蘇曉鵬，晏 軍，張潞潞，李玲孺，黨志博，李 玲，周怡馳，胡世平

1 北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700； 2 北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029；3 中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所,北京 100700；4 北京中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院肝病科，廣東 深圳 518172

原發(fā)性肝癌（primary liver cancer，PLC）是一種發(fā)生在肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，其發(fā)病率在我國所有惡性腫瘤中排名第4，死亡率排名第2，每年我國發(fā)病人數(shù)占全球發(fā)病人數(shù)的一半以上［1-2］。該病治愈率低、治療周期長，不僅給患者家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也給我國基本醫(yī)療保險帶來較重負(fù)擔(dān)。如何預(yù)防該病的發(fā)生，提高該病的療效，降低該病的復(fù)發(fā)等問題已成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)專家亟需解決的問題。

針對諸如肝癌等疑難雜病，中醫(yī)利用獨(dú)有的理論知識和治療手段可提高治愈率，補(bǔ)充西醫(yī)診療的不足［3］。自國醫(yī)大師王琦教授提出中醫(yī)體質(zhì)學(xué)后［4］，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)體質(zhì)在疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中起重要作用。筆者發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)與肝癌的關(guān)系較為密切，故從陽虛質(zhì)如何引發(fā)肝癌、如何高效診治肝癌、如何降低肝癌復(fù)發(fā)以及如何預(yù)防肝癌4方面進(jìn)行論述。

1 陽虛質(zhì)易引發(fā)肝癌

1.1陽虛質(zhì)與肝癌的相關(guān)性 桑秀秀等［5］對180名HBV 相關(guān)性肝癌患者的體質(zhì)進(jìn)行體質(zhì)量表測評后發(fā)現(xiàn)肝癌患者以偏頗體質(zhì)為主，在偏頗體質(zhì)中陽虛質(zhì)占首位，為26.1%。胡學(xué)軍等［6］對廣東省中醫(yī)院151 名原發(fā)性肝癌患者的體質(zhì)調(diào)查發(fā)現(xiàn)陽虛質(zhì)比例占第2 位，約16.6%。于紅娟等［7］分析廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝膽外科147 例首發(fā)肝癌住院患者體質(zhì)，發(fā)現(xiàn)主要體質(zhì)包括平和質(zhì)37.4%和偏頗體質(zhì)62.6%，陽虛質(zhì)患者占比8.2%。以上結(jié)果說明陽虛質(zhì)患者在原發(fā)性肝癌中占比較大，陽虛質(zhì)較其余偏頗體質(zhì)更易發(fā)生癌癥。

1.2 從陽虛體質(zhì)分析肝癌的病因病機(jī)體質(zhì)在人體發(fā)病中起關(guān)鍵作用，體質(zhì)偏頗者容易發(fā)病，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“勇者氣行則已，怯者則著而為病也”。陽虛體質(zhì)作為一種偏頗體質(zhì)，是由先天或后天陽氣失養(yǎng)而致，而陽氣對人體至關(guān)重要，《素問·生氣通天論篇》記載：“凡陰陽之要，陽密乃固”“陽氣者若天與日，失其所則折壽不彰”等。由此可見陽虛體質(zhì)易感疾病與體內(nèi)陽氣不足有密切關(guān)系。

肝癌屬中醫(yī)“肝積”“血臌”“癥瘕”等范疇，《諸病源候論·癥瘕病諸候》載：“癥瘕者，皆由寒溫不調(diào)，飲食不化，與臟氣相博結(jié)所生也”。據(jù)此，肝癌的病因與寒邪、飲食不化、氣機(jī)失調(diào)有關(guān)。首先陽虛體質(zhì)患者陽氣不足，其衛(wèi)陽溫煦肌膚功能下降，易受寒邪侵襲，寒邪是引起“積”的首因，正如《靈樞·百病始生》篇載：“積之始生，得寒乃生。”其次“陽化氣，陰成形”點(diǎn)明陽氣主動主散，若“陽化氣”功能下降，則機(jī)體血、精、液失其氣化，日久郁結(jié)于肝而形成包塊，如《靈樞·百病始生》篇載：“溫氣不行，凝血蘊(yùn)里而不散，津液澀滲，著而不去，而積皆成矣。”最后陽虛體質(zhì)還會影響患者肝之疏泄功能，肝主疏泄，體陰而用陽，陽氣不足則疏泄失常，肝之疏泄失常會加重氣、血、津液郁結(jié)，最終導(dǎo)致肝癌的發(fā)生。

