錢志鵬,袁亞兵,徐鵬,張興州,李冰

常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院,江蘇 常州 213161

踝關(guān)節(jié)骨折是臨床常見骨折,約占全身骨折總數(shù)的4%[1-2],多因直接或間接暴力引起踝關(guān)節(jié)骨折和脫位。踝關(guān)節(jié)骨折后易產(chǎn)生腫脹、疼痛、皮下瘀斑和青紫等癥,嚴(yán)重影響患者活動能力[3]。臨床多根據(jù)患者骨折嚴(yán)重程度給予針對性治療措施,若骨折未引起關(guān)節(jié)移位,可采取非手術(shù)方式進(jìn)行康復(fù)治療,若引起移位則需手術(shù)治療,促使患者關(guān)節(jié)恢復(fù)原位及結(jié)構(gòu)功能恢復(fù)正常,但手術(shù)具有創(chuàng)傷性,易損傷周邊組織,術(shù)后單一的功能訓(xùn)練無法滿足短期與長期的康復(fù)需求[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,骨折屬筋肉、脈絡(luò)受損,血溢于脈外而導(dǎo)致氣血瘀滯、經(jīng)絡(luò)阻塞,導(dǎo)致筋骨肌肉無法獲取營養(yǎng),長此以往引起筋膜攣縮、關(guān)節(jié)粘連,治療應(yīng)疏通氣血、濡養(yǎng)筋骨、消腫止痛[5-6]。中藥熏洗療法為外治法,是中醫(yī)學(xué)中重要的組成部分。關(guān)于具體疾病的治療,最早見于《金匱要略》,使用苦參湯熏洗治療“狐惑病蝕于下部者”。該療法受到元代李仲南、清代吳謙等推崇[7]。中藥熏洗法是將中藥煎湯,對患病部位進(jìn)行熏蒸、淋洗和浸浴的方法。該療法將藥物直接作用于患處,使藥效直達(dá)病灶,最大限度地發(fā)揮活血化瘀、消腫止痛的功效。本研究觀察中藥熏洗結(jié)合功能鍛煉對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后疼痛、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年8月至2021年9月在常州市武進(jìn)中醫(yī)醫(yī)院行踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)治療的患者90例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和研究組,各45例。參照組中,男20例,女25例;年齡30～65(48.87±5.52)歲;病程2～7(3.28±0.55) h;Lauge-Hansen分型:旋前外展型5例,旋后外展型34例,旋后內(nèi)收型6例;致傷原因:扭傷7例,交通傷32例,其他6例。研究組中,男21例,女24例;年齡30～65(49.04±5.58)歲;病程2～7(3.30±0.53) h;Lauge-Hansen分型:旋前外展型4例,旋后外展型36例,旋后內(nèi)收型5例;致傷原因:扭傷6例,交通傷30例,其他9例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例納入標(biāo)準(zhǔn)符合《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8],通過X線片診斷為踝關(guān)節(jié)骨折;均屬于閉合性骨折;符合Lauge-Hansen分型[9];所有患者均進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù);簽署知情同意書。

1.3 病例排除標(biāo)準(zhǔn)合并心肝腎等器官嚴(yán)重病變者;造血系統(tǒng)異常者;代謝性及內(nèi)分泌性骨病患者;術(shù)后軟組織壞死及過敏體質(zhì)者;術(shù)后切口感染者;具有精神類疾病或溝通有障礙的患者。

1.4 治療方法兩組患者均行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù),參照組術(shù)后給予功能鍛煉治療。術(shù)后1～6 d實施抬腿鍛煉、趾間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動;術(shù)后 7 d 后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腿部肌肉功能訓(xùn)練;術(shù)后21～28 d 后,由被動活動轉(zhuǎn)為主動活動,并進(jìn)行負(fù)重練習(xí)、抗阻力踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練、完全負(fù)重訓(xùn)練。根據(jù)患者實際情況調(diào)整訓(xùn)練的力度及活動量,訓(xùn)練過程中關(guān)注患者的訓(xùn)練感受,防止因活動不當(dāng)引起組織損傷。

研究組在參照組治療的基礎(chǔ)上給予中藥熏洗治療。方劑組成:伸筋草、雞血藤、鉤藤、獨活、細(xì)辛、秦艽、當(dāng)歸各30 g,香附、沒藥、丁香、乳香、川紅花各 9 g。將上述藥物置于盆中加水3 000～4 000 mL浸泡0.5 h,然后置于煎藥機(jī)中煎煮,待溫度達(dá)到 110 ℃ 時,濾出中藥液,并取中藥液 3 000 mL?；颊呷∽?露出患部,在盆下放置橡膠墊,將患肢放于盆上,接觸部位放置軟墊,使用毛巾覆蓋患肢和盆,利用藥液蒸汽熏蒸患處,熏蒸0.5 h。在溫度處于 38～45 ℃時,去掉毛巾,將患肢置于盆中在藥液中浸泡10～20 min。兩組治療療程均為8周。

