秦聰穎，劉麗娟，曹淑新，李 娟

(河北省唐山市婦幼保健院產(chǎn)科，河北 唐山 063000)

前置胎盤是妊娠28周后，胎盤附著在子宮下段，是妊娠期嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]。兇險型前置胎盤(pernicious placenta previa，PPP)又稱胎盤植入，在前置胎盤基礎(chǔ)上胎盤附著于前次剖腹產(chǎn)切口瘢痕并伴有不同程度胎盤植入[2-3]。PPP中以粘連性最輕，植入性較嚴(yán)重，穿透性最嚴(yán)重[4]，穿透性PPP可穿透子宮漿膜層，引起子宮破裂[5]。穿透性PPP孕產(chǎn)婦常在產(chǎn)前并發(fā)大出血，對孕產(chǎn)婦和胎兒生命健康威脅較大，多數(shù)穿透性PPP孕產(chǎn)婦最終以子宮切除告終，而胎兒分娩后多會出現(xiàn)嚴(yán)重窒息[6]。因此，早期診斷對穿透性PPP孕產(chǎn)婦和胎兒預(yù)后具有非常重要意義。目前，穿透性PPP診斷主要依靠磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)、超聲以及血清檢測，但血清檢測影響因素較多，特異性不高[7-8]。MRI和彩色超聲檢測評價穿透性PPP預(yù)后方面研究較少。基于此，本研究旨在探討基于MRI、彩色超聲檢測技術(shù)評價穿透性兇險型前置胎盤的影像特征及預(yù)測價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年2月—2022年2月我院收治的70例PPP孕產(chǎn)婦為研究對象，年齡22～38歲，平均(29.75±3.54)歲；孕周31～37周，平均(35.53±1.85)周；剖宮產(chǎn)次數(shù)1～4次，平均(1.88±0.43)次；據(jù)上次剖宮時間2～5年，平均(3.88±0.81)年；體重60～80 kg，平均(67.55±8.63)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕周≥30周、剖宮產(chǎn)次數(shù)≥1次；②無妊娠期高血壓、糖尿病合并癥；③知曉并同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非前置胎盤、胎盤未附著在瘢痕處者；②胎膜早破、嚴(yán)重精神異常無法配合檢查者；③多胎妊娠伴傳染性、免疫性疾病、子宮肌瘤、惡性腫瘤者。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 MRI檢測：使用西門子ESSENZA 1.5T超導(dǎo)磁共振診斷儀進(jìn)行磁共振檢查，孕產(chǎn)婦按照規(guī)定擺放體位，取仰臥或側(cè)臥位，先掃描盆腔冠狀面，以此定位后掃描矢狀位、冠狀位、橫斷位，運用6通道體部相控陣線圈，T1加權(quán)像利用自旋回波序列，設(shè)置T1加權(quán)成像TR 500 ms、TE 15 ms，T2加權(quán)像利用快速自旋回波序列，設(shè)置T2加權(quán)成像TR 2500 ms、TE 85 ms，增強T2采用脂肪抑制，TR 11 000 ms、TE 120 ms，層厚、層距5 mm，矩陣512×512，采集1～2次。彩色超聲檢測：使用邁瑞彩色多普勒超聲DC-N3S儀器檢測，儀器的探頭頻率2.0～15 MHz，速度超過7.60 m/s，操作時，孕產(chǎn)婦仰臥，暴露腹部，經(jīng)其腹部進(jìn)行超聲檢測，觀察胎盤所在位置、胎盤厚度及內(nèi)部回聲情況，胎盤后方與子宮肌壁間的關(guān)系，并檢測膀胱后壁是否連續(xù)光整和觀察與子宮前壁的關(guān)系，用彩色多普勒血流顯像觀察胎盤實質(zhì)內(nèi)和后方血流情況。預(yù)后良好：孕產(chǎn)婦子宮保留、新生兒無窒息、輕度窒息；預(yù)后不良：孕產(chǎn)婦子宮切除，新生兒重度窒息。

