馮雨,張偉,閻小燕

1.山東中醫(yī)藥大學(xué) 山東 濟(jì)南 250000; 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250000

升降散成方最早可溯源至明代龔?fù)①t所著《萬(wàn)病回春》的“內(nèi)府仙方”:“治腫項(xiàng)大頭病、蝦蟆瘟病。僵蠶二兩,姜黃二錢半,蟬蛻二錢半,大黃四兩,上共為細(xì)末”[1]?！吧瞪ⅰ敝钤缈勺匪葜燎宕鷹瞽v的《傷寒瘟疫條辨》:“溫病亦雜氣中之一也,表里三焦大熱,其證治不可名狀者,此方主之……而升降散,其總方也,輕重皆可酌用”[2-3]。升降散的主要組成藥物有僵蠶、蟬蛻、大黃、片姜黃,四藥相伍,寒溫并用、升降互濟(jì)、透泄并舉[4],共奏升清降濁、散風(fēng)清熱之功,憑借治療時(shí)疫及雜病的良效,被古今醫(yī)家所重視并推崇[5-6]。升降散加減主要運(yùn)用于呼吸系統(tǒng)疾病的治療,療效較好,但其具體作用機(jī)制尚不明晰,研究較為零散。本文通過(guò)對(duì)升降散及其加減方干預(yù)呼吸系統(tǒng)疾病的作用機(jī)制進(jìn)行概述,以期為進(jìn)一步擴(kuò)大升降散臨床運(yùn)用提供參考,為今后的機(jī)制研究提供方向。

1 結(jié)核性胸膜炎

結(jié)核性胸膜炎可能是因?yàn)橹苯痈腥窘Y(jié)核桿菌而發(fā)病,更多的是由于超敏狀態(tài)的胸膜腔中有結(jié)核分枝桿菌其代謝產(chǎn)物、自溶產(chǎn)物進(jìn)入所致[7-8],臨床癥狀多表現(xiàn)為低熱、畏寒、乏力、食欲不振、咳痰、咯血、盜汗等。結(jié)核性胸膜炎可歸屬于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“懸飲”“肺癆”等范疇,其病位在少陽(yáng)胸膜,臟腑可涉及肺、脾、腎等[9-10]。結(jié)核性胸膜炎的基本治療原則為扶正祛邪,以攻逐水飲、通絡(luò)理氣、化濕健脾為主[11],而升降散有調(diào)暢氣機(jī)、升清降濁、宣肺逐飲等作用,與結(jié)核性胸膜炎的治法相符,配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療臨床療效顯著[12]。

西醫(yī)認(rèn)為,結(jié)核性胸膜炎的主要發(fā)病機(jī)制為結(jié)核桿菌遍及胸膜導(dǎo)致胸腔積液產(chǎn)生,其產(chǎn)生的胸腔積液含有的纖維蛋白、纖維素、炎性細(xì)胞等,是患者胸膜增厚、粘連的病理基礎(chǔ)[13-15]。目前,胸腔穿刺抽液聯(lián)合抗結(jié)核治療是結(jié)核性胸膜炎現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)治療的基本方案[16-17],然而現(xiàn)階段的治療方案具有一定的局限性[18-19]。高云等[20]在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用加味升降散治療結(jié)核性胸膜炎,研究發(fā)現(xiàn),此法能通過(guò)降低胸腔積液腺苷脫氨酶水平,提高T淋巴細(xì)胞和免疫球蛋白水平,調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫,改善患者免疫功能,增強(qiáng)抗結(jié)核的能力;可通過(guò)降低胸膜厚度及炎癥因子,緩解患者炎癥反應(yīng),減輕局部炎癥狀態(tài),尤其是能提高飲停胸脅型結(jié)核性胸膜炎的治療效果[21]。

2 急性呼吸窘迫綜合征

急性呼吸窘迫綜合征(acuterespira-torydistresssyndrome,ARDS)是一種短時(shí)間快速發(fā)作的彌漫性肺損傷,肺血管通透性增加會(huì)造成廣泛肺水腫,而肺的氣體交換能力及順應(yīng)性降低,頑固性低氧血癥為其顯著特點(diǎn),流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn),誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征的關(guān)鍵原因是膿毒癥[22-24]。ARDS在中醫(yī)學(xué)中與“卒上氣”“喘證”等病證相似[25],其病機(jī)多為邪毒犯肺、氣機(jī)失調(diào)、肺失宣降等[26],而升降散可宣暢氣機(jī),透邪外出,整方升降,透泄并舉以消散毒邪。

