徐大志,向彩瓊,嚴(yán)光俊,楊春,鄒丹,張軍,鄭新平

荊州市中醫(yī)醫(yī)院,湖北 荊州 434000

腸息肉是向腸腔突出贅生物的統(tǒng)稱,包括腫瘤性和非腫瘤性兩類,腫瘤性息肉即腸腺瘤,為癌前期病變,與癌發(fā)生關(guān)系密切[1]。嚴(yán)光俊教授為全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,博士研究生導(dǎo)師,享受國務(wù)院政府特殊津貼專家,從醫(yī)30余載,對(duì)脾胃疾病的治療有著豐富的經(jīng)驗(yàn)和見解?，F(xiàn)將其治療腸息肉的臨證經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 “痞”為成因,“痞積轉(zhuǎn)化”為結(jié)果

腸息肉屬于中醫(yī)學(xué) “積聚”范疇。因臟腑失和,正氣虧虛,而產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰濁等病理產(chǎn)物,并蘊(yùn)結(jié)于腹內(nèi),生成結(jié)塊?！鹅`樞·五變》曰:“人之善病腸中積聚者,何以候之?少俞答曰:皮膚薄而不澤,肉之堅(jiān)淖澤,如此則腸胃惡,惡則邪氣留止,積聚乃傷脾胃之間,寒溫不次,邪氣稍至,蓄積留止,大聚乃起?！眹?yán)光俊教授結(jié)合古籍與臨證經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為腸息肉的發(fā)病及癌變不離一個(gè)“痞”字?！捌Α痹凇豆视?xùn)匯纂》中的意思為“閉也、塞也、隔也、不通也、窒也……”[2-3]“痞”,不通則“痞”,因此可用來表示氣血津液等精微物質(zhì)及其運(yùn)行通道不暢通的狀態(tài)。中焦脾胃,陰陽燥濕相濟(jì),升降運(yùn)納相輔,為氣機(jī)升降樞紐,凡是能夠引起中焦氣機(jī)不暢的因素都可導(dǎo)致“痞”,一般是由于外邪、飲食、勞倦、內(nèi)傷、稟賦不足等多種因素傷及脾胃,如《醫(yī)碥》中指出:“皆由中氣不運(yùn)而所以致不運(yùn)者,則或寒而凝閉,或熱而膜脹,或食滯痰停,或氣結(jié)怒郁或脾濕不化……”[4]脾胃功能失調(diào),升降失職,脾氣不升,胃不降濁,津液代謝失常,水濕內(nèi)生,聚而成痰,同時(shí)氣機(jī)不暢,血液瘀滯,形成濕、痰、瘀等病理產(chǎn)物,濕、痰、瘀又阻礙氣機(jī),耗傷正氣,如此惡性循環(huán),久病不愈,濕漸化熱,積濕成濁,邪化為毒,毒凝聚成積。因此,“痞”的病機(jī)以脾胃升降失常,氣機(jī)不暢為主?！捌癁榉e”的原因歸結(jié)為兩個(gè)方面:脾虛為“痞積轉(zhuǎn)化”的土壤;濕熱、濁毒、痰瘀等病理因素是“痞積轉(zhuǎn)化”的種子。

2 以“通痞消積”為治療原則,“通”最為關(guān)鍵

根據(jù)“痞”形成的病機(jī),確立“通痞消積”為其治療原則,主要以“通”為關(guān)鍵。通,非狹義上下相通無礙,亦含氣機(jī)順暢、血流不瘀、經(jīng)絡(luò)無阻、氣血陰陽協(xié)調(diào)。但通之法,各有不同[5-6]。本病本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜,濕熱、濁毒、痰瘀與脾胃虛弱互為因果、交錯(cuò)出現(xiàn),故治療以補(bǔ)脾、運(yùn)脾治其本,扶正以通之;行氣調(diào)中、化痰活血、除濕清熱、化濁解毒治其標(biāo),祛邪以通之。氣機(jī)升降得復(fù),痞積自除。

2.1 扶正通痞消積腸胃病多為虛證,尤其是腸癌的癌前病變或腸病久病不愈,多責(zé)之于脾虛,脾失健運(yùn)。脾氣虧虛,氣血生化乏源,導(dǎo)致疾病發(fā)生或久治不愈;脾失健運(yùn),津液代謝失常,濕停中焦,化而為痰,或聚而為飲,成為慢性病的發(fā)病基礎(chǔ)。扶正以補(bǔ)脾、運(yùn)脾為主要治法,補(bǔ)脾不如健脾,健脾不如運(yùn)脾,四君子湯補(bǔ)健運(yùn)皆兼顧。黨參補(bǔ)脾,白術(shù)健脾,補(bǔ)健結(jié)合;脾虛濕生,白術(shù)苦燥,茯苓淡滲,運(yùn)脾以除濕。若大便干燥者用生白術(shù)20～30 g,大便溏軟者用炒白術(shù)12～20 g;氣虛兼內(nèi)有寒者,可用黃芪,兼陰虛或氣脹,宜用山藥;伴有腹脹,舌苔白膩者用蒼術(shù)、厚樸、陳皮、白蔻仁等;脾胃虛寒者,治宜溫補(bǔ),可用吳茱萸、肉桂、炮姜等以溫脾助運(yùn);虛寒氣血凝滯者,可加白芍養(yǎng)血,赤芍活血散瘀,木香行氣止痛。