1.3觀察指標(biāo) 病理學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤絨毛穿透子宮肌層或子宮漿膜層，甚至侵入到宮外結(jié)構(gòu)。

1.3.1MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)和評分 胎盤內(nèi)有不均勻信號、有異常血管、呈低信號帶，胎盤附著子宮隆凸，胎盤聚攏呈駝峰狀，膀胱壁隆起呈結(jié)節(jié)狀為穿透性PPP，評分根據(jù)胎盤內(nèi)信號、血管、信號帶，胎盤附著子宮情況，胎盤改變，膀胱壁改變進(jìn)行，分值為0～2分，總分12分，分值高，前置胎盤越兇險[9]。

1.3.2彩色超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)和評分 胎盤完全前置，胎盤厚度>5 cm，胎盤后方子宮肌層變薄，胎盤內(nèi)有血竇形成和云霧樣回聲，胎盤后險窩有渦旋樣血流信號為穿透性PPP。評分根據(jù)胎盤位置、厚度，胎盤后方子宮肌層、胎盤內(nèi)血管、回聲，胎盤后險窩血流信號進(jìn)行，分值為0～2分，總分10分，分值越高，前置胎盤越兇險[10]。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計分析軟件。計量資料比較重復(fù)測量方差分析、t檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；多因素采用COX回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1MRI、彩色超聲檢測技術(shù)單項和聯(lián)合對PPP的診斷價值 經(jīng)病理學(xué)檢查，在70例PPP患者中，非穿透性PPP 52例，其中粘連性PPP 30例，植入性PPP 22例，穿透性PPP18例。 MRI聯(lián)合彩色超聲檢測技術(shù)診斷準(zhǔn)確性與單項檢測比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 MRI、彩色超聲檢測技術(shù)單項和聯(lián)合對PPP的診斷價值Table 1 Diagnostic value of MRI and Color ultrasonography alone and in combination for PPP (例數(shù)，%)

2.2非穿透性PPP和穿透性PPP孕產(chǎn)婦MRI特征比較 與非穿透性PPP組胎盤內(nèi)有不均勻信號、胎盤有異常血管、胎盤內(nèi)呈低信號帶、胎盤附著子宮隆凸、胎盤聚攏呈駝峰狀、膀胱壁隆起呈結(jié)節(jié)狀比例較高(P<0.05)，見表2。

表2 非穿透性PPP和穿透性PPP孕產(chǎn)婦MRI特征比較Table 2 Comparison of MRI characteristics of non-penetrating PPP and penetrating PPP in pregnant and parturient women (例數(shù)，%)

2.3非穿透性PPP和穿透性孕產(chǎn)婦彩色超聲特征比較 與非穿透性PPP比較，穿透性PPP胎盤增厚、胎盤后方子宮肌層變薄、胎盤內(nèi)有血竇形成、云霧樣回聲、胎盤后險窩有渦旋樣血流信號比例較高(P<0.05)，見表3。

表3 非穿透性PPP和穿透性孕產(chǎn)婦彩色超聲特征比較Table 3 Comparison of features of Color Doppler ultrasonography between pregnant and parturient women with non-penetrating PPP and those with penetrating PPP (例數(shù)，%)

2.4非穿透性PPP和穿透性PPP孕產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后結(jié)局 與非穿透性PPP比較，穿透性PPP孕產(chǎn)婦子宮切除率較高(χ2=29.452，P<0.05)，新生兒重度窒息較多(χ2=28.078，P<0.05)。

2.5穿透性PPP預(yù)后單因素分析 穿透性PPP預(yù)后不良12例，預(yù)后良好6例，與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組剖宮產(chǎn)次數(shù)較多，分娩周期較短，手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，MRI、彩色超聲評分較高(P<0.05)，見表4。

