)處理在臨床中風(fēng)病防治應(yīng)用的研究,發(fā)現(xiàn)針刺預(yù)處理能夠在治療中風(fēng)危險(xiǎn)因素、中風(fēng)先兆與預(yù)防中風(fēng)復(fù)發(fā)等方面發(fā)揮作用,這也分別對(duì)應(yīng)了“治未病”思想中“未病先防,既病防變,瘥后防復(fù)”3個(gè)方面。當(dāng)患者出現(xiàn)高血壓病、糖尿病等中風(fēng)病的危險(xiǎn)因素或者中風(fēng)先兆癥狀時(shí),通過(guò)針刺預(yù)處理,在治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí),能夠?qū)χ酗L(fēng)病起到預(yù)防效果。此外,對(duì)既往有中風(fēng)發(fā)病的患者施用針刺治療,還能夠預(yù)防中風(fēng)病復(fù)發(fā),減輕患者痛苦。

人民日?qǐng)?bào)在報(bào)道《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》中提出的將中醫(yī)藥優(yōu)勢(shì)與健康管理結(jié)合,實(shí)施中醫(yī)治未病健康工程[40]。針刺預(yù)處理作為中醫(yī)“治未病”思想誕生出的防治方法,具有廣闊的發(fā)展空間。然而在臨床中,患者如果沒(méi)有發(fā)生中風(fēng)病癥狀,基本不會(huì)前往醫(yī)院進(jìn)行診療活動(dòng),這就導(dǎo)致針刺預(yù)處理并沒(méi)有在臨床中風(fēng)病防治中廣泛應(yīng)用。此外,關(guān)于針刺預(yù)處理的研究目前也存在一些問(wèn)題:①研究樣本量較小,目前的針刺預(yù)處理僅局限在小范圍內(nèi)的探索性研究,如果要在臨床上廣泛應(yīng)用,需要大樣本量的研究提供充足的臨床證據(jù);②針刺的選穴及手法等量效指標(biāo)仍不明確,針對(duì)取穴與操作手法的研究較少,不能形成統(tǒng)一的針刺方案;③對(duì)于針刺預(yù)處理的機(jī)制研究較少,針刺預(yù)處理對(duì)中風(fēng)病的腦保護(hù)效應(yīng)機(jī)制研究缺乏,難以支持臨床推廣。因此,在后續(xù)的針刺預(yù)處理防治中風(fēng)病的研究中,應(yīng)該擴(kuò)大樣本量,規(guī)范選穴、操作手法,并補(bǔ)充機(jī)制研究,為針刺預(yù)處理的臨床推廣提供依據(jù)。