此外，有研究發(fā)現(xiàn)陽虛體質(zhì)者免疫功能較常人弱［8］，易感“疫毒”（HBV病毒），而HBV是我國肝癌患者的首要病因。所以，陽虛質(zhì)導(dǎo)致肝癌的病因為正氣虧虛、氣血津液郁滯、寒邪侵襲、疫毒為患。

2 基于陽虛體質(zhì)論治肝癌

目前多數(shù)醫(yī)家臨床診治疾病時，只注重辨證論治，而忽略了體質(zhì)對證候的影響。王琦教授認(rèn)為“體質(zhì)可調(diào)”“體病相關(guān)”，據(jù)此將傳統(tǒng)診療模式優(yōu)化為“辨體-辨病-辨證”模式。

2.1 辨體用藥陽虛體質(zhì)肝癌患者先天或后天失養(yǎng)致使素體陽氣虧虛，通過辨別患者陽虛的程度，并結(jié)合“少火生氣，壯火食氣”理論通常分為兩類補(bǔ)陽藥。一類是陽虛程度輕者，應(yīng)用一些溫補(bǔ)和緩之品，如菟絲子、巴戟天、杜仲、懷牛膝、淫羊藿、紅景天、肉蓯蓉等。菟絲子，性味甘平，不燥不滯，具有溫補(bǔ)腎陽、益陰精的功效，《藥性論》謂其“治男子女人虛冷，添精益髓，去腰疼膝冷，久服延年”?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)菟絲子的有效成分可以發(fā)揮抗肝癌作用［9］。另一類是陽氣大虛者，癥見手腳冰涼、夜尿頻多、陽痿宮寒等，臨床往往加入附子、干姜、肉桂，甚則烏頭。附子，辛大熱，具有補(bǔ)火助陽之效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)附子多糖可以激發(fā)腫瘤免疫［10］。臣用黨參、人參、熟地黃、山萸肉之品，一來可防治純陽峻烈之弊，二來陽得陰助又可生化無窮。

2.2 辨病用藥針對肝癌患者體內(nèi)腫塊逐漸增大、疼痛時作的特點(diǎn)用藥。肝內(nèi)之所以會有有形之物，皆歸因于陽氣虧虛，導(dǎo)致痰、瘀、濕有形之邪積聚，瘀血內(nèi)留，不通則痛，此疼痛性質(zhì)為實(shí)，疼痛較劇烈?？杉佑蒙酱裙?、草河車、牡蠣、土貝母、鱉甲、延胡索、三棱、莪術(shù)等解毒散結(jié)消塊、化瘀止痛。山慈姑可清熱解毒、化痰散結(jié)，陳士鐸將山慈菇視為“消痰敗毒之藥”?，F(xiàn)代藥理研究表明山慈菇具有細(xì)胞毒作用以及抑制腫瘤細(xì)胞增殖、加速腫瘤細(xì)胞凋亡等抗腫瘤作用［11］。鱉甲性寒味咸，軟堅散結(jié)、滋陰潛陽，《神農(nóng)本草經(jīng)》記載“鱉甲主心腹癥瘕堅積，寒熱，去痞息肉，陰蝕”，現(xiàn)代藥理研究表明其具有抗纖維化、抗腫瘤作用［12］。