2.2 祛邪通痞消積行氣調(diào)中:氣機(jī)不暢作為“痞”發(fā)生、轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵因素而貫穿始終,行氣在“通痞”治療中尤為重要,藥用紫蘇梗、陳皮、木香、香附、枳殼、厚樸、柴胡、郁金等。行氣之藥,多為溫?zé)嶂?溫可通行,味多辛苦,辛可行散,苦可疏泄。紫蘇梗辛溫行散,葉輕如肺,能肅降肺氣;單用紫蘇梗效力不足,常配香附,以氣血雙調(diào);陳皮苦溫燥脾之濕,且健脾行氣;木香通胃腸之滯。枳殼為理氣行滯,其性向上,厚樸下氣寬中,兩者相配,一升一降,共調(diào)氣機(jī)?！爸纹⑽副叵戎聘巍?柴胡、郁金疏肝理氣,可助脾運(yùn)化,助胃和降?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗分刑岬健爸T氣膹郁,皆屬于肺”,杏仁、桔梗宣降肺氣,肺氣宣,一身之氣皆化[7],脾升胃降。

化痰活血:治痞非升降脾胃不能速收良效,但調(diào)理升降不能不化痰活血而徒理氣益氣,氣機(jī)仍難以通暢。痰瘀是“痞”形成的重要病理因素,如《類證治裁》中記載:“痰挾瘀血,成窠囊,作痞,脈沉澀,日久不愈,惟悲哀郁抑之人有之,宜從血郁治,桃仁、紅花、丹皮、香附、降香、蘇木、韭汁、童便。”[8]用藥宜將活血化瘀藥當(dāng)歸、川芎、丹參、赤芍、雞血藤等與三棱、莪術(shù)、金剛藤、山慈菇、浙貝母、瓦楞子、夏枯草、半夏等化痰散結(jié)藥同用,氣血同治,升降調(diào)和,疏達(dá)開通,病邪得去,元?dú)庾詮?fù)。

除濕清熱:荊州地處江漢平原,河網(wǎng)縱橫,氣候潮濕,易見濕邪,濕易困脾,夏季炎熱,所居之人又好食辛辣,易郁而化熱而形成濕熱。方用三仁湯、半夏瀉心湯,藥用黃連、黃芩、梔子、半夏、豆蔻、茯苓、山藥、澤瀉、薏苡仁、杏仁等。具體用藥當(dāng)根據(jù)濕與熱的偏重,濕重于熱者,治濕為主,淡滲之品茯苓、薏苡仁、澤瀉通利,芳香之品藿香、佩蘭、砂仁化濕,苦溫之品半夏、厚樸燥濕,辛開濕郁、助運(yùn)化濕、滲濕通利三法同用,使邪有出路,濕邪去則熱邪易清。濕熱并重者或熱重于濕者,以苦寒之藥黃芩、黃連、梔子清燥兩用,配合祛濕藥物[9]。長江流域患者多見脾虛濕熱,用藥方面要振奮脾胃之氣,投以薏苡仁、白術(shù)、茯苓、山藥等健脾助脾之運(yùn)化。若濕熱已久傷陰,選用甘平或甘涼濡潤之品,如麥冬、沙參、生白芍,達(dá)到熱清、濕除、痞消之效。

化濁解毒:《丹溪心法》載:“濁主濕熱、有痰、有虛?！睗衽c濁同類,兩者性質(zhì)相近,但又有所不同,濕輕濁重,積濕成濁,濕易祛而濁難除,濁邪不去,蘊(yùn)久成毒,“毒,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”[10]。濁毒膠著蘊(yùn)郁腸道,化濁與解毒不可偏廢,需以清熱解毒、化濕祛濁之法清除腸道之濁毒陰陽之邪。藥用白花蛇舌草、白英、半枝蓮、半邊蓮等,以祛濕之功化其“濁”,以清熱之力解其“毒”。同時(shí)與芳香化濕之藥合用,如藿香、佩蘭,藿香為振動(dòng)清陽之妙藥,佩蘭為宣化濕濁之佳品。祛其邪以治其標(biāo),澄其源以正其本,阻其濁毒生化之源,以調(diào)和陰陽。