現(xiàn)階段,ARDS最主要的治療原則是糾正呼吸窘迫和治療原發(fā)病,機(jī)械通氣是其重要的治療手段[27-28]。李國(guó)臣等[29]研究表明,升降理肺湯聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療可改善急性呼吸窘迫綜合征患者動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、氧合指數(shù),增強(qiáng)肺功能,緩解病情。李香蘭[30]通過(guò)小鼠實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn),加味升降散能明顯改善ARDS模型小鼠的血?dú)夥治鼋Y(jié)果,有升高血氧分壓、降低二氧化碳分壓的作用,其作用機(jī)制可能是:降低組織中丙二醛含量,增強(qiáng)超氧化物歧化酶的活力,以減輕自由基對(duì)機(jī)體的毒性作用;減少一氧化氮生成,降低毛細(xì)血管通透性;抑制過(guò)氧化氫誘導(dǎo)的脂質(zhì)過(guò)氧化物,提高機(jī)體清除氧自由基的能力,從而減輕小鼠癥狀,改善病理?yè)p害。

3 肺炎

肺炎主要指病毒、細(xì)菌等各種病原體引起的肺組織的炎癥性反應(yīng),常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰等臨床癥狀[31]。肺炎與中醫(yī)學(xué)的“咳嗽”“風(fēng)溫”相似,常由人體正氣不足、表衛(wèi)不固之時(shí),感受風(fēng)熱、風(fēng)寒邪氣,或入里化熱,或痰熱壅肺所致[32-34]。所以,肺炎治療的關(guān)鍵在于宣肺清熱、平喘止咳化痰。升降散清透升降,可解溫毒、宣肺氣、清邪熱,治療肺炎,特別是治療痰熱壅肺證效果顯著。

現(xiàn)代研究指出,升降散中的一些藥物成分能抑制病毒、金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌等,其機(jī)制是抑制炎性反應(yīng)、脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)[35-37]。任洪麗等[38]在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用升降散湯藥發(fā)現(xiàn),此法能有效降低痰熱壅肺型重癥肺炎患者C反應(yīng)蛋白、降鈣素原及腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素-1β、白細(xì)胞介素-2R等細(xì)胞因子的水平,同時(shí)提高相關(guān)抗感染因子(如白細(xì)胞介素-10)的水平,緩解患者的臨床癥狀。劉新平等[39]認(rèn)為,常規(guī)治療聯(lián)合升降散合并貝母瓜蔞散加減治療痰熱閉肺型支原體肺炎,可降低患兒的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、紅細(xì)胞沉降率等,患兒炎性反應(yīng)的減輕說(shuō)明升降散合并貝母瓜蔞散治療支原體肺炎痰熱閉肺證療效較好。徐方飚等[40]通過(guò)網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)與分子對(duì)接法研究發(fā)現(xiàn),升降散的有效成分(如白僵菌黃色素、苯丙氨酸等)能與新型冠狀病毒肺炎的3CL水解酶和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2結(jié)合,能有效干預(yù)病毒入侵,并能多靶點(diǎn)、多通路改善病毒入侵后的炎性反應(yīng),從分子層面闡釋了升降散治療新型冠狀病毒肺炎的機(jī)制。

4 急性扁桃體炎

急性扁桃體炎是扁桃體局部感染乙型溶血性鏈球菌等致病菌引起的一種非特異性急性炎癥,臨床癥狀多為咽痛、高熱、畏寒、咳嗽等[41-42]。本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中“乳蛾”“喉蛾”等范疇[43],常見(jiàn)于兒童,隨著抗生素的廣泛應(yīng)用及不合理使用,細(xì)菌的耐藥性現(xiàn)象逐漸增多,而中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)也越來(lái)越明顯[44-45]。本病多肺衛(wèi)不固,感受風(fēng)邪,素有肺胃之火與風(fēng)邪相搏結(jié)所致[46],升降散可升清降濁,調(diào)氣機(jī),透郁熱,臨床應(yīng)用療效較好。

研究發(fā)現(xiàn),僵蠶所含的麥角胺能干預(yù)神經(jīng)源性血管反應(yīng),具有止痛的作用[47-48];姜黃中所含的成分去氫姜黃二酮能抑制細(xì)胞增殖,同時(shí)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡,止痛抗感染[49-50];網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究表明,僵蠶的活性成分草酸胺對(duì)抗驚厥有一定效果[51],對(duì)急性扁桃體炎高熱導(dǎo)致的驚厥有一定的治療效果;升降散中藥物所含的其他成分還具有改善免疫、抗病毒、減輕炎性反應(yīng)等多重功效[52-53]。顧曉慧等[54]使用母乳配合升降散合梔子豉湯加減治療小兒急性化膿性扁桃體炎,研究發(fā)現(xiàn),此法能顯著改善臨床癥狀、縮短患兒發(fā)病病程。