1.5 觀察指標(biāo)兩組患者術(shù)后不同時間段疼痛評分應(yīng)用疼痛視覺模擬評分(visual analogue score,VAS)[10]進(jìn)行評估,對比兩組治療前、治療4周后、治療8周后VAS評分,0～10分,0分是無痛,10分為劇烈且無法忍受疼痛。對比兩組患者治療前后踝關(guān)節(jié)主動活動度:測試患側(cè)踝關(guān)節(jié)主動活動度,患者保持仰臥位,雙下肢伸直,固定距下關(guān)節(jié),讓患者進(jìn)行背伸、跖屈,使用量角器測量背伸、跖屈角度,以踝關(guān)節(jié)中立位為0°,連續(xù)測量3次取平均值。對比兩組患者術(shù)前及術(shù)后半年的踝關(guān)節(jié)功能評分:使用踝關(guān)節(jié)功能評分(american orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)進(jìn)行評估,包含疼痛(0～40分)、功能和自主活動、支撐情況(0～10分)、最大步行距離(0～5分)、地面步行(0～5分)、反常步態(tài)(0～8分)、前后活動(0～8分)、后足活動(0～6分)、踝-后足穩(wěn)定性(0～8分)、足部對線(0～10分)10項內(nèi)容,滿分0～100分,分值與踝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)。觀察兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況,主要包含關(guān)節(jié)僵硬、腫脹、踝關(guān)節(jié)骨折延遲愈合及不愈合、深靜脈血栓。

1.6 療效判定標(biāo)準(zhǔn)治療后半年評價兩組患者臨床療效。優(yōu):AOFAS評分在90～100分;良:AOFAS評分75～<90分;一般:AOFAS評分50～<75分;差:AOFAS評分<50分。

有效率=(優(yōu)+良)/n×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者治療前后VAS評分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者治療前后VAS評分比較 分)

2.2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者治療前后踝關(guān)節(jié)主動活動度比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者治療前后踝關(guān)節(jié)主動活動度比較 度)

2.3 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者治療前后AOFAS評分比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者治療前后AOFAS評分比較 分)

2.4 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者治療后半年臨床療效比較具體結(jié)果見表4。

表4 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者治療后半年臨床療效比較 例(%)

