王 藝 臻

(成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031)

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)是一種臨床常見危重癥，通常由冠狀動(dòng)脈病變導(dǎo)致，在血液供應(yīng)急劇減少或中斷的情況下，冠狀動(dòng)脈心肌細(xì)胞缺氧性壞死，導(dǎo)致心臟功能受損[1]，如不能及時(shí)接受治療將會(huì)危及患者生命。AMI傳統(tǒng)診斷方法包括心電圖和乳酸脫氫酶、肌酸激酶、肌紅蛋白及肌酸激酶同工酶(creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB)標(biāo)志物檢測[2]，但靈敏度不高，隨著技術(shù)的發(fā)展，心肌肌鈣蛋白(cardiac troponin，cTn)被作為AMI的主要診斷指標(biāo)之一[3-5]。

cTn是骨骼肌和肌小節(jié)細(xì)絲的組成成分，由3個(gè)亞基(I、T、C)組成的結(jié)構(gòu)蛋白，與Ca2+結(jié)合參與調(diào)節(jié)心肌收縮。心肌細(xì)胞中，絕大部分cTn以復(fù)合體的形式結(jié)合在細(xì)肌絲上，少量的cTn以游離形式存在于細(xì)胞質(zhì)中，當(dāng)心肌細(xì)胞受到損傷的情況下，cTn會(huì)立即釋放入血[6]。cTnI和cTnT心肌特異度極高，cTn作為特異性的心臟標(biāo)志物，其濃度升高反映心肌細(xì)胞受損[7]。cTn作為AMI檢測的生化黃金標(biāo)準(zhǔn)，但對早期就診的疑似心?；颊咝枰B續(xù)6 h監(jiān)測cTn，且無法檢測到cTn濃度下限閾值范圍，診斷準(zhǔn)確性低[8]。隨著檢測技術(shù)的進(jìn)步和臨床診療的不斷革新，高敏肌鈣蛋白(high-sensitive cardiac troponin，hs-cTn)作為一種新型心肌損傷標(biāo)志物，其靈敏度較cTn提高10～100倍[9-10]，在提高AMI早期診斷準(zhǔn)確性方面顯示出巨大潛力。

hs-cTn因其高敏感性在臨床應(yīng)用日益增多。2021年美國心臟協(xié)會(huì)/美國心臟病學(xué)會(huì)把hs-cTn作為急性胸痛評估和診斷指南的首選標(biāo)志物，2018年歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布了心肌梗死(myocardial infarction，MI)的第四個(gè)通用定義，其中診斷生物標(biāo)志物為hs-cTn[11-12]。hs-cTn能夠提高AMI早期診斷率，減少等待時(shí)間，輔助危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估[13-14]。但hs-cTn的高檢出率也對臨床醫(yī)生判斷患者病情造成了一定干擾，因此應(yīng)綜合臨床表征，研判hs-cTn升高原因。

1 hs-cTn檢測方法

hs-cTn是心肌細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)志物，在AMI診斷中具有重要價(jià)值。AMI是由于冠狀動(dòng)脈阻塞導(dǎo)致心肌供血不足而引發(fā)的心肌損傷。hs-cTn作為心肌細(xì)胞損傷的特異性標(biāo)志物，在心肌細(xì)胞損傷后短時(shí)間內(nèi)釋放入血，通過檢測血液hs-cTn水平，可以快速、準(zhǔn)確地診斷AMI。

hs-cTn檢測方法主要包括免疫層析法、酶聯(lián)免疫法和電化學(xué)發(fā)光法等。hs-cTn的標(biāo)定應(yīng)該測量至少50%的參考健康人群，且正常人群的第99百分位值處變異系數(shù)不高于10%，與常規(guī)cTn測量最低值和第99百分位值比較，hs-cTn檢測結(jié)果偏低[15]。hs-cTn第99百分位值的確定與參考對象的選擇標(biāo)準(zhǔn)密切相關(guān)，個(gè)體特征和檢測方法的不同可能導(dǎo)致檢測結(jié)果有較大差異[16]。

