陶秀婷，顧仕賢，周達磊，周 穎

(江蘇省南京市江北醫(yī)院麻醉科，江蘇 南京 210048)

腹腔鏡直腸癌根治術是治療直腸癌的主要手術方式，該手術對患者的創(chuàng)傷較大，對術后鎮(zhèn)痛的要求較高[1]。既往臨床上多采用連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛、靜脈自控鎮(zhèn)痛等方式對患者術后進行鎮(zhèn)痛，雖可在很大程度上緩解患者的術后疼痛，但由于硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛可能會引發(fā)尿潴留、硬膜外血腫等問題；而靜脈自控鎮(zhèn)痛需使用阿片類藥物的劑量較大，可能會引起患者惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應[2-3]，急需尋找一種更為安全有效的鎮(zhèn)痛方法。近年來，區(qū)域阻滯已成為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分，其中腰方肌阻滯(quadratus lumbar muscle block，QLB)在腹部手術、剖宮產等手術中的應用較為廣泛，鎮(zhèn)痛效果較好[4-5]。超聲引導可實現(xiàn)可視化操作，可大大提高區(qū)域阻滯的安全性，QLB在操作時由于無針尖落空感，故在臨床中多使用超聲引導下配合QLB，以達到創(chuàng)傷小、定位準確的效果[6]。目前超聲引導下QLB用于腹腔鏡直腸癌術時對入路的選擇尚存在一定的爭議。故而，本研究以本院收治的128例擬行腹腔鏡直腸癌根治術術后鎮(zhèn)痛的直腸癌患者分組進行研究，對比超聲引導下不同入路QLB在腹腔鏡直腸癌根治術患者術后的鎮(zhèn)痛效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月—2021年10月本院收治的擬行腹腔鏡直腸癌根治術術后鎮(zhèn)痛的直腸癌患者128例，采用隨機數(shù)字表法分為前路組(QLB腰方肌與腰大肌之間的筋膜平面入針)、外側路組(QLB外側入針)、后路組(QLB后路入針)和對照組(常規(guī)靜脈自控鎮(zhèn)痛)，每組各32例。4組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 4組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data in four groups (n=32)

本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準同意。

1.2納入標準與排除標準 納入標準：符合直腸癌診斷標準[7]；符合腹腔鏡直腸癌手術指征，且均擬行腹腔鏡直腸癌根治術治療；年齡>18歲；ASA分級Ⅰ或Ⅱ級；患者對本研究知情同意。排除標準：長期應用糖皮質激素類藥物或抗菌藥物；對本研究所用麻醉藥物或阿片類藥物有過敏史者；合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙者；有嚴重感染性病癥者；術中更改手術方式者；心、肝等重要臟器異常者。

1.3麻醉方法 術前2 h均禁食、禁水，所有患者入室后常規(guī)消毒鋪巾；連接心電監(jiān)護儀對患者生命體征進行監(jiān)測；開放靜脈通路，吸氧，麻醉誘導/輔助通氣后行氣管插管；采用丙泊酚、瑞芬太尼維持麻醉；穿刺并置管，監(jiān)測血壓；術中維持腦電雙頻指數(shù)(bispectral Index，BIS)40～60，并間斷追加苯磺順阿曲庫銨；手術結束后停用麻醉鎮(zhèn)痛藥。術后依據(jù)分組分別對前路組、外側路組和后路組于超聲引導下行QLB，均注射0.375%的鹽酸羅哌卡因20 mL，前路組：取側臥位，針尖自患者背側的探頭平面進入，自腰方肌間穿過到達腰方肌、腰大肌筋膜間(于超聲引導下)，注入鹽酸羅哌卡因；外側路組：取仰臥位，將超聲探頭置于腰下三角處，于患者腹側向背側進針，將針尖引導至腰方肌前外側(于超聲引導下)，而后注入鹽酸羅哌卡因；后路組：取側臥位，使針尖刺穿腰方肌筋膜后注入鹽酸羅哌卡因(于超聲引導下)。所有患者術后均采用靜脈自控鎮(zhèn)痛。

1.4觀察指標 ①對比患者術后首次按壓靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA)時間、首次排氣時間和下床活動時間；②對比4組患者術后不同時刻疼痛情況，分別于術后1 h、術后6 h、術后12 h及術后24 h采用VAS評分[8]對患者術后靜息狀態(tài)下的疼痛狀況進行評估，0分表示無痛，10分表示劇烈疼痛；③對比4組患者PCIA有效按壓次數(shù)、術后24 h內舒芬太尼總用量；④對比4組患者術后不良反應。

1.5統(tǒng)計學方法 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用單因素方差分析、SNK-q檢驗、重復測量方差分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1對比術后首次按壓PCIA時間、首次排氣時間和下床活動時間 前路組、外側路組及后路組3組首次按壓PCIA時間均長于對照組(P<0.05)，首次排氣和首次下床活動則均短于對照組(P<0.05)，前路組、外側路組及后路組3組按壓PCIA時間、首次排氣時間和下床活動時間對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 術后首次按壓PCIA、首次排氣及下床活動時間比較Table 2 Comparison of the first compression time of PCIA, the first exhaust time and the first time of off-bed activity after operation