2.5 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較具體結(jié)果見表5。

表5 兩組踝關(guān)節(jié)骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

踝關(guān)節(jié)是人體重要的承重關(guān)節(jié),因其解剖結(jié)構(gòu)與功能的特殊性,是創(chuàng)傷性骨折的多發(fā)部位,臨床主要通過手術(shù)來復(fù)原和固定踝關(guān)節(jié),但其具有一定創(chuàng)傷性,加之組織損傷,極易引起創(chuàng)傷部位血液循環(huán)不暢,關(guān)節(jié)周圍軟組織因供血不足易發(fā)生腫脹、疼痛等情況,同時,手術(shù)時間較長、術(shù)后延遲關(guān)節(jié)活動等均能導(dǎo)致肌腱粘連、關(guān)節(jié)僵硬[8,11],產(chǎn)生不同程度的疼痛感和功能障礙[12]。若治療不及時或方法不當(dāng)會影響踝關(guān)節(jié)靈活性和穩(wěn)定性,甚至產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥[13-14]。本研究對踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者實施中醫(yī)熏洗結(jié)合功能鍛煉治療,療效顯著。治療前兩組VAS評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療4周、8周后均低于治療前,且研究組均低于參照組(P<0.05);治療前兩組背伸角度、跖屈角度比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);治療后,兩組背伸角度、跖屈角度均高于治療前,且研究組背伸角度、跖屈角度高于參照組(P<0.05);研究組AOFAS評分、優(yōu)良率高于參照組(P<0.05),研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于參照組(P<0.05)。說明中藥熏洗結(jié)合功能鍛煉可降低踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者術(shù)后疼痛感,提高踝關(guān)節(jié)主動活動度,促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),并發(fā)癥少,與于文歡[15]、許祥明等[16]研究結(jié)果類似。究其原因為:(1)術(shù)后功能鍛煉包含主動、被動功能鍛煉。臨床倡導(dǎo)踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后盡早進(jìn)行主動功能鍛煉,有利于關(guān)節(jié)功能康復(fù)[17]。被動鍛煉是一種新的生物學(xué)概念,有學(xué)者對踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后患者隨訪10年,發(fā)現(xiàn)堅持被動運(yùn)動組術(shù)后踝關(guān)節(jié)退變程度更少,術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率更低[18]。本研究中根據(jù)患者的實際情況,分階段進(jìn)行功能鍛煉,術(shù)后1～6 d實施抬腿鍛煉、趾間關(guān)節(jié)及跖趾關(guān)節(jié)屈伸活動,術(shù)后7 d后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、腿部肌肉功能訓(xùn)練;術(shù)后21～28 d后,由被動活動轉(zhuǎn)為主動活動,同時實施負(fù)重練習(xí)、抗阻力踝關(guān)節(jié)訓(xùn)練、完全負(fù)重訓(xùn)練,以恢復(fù)患者踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性和靈巧性,促使下肢恢復(fù)正常功能。功能鍛煉可促進(jìn)創(chuàng)傷部位周邊軟組織血液循環(huán),創(chuàng)建新生微循環(huán),減少疼痛、腫脹,防止肌肉萎縮、組織粘連,循序漸進(jìn)的增強(qiáng)訓(xùn)練力度及訓(xùn)練量,增強(qiáng)肌肉收縮,建立縱向牽拉力,促進(jìn)骨折斷端部位骨質(zhì)生長。功能鍛煉雖效果良好,但對于部分患者單一的功能鍛煉效果欠佳[19-20]。(2)中藥熏洗通過濕熱效應(yīng)擴(kuò)張皮膚血管,改善微循環(huán),削弱毛細(xì)血管通透性,加速患者新陳代謝,濡養(yǎng)軟組織,消炎止痛,有利于積液吸收,緩解腫脹與疼痛感,中藥藥效經(jīng)熱力作用直達(dá)病灶,提高治療效果[21]。中藥熏洗方中伸筋草能舒筋活絡(luò)、清除風(fēng)濕[22];川紅花可消瘀止痛、活血通絡(luò);獨活可散寒止痛,除風(fēng)濕[23-24];雞血藤、乳香、沒藥均能活血化瘀、行氣止痛;鉤藤可熄風(fēng)止痙;細(xì)辛祛風(fēng)散寒;秦艽祛風(fēng)濕、清濕熱、止痹痛;當(dāng)歸調(diào)血補(bǔ)血;香附和中止痛;丁香溫中散寒、行氣止痛。諸藥合用,可擴(kuò)張血管,減輕患病部位充血,減少感覺神經(jīng)興奮性,從而降低疼痛感,減緩自身免疫應(yīng)答反應(yīng),從而發(fā)揮消炎止痛、舒筋活血等功效,促進(jìn)患處血液循環(huán),減少深靜脈血栓形成,有效改善患者關(guān)節(jié)僵硬、腫脹及疼痛,促進(jìn)骨折愈合。(3)脛骨干的血供由滋養(yǎng)動脈系統(tǒng)、骨膜血管系統(tǒng)和骨骺干骺端血管系統(tǒng)組成[25],以上血管系統(tǒng)若出現(xiàn)一處受損,則骨折延遲愈合和不愈合率會超過3倍[26]。除了手術(shù)過程中應(yīng)注重清創(chuàng)時間、軟組織處理及皮膚暴露時間等[27],術(shù)后康復(fù)期保健也具有重要作用,術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉結(jié)合中藥熏洗,有助于早期的血管重建,促進(jìn)骨折恢復(fù)。于文歡[15]研究表明,對踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者實施中藥熏洗結(jié)合主、被動功能鍛煉,結(jié)果顯示,觀察組VAS評分分低于對照組,差異顯著(P<0.05);觀察組Baird-Jackson 評分高于對照組,差異顯著(P<0.05);觀察組優(yōu)良率高于對照組(P<0.05)。說明中藥熏洗能有效促進(jìn)血液循環(huán)及淋巴液的回流,消腫止痛,主、被動功能鍛煉符合骨折生物力學(xué)的改變特點,可改善骨折部位的力學(xué)環(huán)境,促進(jìn)軟骨的營養(yǎng)吸收和骨細(xì)胞的正常發(fā)育,促進(jìn)骨折及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

綜上所述,中藥熏洗結(jié)合功能鍛煉可減輕踝關(guān)節(jié)骨折手術(shù)患者術(shù)后疼痛感,提高踝關(guān)節(jié)主動活動度,促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),并發(fā)癥少,療效顯著。本研究尚存一定不足,研究樣本量較少,且為單中心研究,未進(jìn)行長期愈合結(jié)果研究,未來可進(jìn)行多中心、大樣本研究,進(jìn)行長期隨訪,觀察中藥熏洗結(jié)合功能鍛煉對患者長期康復(fù)效果的影響,為臨床中藥治療提供有力的參考依據(jù)。