2 hs-cTn檢測的臨床應(yīng)用

2.1 hs-cTn在AMI診斷和評估中的應(yīng)用

由于cTn檢測方法和儀器存在差異，不能達(dá)到指南要求的標(biāo)準(zhǔn)，AMI患者血清cTn在心肌缺血早期、胸痛癥狀出現(xiàn)后即開始升高，1 h內(nèi)已有所表現(xiàn)，且在較長時(shí)間內(nèi)持續(xù)升高，但數(shù)小時(shí)后才能檢測到大多數(shù)AMI患者血清cTn明顯升高[17-18]。心?；颊遚Tn濃度較低時(shí)，無法檢測到血清cTn水平變化，特異性較低，部分患者甚至出現(xiàn)假陰性結(jié)果，無法進(jìn)行有效診斷。及早診斷治療可以極大提高AMI患者生存幾率和預(yù)后生活質(zhì)量。hs-cTn檢測靈敏度高于cTn，連續(xù)2次[入院即刻(0 h)測定值大于正常參考人群第99百分位數(shù)值，并且入院3 h后hs-cTn濃度變化幅度≥20%]hs-cTn檢測偏高，結(jié)合心肌缺血即可診斷AMI[19]。歐美國家中，hs-cTn在AMI早期診斷和評估中發(fā)揮重要價(jià)值，輔助臨床醫(yī)生及時(shí)做出診斷及治療決策[20]。2007年美國一所醫(yī)院的臨床研究人員使用2種檢測方法對103例cTnI為陰性后呈陽性的系列標(biāo)本進(jìn)行檢測，結(jié)果顯示103例患者中66例(64.1%)在cTnI檢測結(jié)果呈陽性前出現(xiàn)hs-cTn陽性，52%的患者通過hs-cTn檢測可以更早確診AMI，使急性冠脈綜合征(acute coronary artery syndrome，ACS)的確診時(shí)間平均提前570 min[21]。德國的一項(xiàng)多中心研究比較hs-cTn、cTn和傳統(tǒng)標(biāo)志物的檢測效能，證實(shí)hs-cTn在胸痛發(fā)作后3 h內(nèi)診斷準(zhǔn)確性最高，AUC(area under curve)為0.95，cTn和傳統(tǒng)標(biāo)志物的AUC均≤0.85，hs-cTn陰性預(yù)測值為84.1%，陽性預(yù)測值為86.7%，診斷效率優(yōu)于其他標(biāo)志物[22]。建議在心肌缺血損傷早期進(jìn)行hs-cTn檢測，使患者得到及時(shí)診斷和治療。

2.2 hs-cTn在急性心力衰竭診斷和評估中的應(yīng)用

早在2010年，美國心臟病學(xué)會(huì)/美國心臟學(xué)會(huì)(ACC/AHA)心力衰竭指南已推薦hs-cTn作為急性心力衰竭(acute heart failure，AHF)患者檢測項(xiàng)目之一[23]。雖然hs-cTn不作為AHF的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但hs-cTn水平可以從側(cè)面反映心肌健康狀態(tài)。相關(guān)研究證實(shí)AHF患者與非心源性急性呼吸困難患者相比hs-cTn水平明顯升高，院內(nèi)死亡率和一年死亡率隨hs-cTn濃度增加而增加[24]；西班牙一項(xiàng)多中心研究對621例因AHF第一次入院患者進(jìn)行hs-cTnT檢測，使用負(fù)二項(xiàng)回歸評估累積再入院風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)hs-cTnT值與再入院風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[25]。另有研究對705例AHF患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查，48.4%的患者cTn升高(其中cTnI為25.3%，cTnT為37.9%，hs-cTnT為82.2%)，患者一年內(nèi)死亡率較高[26]。因此，可通過檢測hs-cTn提早對患者進(jìn)行干預(yù)治療，降低病死率。

2.3 hs-cTn在心肌炎診斷和評估中的應(yīng)用

hs-cTn作為一種生物學(xué)標(biāo)志物，對心肌炎的診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后具有重要意義。江小明等[27]采集72例急性病毒性心肌炎患者入院后1、2、3周血清樣本進(jìn)行hs-cTnT、cTnT、CK-MB檢測，并動(dòng)態(tài)觀察各個(gè)時(shí)期檢測指標(biāo)陽性率，結(jié)果表明入院時(shí)患者h(yuǎn)s-cTnT、cTnT較對照組顯著升高，且陽性時(shí)間較CK-MB明顯延長；hs-cTnT入院即刻陽性檢出率為87.5%，明顯高于cTnT的69.44%，hs-cTnT檢測靈敏度明顯高于cTnT。王靖等[28]認(rèn)為hs-cTn升高程度可能與心肌損傷范圍及嚴(yán)重程度相關(guān)，可能是發(fā)生重癥傾向的危險(xiǎn)因素。持續(xù)hs-cTn升高是心肌炎(尤其是重癥心肌炎)患者預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，需積極采取干預(yù)措施消除hs-cTn升高的原因或誘因。