5 流行性感冒

流行性感冒(即流感)是由流感病毒所引起的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)傳染病,相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)中“溫病”“時(shí)行感冒”等范疇,感受時(shí)行疫毒而發(fā)病[55-56],臨床以惡寒、發(fā)熱、頭痛等為主要癥狀,多起病急、傳播迅速,病機(jī)多為熱毒壅肺或毒瘀互結(jié)于肺,肺失宣肅,中醫(yī)治療以解表疏邪宣肺為原則[57-58]?，F(xiàn)代研究表明,加味升降散能提高干擾素活性和特異性中和抗體的水平,誘生干擾素,抑制病毒增殖,從而提高機(jī)體免疫功能,增強(qiáng)流感病毒感染患者的抗病毒能力[59-60]。

6 支氣管哮喘

支氣管哮喘是以氣道慢性炎癥為特征的常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病,臨床癥狀以反復(fù)發(fā)作的氣急喘息、胸悶、咳嗽等為主[61-62],其關(guān)鍵發(fā)病機(jī)制為氣道慢性炎癥反應(yīng),這種慢性炎癥與氣道高反應(yīng)性和氣道重塑有關(guān)[63]。支氣管哮喘可歸屬于中醫(yī)學(xué) “哮證”“喘證”等范疇,主要病機(jī)為宿痰伏于氣道,痰氣交阻導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)而出現(xiàn)呼吸不利[64-65]。研究表明,使用加味升降散能通過(guò)抑制哮喘模型小鼠氣道壁細(xì)胞內(nèi)核因子-κB的表達(dá)來(lái)改善哮喘癥狀,加味升降散能緩解哮喘模型小鼠的氣道高反應(yīng)性,延長(zhǎng)實(shí)驗(yàn)鼠的哮喘發(fā)作潛伏期,具有明顯的抗感染平喘功效[66]。

7 升降散治療呼吸系統(tǒng)疾病的共同機(jī)制

呼吸系統(tǒng)疾病可歸屬于中醫(yī)學(xué)肺系病范疇,肺主氣司呼吸,主宣發(fā)肅降,氣機(jī)升降有序則呼吸順暢[67],升降散具有升清降濁,散風(fēng)清熱,調(diào)暢氣機(jī)等功能[68]。因此,臨床運(yùn)用此方治療呼吸系統(tǒng)疾病重在把握三焦火郁、氣機(jī)失暢的主要病機(jī)。

升降散常用于治療呼吸系統(tǒng)疾病,特別是呼吸系統(tǒng)感染性疾病,其臨床癥狀多表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等,療效顯著?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)升降散及其加減方干預(yù)呼吸系統(tǒng)疾病的作用機(jī)制進(jìn)行了一定程度的探索,通過(guò)整理歸納升降散及其加減方治療結(jié)核性胸膜炎、急性扁桃體炎、肺炎、流行性感冒、急性呼吸窘迫綜合征、哮喘等呼吸系統(tǒng)疾病的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),其存在共同的作用機(jī)制:通過(guò)提高免疫球蛋白和T淋巴細(xì)胞水平來(lái)調(diào)節(jié)機(jī)體細(xì)胞免疫,提高患者免疫功能;通過(guò)降低炎癥因子、血清等,提高抗感染因子IL-10水平,改善患者炎癥狀態(tài),抑制局部炎癥反應(yīng);可以抑制一氧化氮的產(chǎn)生,降低毛細(xì)血管通透性,減輕自由基對(duì)機(jī)體的毒性作用,改善患者動(dòng)脈血氧分壓、動(dòng)脈血二氧化碳分壓、氧合指數(shù)等,增強(qiáng)肺功能;可以從結(jié)構(gòu)上干預(yù)病毒入侵,多靶點(diǎn)、多通路調(diào)控抑制病毒入侵后的炎癥風(fēng)暴應(yīng)激反應(yīng),有明顯的抗病毒作用等。

8 結(jié)語(yǔ)

升降散具有抗氣道炎癥、改善過(guò)敏、止咳化痰平喘、抑菌、抗病毒等作用,且可以降低血液黏稠度,并對(duì)固有免疫和適應(yīng)性免疫具有調(diào)節(jié)作用,可運(yùn)用于治療呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病及精神心理疾病等[69-71]。當(dāng)前的研究多采用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)與臨床研究相結(jié)合的方式,多中心、大樣本的臨床隨機(jī)試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)較少,對(duì)升降散中有效成分的研究進(jìn)展較慢,藥理作用研究不完善,涉及蛋白質(zhì)組學(xué)、基因組學(xué)、轉(zhuǎn)錄組學(xué)、代謝組學(xué)、血清藥理學(xué)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)等研究較少。今后,研究應(yīng)注意對(duì)升降散的用藥組方規(guī)律、復(fù)方配伍機(jī)制、復(fù)方量效等予以明確;關(guān)注升降散有效成分通過(guò)灌腸、涂擦等外治法發(fā)揮治療作用的情況;繼續(xù)擴(kuò)大臨床應(yīng)用范圍,制定統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行多中心大樣本的臨床對(duì)照試驗(yàn)和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。