3 典型病案

吳某,男,75歲,2020年08月23日初診?；颊叽蟊悴怀尚味嗄?平素3～4次·d-1,呈黃色稀糊狀,無黏液膿血,伴腹痛、腹脹。未行藥物治療及相關(guān)檢查,癥狀反復(fù)。2018年7月因飲食不節(jié)導(dǎo)致癥狀加重,大便7～8次·d-1,伴有腹痛,查電子腸鏡提示:回盲部、結(jié)直腸多發(fā)息肉。病理結(jié)果提示:送檢腸黏膜組織呈慢性炎性急性活動(dòng)性改變伴灶狀管狀腺瘤樣改變,行內(nèi)鏡下治療,院外大便3～4次·d-1。2020年8月復(fù)查電子結(jié)腸鏡:結(jié)直腸多發(fā)息肉,病理檢查示:腸息肉,部分呈管狀腺瘤樣改變。再次行內(nèi)鏡下切除?；颊呦⑷忡R下治療后再次復(fù)發(fā),擔(dān)心進(jìn)一步癌變,遂求中醫(yī)治療。刻下:大便不成形,每日行4次,呈黃色稀糊狀,腸鳴矢氣,伴腹痛、腹脹,無黏凍,無便血,納寐可,小便可,口干口苦,舌質(zhì)偏紅,苔黃膩,邊少許齒痕,脈弦。中醫(yī)診斷:積聚(濕熱蘊(yùn)結(jié)兼有脾虛);西醫(yī)診斷:結(jié)直腸多發(fā)息肉。治法:除濕清熱、通痞消積。方藥組成:法半夏12 g,黃連6 g,黃芩12 g,炒白術(shù)20 g,茯苓 15 g,蒼術(shù)12 g,澤瀉12 g,山藥20 g,葛根12 g,白豆蔻9,木香6,金根15 g,當(dāng)歸12 g,丹參20 g,三顆針9 g,白英30 g,白花蛇舌草 30 g,三棱、莪術(shù)各12 g,炙甘草 6 g。14劑,每日 1 劑,分兩次水煎服。二診:2020年9月15日,大便漸成形,2～3次·d-1,無腹痛腹脹,口苦稍緩解,仍有口干。上方增蘆根10 g,余不變,給予中藥14劑。三診:2020年10月2日,大便基本成形,每日行1～2次,無明顯口干口苦,黃膩苔漸化為白膩苔。上方減半夏至9 g,蒼術(shù)9 g,黃芩9 g,黃連 3 g,加用黨參 15 g。將藥物制作為中藥丸劑繼續(xù)服用1年。2022年7月復(fù)查結(jié)腸鏡未見復(fù)發(fā),囑患者飲食清淡,調(diào)暢情志,作息規(guī)律,1 年后復(fù)查結(jié)腸鏡。

按語:本案患者管狀腺瘤先后兩次行內(nèi)鏡下治療,病情控制不佳,后期癌變風(fēng)險(xiǎn)大,嚴(yán)教授認(rèn)為,此時(shí)中醫(yī)藥治療非常關(guān)鍵?；颊呱噘|(zhì)偏紅,苔黃膩,邊有少許齒痕,脈弦。辨證為濕熱蘊(yùn)結(jié)兼有脾虛之證,首當(dāng)清除濕熱治其標(biāo),后補(bǔ)益脾氣治其本。方中黃芩、黃連、金根、三顆針、澤瀉清利脾胃大腸濕熱,濕去則氣機(jī)升降得以復(fù),熱清則膠結(jié)凝滯得以散。濕熱膠結(jié),脾氣虧虛,投以蒼術(shù)、白術(shù)、山藥、茯苓、豆蔻、木香、炙甘草等以健脾助脾之運(yùn)化,振奮脾胃之氣。脾氣旺盛,氣機(jī)調(diào)暢,運(yùn)化正常,其濕熱、濁毒、痰瘀得以氣化消散。如果不能化痰活血而徒理氣益氣,氣機(jī)仍難通常,針對(duì)痰瘀郁滯,以半夏、當(dāng)歸、丹參、三棱、莪術(shù)等化痰活血。濁毒是息肉癌變的關(guān)鍵因素,選用白花蛇舌草、白英,以化濁解毒,專藥針對(duì)濁毒之病機(jī)。葛根以止瀉生津止渴。二診時(shí),患者大便漸成形,口苦稍減輕,說明濕熱漸減,口干加蘆根清熱生津止渴。三診時(shí),患者黃膩苔漸轉(zhuǎn)為白膩苔,說明熱像漸退,此時(shí)適當(dāng)減少黃芩、黃連用量防止清熱太過。減半夏、蒼術(shù)用量防過燥傷陰,同時(shí)加黨參以扶助正氣。復(fù)查腸鏡未見復(fù)發(fā),臨床治療效果滿意。

4 結(jié)語

嚴(yán)光俊教授在腸息肉治療方面有著獨(dú)到的見解,創(chuàng)造性提出“痞積轉(zhuǎn)化”是腸息肉發(fā)生及癌變的重要病機(jī),提出了“通痞消積”法,將“扶正”和“祛邪”有機(jī)結(jié)合,補(bǔ)脾,運(yùn)脾治其本,脾氣充沛,腫瘤失去賴以生存的根基,行氣調(diào)中、化痰活血、除濕清熱、化濁解毒治其標(biāo),上位得升,下位得降,而能使氣機(jī)升降得復(fù),以平為期,陰平陽秘,則痞積自除。