2.2對比4組患者術后不同時刻VAS評分 VAS評分在組間、時點間及組間·時點間交互作用比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 4組患者術后不同時刻VAS評分比較Table 3 Comparison of VAS scores at different time points after surgery in four groups 分)

2.3對比4組患者PCIA有效按壓次數(shù)、術后24 h內舒芬太尼總用量 前路組、外側路組及后路組3組PCIA有效按壓次數(shù)、術后24 h內舒芬太尼總用量均低于對照組(P<0.05)；前路組術后PCIA有效按壓次數(shù)、術后24 h內舒芬太尼總用量又均低于外側路組和后路組(P<0.05)，其余組間對比差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 4組患者PCIA有效按壓次數(shù)、術后24 h內舒芬太尼總用量比較Table 4 Comparison of effective number of PCIA compression and total dosage of sufentanil within 24 h after operation in four groups

2.44組患者術后不良反應比較 4組患者術后不良反應總發(fā)生率對比，差異有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且前路組、外側路組及后路組3組術后不良反應總發(fā)生率均低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 4組不良反應比較Table 5 Comparison of adverse effects in four groups (n=32，例數(shù)，%)

3 討 論

腹腔鏡直腸癌根治術是治療直腸癌的常用手術方法，但其往往會對患者造成較大創(chuàng)傷致使患者術后疼痛較為劇烈，若鎮(zhèn)痛不足可影響手術治療效果和術后恢復[9-10]。QLB阻滯范圍較廣(T6～L1)，同時對腹壁和內臟疼痛均具有良好的鎮(zhèn)痛效果，其多用于腹部、股部等手術，為術后多模式鎮(zhèn)痛的一部分；QLB可將更多的藥液擴散至椎旁間隙，鎮(zhèn)痛時間較長[11-13]。據(jù)相關研究表明，QLB術后的鎮(zhèn)痛效果與不同入路的選擇有關。通過對超聲引導下不同入路QLB對腹腔鏡直腸癌術后的鎮(zhèn)痛效果進行對比，對臨床指導該類患者術后麻醉的入路選擇方面具有一定的參考價值[14]。

本研究結果顯示，前路組、外側路組及后路組3組首次按壓PCIA時間均長于對照組，首次排氣和首次下床活動則均短于對照組，提示超聲引導下不同入路QLB均可促進患者術后恢復。分析原因可能為，直腸癌根治術患者由于手術期間組織創(chuàng)傷所產生的持久性傷害感受、術后傷口愈合期間的傷口炎癥反應均可使疼痛傳遞通路發(fā)生敏感化，進而可導致患者機體產生疼痛感。胸腰筋膜含有向椎旁間隙擴散的通道、高密度交感神經纖維等；QLB注射于腰方肌周圍的麻醉藥物向胸段椎旁間隙擴散，可達到椎旁阻滯的鎮(zhèn)痛效果，且作用范圍廣、作用效果快、維持時間較長，近而可延長首次按壓PCIA時間、縮短首次排氣和首次下床活動時間。本研究結果表明，前路組、外側路組及后路組3組術后6 h、12 h及后24 h VAS評分均低于對照組；前路組術后6 h、12 h及后24 h VAS評分又均低于外側路組和后路組，提示超聲引導下不同入路QLB均可提高腹腔鏡直腸癌根治術患者術后的鎮(zhèn)痛效果，且前路QLB在鎮(zhèn)痛方面優(yōu)于外側路和后路QLB。推測可能是由于前路QLB為腰方肌與腰大肌之間的筋膜平面入針，可快速發(fā)揮阻滯作用，近而可提高鎮(zhèn)痛效果[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，前路組、外側路組及后路組3PCIA有效按壓次數(shù)、術后24 h內舒芬太尼總用量均低于對照組；前路組術后PCIA有效按壓次數(shù)、術后24 h內舒芬太尼總用量又均低于外側路組和后路組，提示超聲引導下不同入路QLB均可減少PCIA效按壓次數(shù)和阿片類藥物的用量，前路QLB在減少術后鎮(zhèn)痛藥物使用量方面優(yōu)于外側路和后路QLB。胸腰筋膜內含有向椎旁間隙擴散的通道，可發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果，并有利于減少術后麻醉藥物的使用量[16-18]。推測前路QLB在減少術后鎮(zhèn)痛藥物使用量方面優(yōu)于外側路和后路QLB可能與QLB的擴散路徑有關。本研究還發(fā)現(xiàn)，前路組、外側路組及后路組3組術后不良反應總發(fā)生率均低于對照組，提示超聲引導下不同入路QLB均可降低術后不良反應的發(fā)生率。分析原因可能為，超聲引導下不同入路QLB可減少術后靜脈鎮(zhèn)痛藥物的用量，近而可減少術后不良反應的發(fā)生率。

綜上所述，超聲引導下不同入路QLB均可促進患者術后恢復、提高腹腔鏡直腸癌根治術患者術后的鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類藥物的用量，并可降低不良反應的發(fā)生率，但前路QLB在鎮(zhèn)痛、減少術后鎮(zhèn)痛藥物使用量方面優(yōu)于外側路和后路QLB；值得在臨床中進行推廣應用。