表4 穿透性PPP預(yù)后單因素分析Table 4 Univariate analysis of prognosis of penetrating PPP

2.6穿透性PPP預(yù)后不良的多因素COX回歸分析 術(shù)中出血量、MRI評分、彩色超聲評分均是PPP預(yù)后不良的獨立危險因素(P<0.05)，見表5,6。

表5 賦值表Table 5 Assignment table

表6 穿透性PPP孕產(chǎn)婦預(yù)后不良結(jié)局的多因素COX回歸分析Table 6 Multivariate COX regression analysis of adverse prognostic outcomes in pregnant and parturient women with penetrating PPP

2.7術(shù)中出血量、MRI評分、彩色超聲評分及聯(lián)合預(yù)測穿透性PPP預(yù)后不良的ROC曲線 經(jīng)ROC曲線圖分析，術(shù)中出血量、MRI評分、彩色超聲評分AUC分別為0.806、0.854、0.806，聯(lián)合檢測AUC 0.931比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表7，圖1。

表7 術(shù)中出血量、MRI評分、彩色超聲評分及聯(lián)合預(yù)測穿透性PPP預(yù)后不良的受試者工作特征曲線Table 7 Receiver operating characteristic curve of intraoperative blood loss, MRI score, color Doppler ultrasonography score alone or in combination in the prediction of poor prognosis of patients with penetrating PPP

圖1 術(shù)中出血量、MRI評分、彩色超聲評分及聯(lián)合預(yù)測穿透性PPP孕產(chǎn)婦預(yù)后不良的受試者工作特征曲線Figure 1 Receiver operating characteristic curve ofintraoperative blood loss, MRI score, color Doppler ultrasonography score alone and in combination in the prediction of poor prognosis of patients with penetrating PPP

3 討 論

我國前置胎盤的發(fā)生率為0.24%～1.57%，研究認(rèn)為，前置胎盤發(fā)生可能由一種或多種疾病聯(lián)合導(dǎo)致[11]，例如子宮手術(shù)、胎盤形態(tài)大小異常[12]。穿透性PPP是胎盤穿透子宮肌層，甚至延伸至膀胱、輸尿管、直腸等器官，對孕產(chǎn)婦和胎兒危害性極高[13]。因此對穿透性PPP進(jìn)行準(zhǔn)確診斷，針對性處理，對孕產(chǎn)婦和胎兒尤為重要。

穿透性PPP多因孕產(chǎn)婦行剖宮產(chǎn)后，子宮內(nèi)膜受損，切口處變薄，底蛻膜形成不良，胎盤、絨毛，穿入子宮肌層，發(fā)生粘連、植入，最終導(dǎo)致PPP，嚴(yán)重者穿透子宮肌層，引發(fā)穿透性PPP[14-15]。產(chǎn)前診斷穿透性PPP主要依靠孕產(chǎn)婦臨床指征、輔助檢查，當(dāng)有剖宮產(chǎn)既往史孕產(chǎn)婦孕中晚期出現(xiàn)無痛性陰道流血，要警惕前置胎盤發(fā)生，應(yīng)結(jié)合血清、MRI、彩色超聲檢測，準(zhǔn)確判斷PPP。血清檢查特異度不高，臨床上將其作為篩查手段，而MRI和彩色超聲是PPP常用的、價值較高的輔助檢測方法[16]。MRI于1982年正式用于臨床檢查，是新型醫(yī)學(xué)成像技術(shù)，檢查費用較高，多數(shù)基層醫(yī)院無MRI設(shè)備，但該檢測方法對膀胱無限制需求。彩色超聲檢測方便簡單，可重復(fù)進(jìn)行，且對胎兒無損害，容易被孕產(chǎn)婦所接受，是目前用于產(chǎn)前檢查的最常用方法[17]。