延胡索，辛、苦、溫，可活血、行氣、止疼，專治一身上下諸痛。《雷公炮炙論》載：“心痛欲死，速覓延胡”以及《開寶本草》載：“主破血……腹中結(jié)塊”，可見延胡索不僅能止疼還可以散結(jié)塊，深入研究發(fā)現(xiàn)延胡索是通過阻滯脊髓上D2受體發(fā)揮止痛作用，此外延胡索有效成分可以調(diào)控mRNA 發(fā)揮抗腫瘤作用［13］。

2.3 辨證用藥體質(zhì)不僅對疾病有重要作用，也對證候的形成和演變具有較大影響。陽虛體質(zhì)的根本是陽氣虧虛，故一般感受外邪后易從化為寒邪，日久傷及后天之本脾陽，脾陽虧虛脾失運(yùn)化，癥見胃脘部冷痛、納差、嘔吐、疲乏無力、泄瀉，若脾腎陽虛較甚時，會出現(xiàn)全身水腫表現(xiàn)，腹部明顯，此時加用黨參、干姜、白術(shù)、吳茱萸、茯苓等以溫脾陽、助氣化、利水濕；陽虛日久，肝陽易虧虛，而肝陽虧虛影響肝之疏泄功能，癥見脅肋部脹疼、噯氣，肝氣犯胃可見泛酸，嚴(yán)重者繼發(fā)抑郁癥，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)肝癌繼發(fā)抑郁的概率為50%以上［14］，此時加用桂枝、黃芪、柴胡、旋覆花、香附等補(bǔ)肝陽、暢疏泄。黃芪，甘溫，補(bǔ)氣升陽，張錫純認(rèn)為“肝屬木而應(yīng)春令，其氣溫而性喜條達(dá)，黃芪之性溫而上升，以之補(bǔ)肝原有同氣相求之妙用?！惫史灿龈侮枤馓撊醪荒軛l達(dá)，皆可重用黃芪；腎陽虧虛日久，則水火不濟(jì)，患者可出現(xiàn)失眠、心煩等癥狀，此時可選用交泰丸（黃連、肉桂），若見心陰虧虛，可加天冬、麥冬、生地黃、柏子仁等助心腎交通；陽虛氣化、溫化、推動氣血津液運(yùn)行等功能皆失調(diào)，諸如痰、飲、水、濕、瘀等有形實(shí)邪積聚，除了化痰、活血藥外，臨癥還可加用丹參、當(dāng)歸、陳皮、大腹皮、蒼術(shù)、半夏等化痰、祛濕、活血藥。丹參，味苦性寒，善于治療癥瘕，且不傷正氣，《神弄本草經(jīng)》載：“主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿，益氣”。

3 調(diào)陽虛體質(zhì)降低肝癌復(fù)發(fā)

目前，手術(shù)仍然是原發(fā)性肝癌的首選治療方案，但肝癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，相關(guān)研究表明5年內(nèi)復(fù)發(fā)率達(dá)70%［15］。西醫(yī)面對肝癌復(fù)發(fā)者往往考慮再次手術(shù)或者介入治療，情況嚴(yán)重者采用姑息治療，不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也降低了患者對抗疾病的自信心，并且兩種方法均存在一些不良反應(yīng)，如手術(shù)治療創(chuàng)傷較大、介入治療可能引發(fā)肝硬化、可能使癌細(xì)胞擴(kuò)散［15］。

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在防止疾病的復(fù)發(fā)中發(fā)揮重要作用，其認(rèn)為疾病經(jīng)過治療后，癥狀雖得以控制，但此時邪氣可能未盡，正氣尚未恢復(fù)，若此時終止治療，殘留的邪氣可能再次引發(fā)疾病，體質(zhì)的強(qiáng)弱是決定邪氣能否致病的前提，正如《素問·刺法論》記載“正氣存內(nèi)，邪不可干”，由此可見體質(zhì)在預(yù)防疾病復(fù)發(fā)中扮演重要角色。郭玉玉等［16］對109 位肝癌術(shù)后復(fù)發(fā)患者進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)分布規(guī)律研究發(fā)現(xiàn)，陽虛體質(zhì)量表評分越高，肝癌越容易復(fù)發(fā)。因此，針對肝癌術(shù)后的高復(fù)發(fā)以及避免二次手術(shù)的不良反應(yīng)，可通過調(diào)治患者體質(zhì)以降低復(fù)發(fā)，其中調(diào)治陽虛質(zhì)尤為重要。