2.4 hs-cTn對心血管疾病遠(yuǎn)期預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)評估

hs-cTn檢測有助于對ACS患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層和預(yù)后評估[29]。影響ACS預(yù)后的主要因素有心肌梗死面積、左心室重構(gòu)和心肌微循環(huán)障礙等。hs-cTn對ACS預(yù)后的影響可能與心肌微循環(huán)障礙有關(guān)，相關(guān)研究結(jié)果顯示，行血管成形術(shù)的心肌梗死患者cTn水平與心肌微血管阻塞嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[30]。cTn也可用于評估左心室重構(gòu)及心肌細(xì)胞功能恢復(fù)[31]。與hs-cTn低水平組相比，hs-cTn高水平組患者死亡風(fēng)險(xiǎn)更高[32]。

3 hs-cTn臨床應(yīng)用存在的問題

hs-cTn檢測的臨床應(yīng)用具有一定局限性，需結(jié)合其他臨床信息和檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評估，以準(zhǔn)確判斷心肌細(xì)胞損傷程度，但由于患者病情的多樣性和復(fù)雜性以及檢測方法的高靈敏性再加之對結(jié)果的鑒別診斷存在差異，使得實(shí)際臨床工作存在諸多疑問。

目前hs-cTn的標(biāo)定應(yīng)該測量至少50%的當(dāng)?shù)亟】等巳?，且正常人群的?9百分位值處變異系數(shù)不高于10%，用于AMI的診斷和預(yù)后判斷[33]。由于hs-cTn診斷臨界值受性別、年齡等因素影響，因此，在輔助診斷AMI時(shí)應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)膮⒖既巳?，并建立適合本地區(qū)人群的hs-cTn第99百分位值[34]。但實(shí)際臨床工作中，hs-cTn第99百分位值不能作為AMI診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn)[35-36]。對疑似ACS患者，醫(yī)生需結(jié)合臨床表征、病歷檔案、心電圖檢查、生化結(jié)果等進(jìn)行綜合分析。盡管hs-cTn檢測具有很高的敏感性，但超高的敏感性將會(huì)降低其特異性，導(dǎo)致假陽性患者增加。為避免僅依靠單次檢測結(jié)果而導(dǎo)致臨床錯(cuò)誤診斷，可選擇基線值和入院后的動(dòng)態(tài)監(jiān)測變化值對ACS患者進(jìn)行診斷[37]。正常情況下，由于cTn存在于心肌細(xì)胞中并作為隱蔽抗原，不會(huì)直接接觸機(jī)體免疫系統(tǒng)，因此不會(huì)產(chǎn)生自身抗體[19]。但疾病狀態(tài)下，cTn從心肌細(xì)胞中釋放入血，與機(jī)體的免疫系統(tǒng)接觸，刺激其產(chǎn)生抗體，導(dǎo)致少數(shù)疑似ACS患者因自身抗體的負(fù)性干擾而影響cTn檢測準(zhǔn)確性[38]。

為提高診斷準(zhǔn)確率，應(yīng)綜合使用多種檢測指標(biāo)共同診斷，避免因僅使用cTn單一檢測指標(biāo)，造成誤診。心肌細(xì)胞損傷后hs-cTn水平迅速升高，但上升的持續(xù)時(shí)間和下降速度因個(gè)體而異。因此，單次測量hs-cTn可能無法全面評估心肌損傷的嚴(yán)重程度，需通過連續(xù)監(jiān)測獲取更準(zhǔn)確的信息。

4 總 結(jié)

hs-cTn可在心肌梗死早期診斷、危險(xiǎn)分層及預(yù)后判斷等方面為醫(yī)生提供有價(jià)值的信息，但在檢測方法標(biāo)準(zhǔn)化方面仍存在一些分歧，為規(guī)范hs-cTn的臨床應(yīng)用，需解決存在的問題，如確定更合理的診斷臨界值等，采取有效措施，使hs-cTn檢測在臨床中更好地發(fā)揮作用。