本研究通過對70例PPP孕產(chǎn)婦進(jìn)行MRI、彩色超聲檢測，結(jié)果顯示，經(jīng)病理學(xué)檢查，非穿透性PPP 52例，其中粘連性PPP 30例，植入性PPP 22例，穿透性PPP 18例。MRI聯(lián)合彩色超聲檢測診斷準(zhǔn)確性稍高于單項檢測，但差異不明顯。姚繼芹等[18]研究表示，超聲和MRI對穿透性PPP診斷價值無差異，但未對穿透性PPP孕產(chǎn)婦行MRI和彩色超聲聯(lián)合檢測，本研究結(jié)果表示，兩者聯(lián)合檢測準(zhǔn)確性較高，但無差異，MRI對軟組織分辨力較高，可對子宮肌層和胎盤、絨毛膜形成鮮明對比，當(dāng)彩色超聲對子宮肌層顯示不清時，聯(lián)合MRI可提高判斷準(zhǔn)確性。經(jīng)MRI和彩色超聲對非穿透性PPP和穿透性PPP的特征比較，結(jié)果顯示，穿透性PPP胎盤內(nèi)有不均勻信號、胎盤有異常血管、胎盤內(nèi)呈低信號帶、胎盤附著子宮隆凸、胎盤聚攏呈駝峰狀、膀胱壁隆起呈結(jié)節(jié)狀，同時穿透性PPP的胎盤增厚、胎盤后方子宮肌層變薄、胎盤內(nèi)有血竇形成、云霧樣回聲、胎盤后險窩有渦旋樣血流信號。因此在行MRI和彩色超聲檢測中，觀察到以上特征時要考慮胎盤穿透可能。穿透性PPP孕產(chǎn)婦子宮切除率、新生兒重度窒息高于非穿透性PPP，表明穿透性PPP對孕產(chǎn)婦和新生兒預(yù)后結(jié)局影響較大。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)次數(shù)較多，分娩周期較短，手術(shù)時間較長，術(shù)中出血量較多，MRI、彩色超聲評分較高。主要原因為手術(shù)時間較長，增加術(shù)中輸血量過多，麻醉引起血管擴張、手術(shù)室溫度低容易導(dǎo)致孕產(chǎn)婦體溫下降，引起凝血功能障礙。同時長時間手術(shù)極易導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、貧血，增加孕產(chǎn)婦預(yù)后不良風(fēng)險[19-21]?；貧w分析顯示，術(shù)中出血量、MRI評分、彩色超聲評分是穿透性PPP孕產(chǎn)婦預(yù)后不良的獨立危險因素。穿透性PPP發(fā)生為多種因素所致，楊德蘭等[22]認(rèn)為超聲評分聯(lián)合孕產(chǎn)婦病史，分值越高，發(fā)生PPP可能性越高，同時PPP兇險程度也越高，發(fā)生穿透性PPP可能性越大?；粲⒔艿萚23]研究表示，MRI評分可評估預(yù)測PPP嚴(yán)重程度，評分越高，發(fā)生穿透性PPP可能性越大，通過MRI評分可提前做好術(shù)中準(zhǔn)備，對于穿透性PPP，需要多學(xué)科配合，術(shù)中需要大量輸血，防止低血容量休克。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)中出血量、MRI評分、彩色超聲評分AUC分別為0.806、0.854、0.806，聯(lián)合檢測對預(yù)測價值無提升效果。降低穿透性PPP關(guān)鍵在于預(yù)防，加強地方生育工作的宣傳，避免多次流產(chǎn)，孕期做好產(chǎn)檢，及時診斷前置胎盤，尤其是穿透性PPP，倡導(dǎo)自然分娩，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指證，避免發(fā)生穿透性PPP，造成孕產(chǎn)婦和胎兒不良結(jié)局。

綜上所述，MRI、彩色超聲檢測技術(shù)對穿透性PPP的診斷價值較高，可觀察穿透性PPP影像特征，預(yù)測孕產(chǎn)婦和新生兒預(yù)后。但由于本研究樣本量較少，需要臨床更大樣本量的進(jìn)一步研究及其他影響穿透性PPP孕產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后結(jié)局因素，更有效對診療進(jìn)行指導(dǎo)。