4 調(diào)陽虛體質(zhì)預(yù)防肝癌

“治未病”是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)非常重要的防治思想，《素問·四氣調(diào)神大論篇》記載：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”以及孫思邈《千金方》中提出“上工治未病，中工治欲病，下工治已病。”“治未病”思想可以從兩方面理解，一是未病先防，二是既病防變。

4.1 未病先防陽虛體質(zhì)者素體陽虛，即正氣虧虛，較常人易感邪生病。但可以通過飲食、起居、甚者方藥改善體質(zhì)，降低腫瘤發(fā)生幾率?！端貑枴ど瞎盘煺嬲撈诽岢鲳B(yǎng)生方法“法于陰陽，和于數(shù)術(shù)，食飲有節(jié)，起居有常，不妄作勞”。

4.1.1 飲食調(diào)體 腎陽為人體一身陽之本也，脾陽為后天之本，故通過飲食溫補(bǔ)脾腎之陽，常食用羊肉、核桃、韭菜、茴香、大蒜等，并且避免服用寒涼食物傷及素體陽氣。大蒜，溫中暖脾，細(xì)胞實(shí)驗和動物實(shí)驗證明大蒜素可以抑制肝癌細(xì)胞生長、促進(jìn)癌細(xì)胞凋亡［17］。

4.1.2 起居調(diào)體 調(diào)適起居作息，生活有規(guī)律，結(jié)合陽虛質(zhì)者素體陽虛，耐春夏而不耐秋冬，秋冬要暖衣溫食以養(yǎng)護(hù)陽氣，防止寒邪侵犯。津可載氣，夏季炎熱多汗時，避免劇烈運(yùn)動，以防大汗傷陽。陽虛質(zhì)者還應(yīng)重視作息規(guī)律，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)熬夜是導(dǎo)致癌癥發(fā)生的危險因素之一［18］。

4.1.3 運(yùn)動調(diào)體 陽虛質(zhì)者應(yīng)該選用可以提升陽氣的運(yùn)動方式以改善體質(zhì)偏頗，如太極、八段錦、五禽戲等。此外陽虛質(zhì)者應(yīng)該選擇溫暖向陽之地鍛煉，以利于陽氣的長養(yǎng)。

4.2 既病防變我國肝癌的常見病因為HBV 感染，其發(fā)病機(jī)制為HBV 感染→慢性肝炎→肝硬化→肝癌。陽虛質(zhì)者免疫力低，易感染HBV 病毒。臨床診治HBV 感染、慢性肝炎、肝硬化患者，應(yīng)將“既病防變”運(yùn)用到治療過程中，時刻抓住陽虛質(zhì)陽氣虧虛這一病機(jī)，將顧護(hù)陽氣放在首位，通過“三辨診療”模式用藥，以改善患者陽虛質(zhì)，防止疾病進(jìn)一步惡化。

5 結(jié)語

陽虛體質(zhì)與原發(fā)性肝癌有密切聯(lián)系，不僅在肝癌的治療中應(yīng)考慮陽虛體質(zhì)，在肝癌的術(shù)后復(fù)發(fā)及預(yù)防中也應(yīng)重視調(diào)理體質(zhì)?？蓮年柼擉w質(zhì)引發(fā)肝癌、三辨模式診治肝癌、調(diào)體預(yù)防肝癌復(fù)發(fā)、調(diào)體預(yù)防肝癌4 方面入手探討腫瘤疾病的防治，為中醫(yī)防治腫瘤提供基礎(chǔ)理論。