何歡,趙姣,林雅思,陳其華

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208; 2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007

慢性前列腺炎(chronic prostatitis,CP)屬于中醫(yī)學(xué)“精濁”范疇,臨床以排尿異常為主要表現(xiàn),如尿頻、尿急、尿分叉、尿不盡等,隨病情發(fā)展可出現(xiàn)會陰部、腰骶部等處疼痛,多伴有焦慮、失眠、抑郁、急躁易怒等精神癥狀[1]。該病臨床以發(fā)病慢、癥狀復(fù)雜、易復(fù)發(fā)為特點,嚴重影響男性生活質(zhì)量。有研究表明,前列腺炎會對患者精液量、成分等產(chǎn)生直接影響,使男性精子質(zhì)量降低,進而影響生育能力[2]。本病為男科常見疑難病,國內(nèi)報道發(fā)病率為6.0%～32.9%[3],慢性前列腺炎占前列腺炎的90.0%[4]。西醫(yī)治療以抗生素、非甾體類抗炎藥、5α-還原酶抑制劑、磷酸二酯酶抑制劑、體外沖擊波療法等為主[5-6],由于病因尚不明確,僅依靠單純的藥物或物理治療,難以達到最佳療效[7]。中醫(yī)認為,其病機核心是本虛標實,腎虛、濕熱、血瘀是主要致病因素,血瘀貫穿疾病始終[8],中醫(yī)治法以清熱利濕、活血化瘀、補益肝腎為主[9]。

陳其華教授為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、二級教授、第三批國家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才、第六批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作指導(dǎo)老師,臨床治療男性病經(jīng)驗豐富,尤其在慢性前列腺炎方面有獨到見解,提出從瘀論治慢性前列腺炎的原則,經(jīng)驗方前列清瘀湯治療該病可化瘀清濕熱,緩急并施、標本兼治。

1 慢性前列腺炎與血瘀密切相關(guān)

中醫(yī)古籍并無“慢性前列腺炎”之稱,結(jié)合臨床癥狀推測,CP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“白濁”“白淫”“淋證”“淋濁”等范疇,《素問·痿論》記載:“思想無窮,所愿不得,意淫于外,入房太甚,宗筋弛縱,發(fā)為筋痿,及為白淫?！?/p>

1.1 濕熱致血瘀《素問·至真要大論》曰:“諸轉(zhuǎn)反戾,水液渾濁,皆屬于熱。”陳其華教授認為,濕熱成瘀是不斷進展且漫長的過程,現(xiàn)代男性飲食結(jié)構(gòu)改變,多食辛辣、醇酒厚味,初期脾胃功能受損,內(nèi)生水濕,郁久生熱,濕熱循經(jīng)下注?！妒備洝吩?“毒熱內(nèi)郁,則變?yōu)轲鲅！别鰺嵯嗖?蘊結(jié)下焦,不通則痛,中期為濕瘀互結(jié),晚期濕毒、瘀血、熱邪蘊結(jié)精室,互為因果,毒邪耗傷陰津,正氣漸虛。

1.2 氣滯、氣虛而成瘀《醫(yī)林改錯》曰:“氣管行氣,氣行則動,血管盛血,靜而不動……人氣管周身貫通,血管周身亦貫通”。陳其華教授指出,現(xiàn)代中青年男性多久坐少鍛煉,氣結(jié)而不走,滯而成瘀;或生活壓力過大,無法及時得到紓解,情志抑郁致肝氣郁結(jié)。《丹溪心法·六郁》云:“氣血沖和,萬病不生,一有怫郁,諸病生焉?！睔鉁?陰傷而成瘀,氣滯、血瘀兩者互為因果,相互影響。

1.3 脾腎虛而致血瘀《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載:“其人或縱欲太過而失于調(diào)攝,則腎臟因虛生熱……以致血室中血熱妄動,與敗精涵合為腐濁之物,或紅,或白,成絲、成塊,溺時堵塞牽引作痛?！倍鄶?shù)醫(yī)家認為,精濁的病因病機關(guān)鍵在腎虧于下,封藏失職,或瘀濁敗精下注,擾動精室,精關(guān)不固,而成本病[10]?！额愖C治裁·淋濁》謂:“有濁在精者……久之則有脾氣下陷,土不利濕,而水道不清?！蹦I為先天之本,脾為后天之本。久病脾虛,氣化呆滯,精微之物不榮于人體,反致寒濕之邪、痰濁蘊結(jié)成瘀?，F(xiàn)中醫(yī)各家將慢性前列腺炎的病機概括為“腎虛為本,濕熱為標,瘀滯為變”[11],陳其華教授拓展上述思想并提出,腎虛、脾虛為本,濕熱、氣滯、瘀血為標,瘀血為疾病之綱要。

1.4 血瘀形成的過程從生理結(jié)構(gòu)看,前列腺內(nèi)部的動脈相對粗壯,而靜脈則迂回、細小[12];前列腺腺管為斜角入尿道,不利于炎性物質(zhì)排出,病原微生物容易進入腺體,形成持續(xù)的炎癥刺激,腺體組織充血腫脹、纖維組織增生,導(dǎo)致分泌物不斷積累在腺管,腺體微循環(huán)、神經(jīng)及盆底肌肉組織功能失調(diào)[13]。前列腺包膜增厚,腺體增生,間質(zhì)纖維化,出現(xiàn)前列腺硬結(jié)等,皆是瘀滯證的表現(xiàn)[14]。陳教授認為,前列腺可劃分為奇恒之腑,“宜通不宜滯,以下行為順”,隨著增齡、不潔性交、縱欲等影響,易出現(xiàn)濕熱毒稽留、瘀血阻滯其中,久之易虛。

2 治療

2.1 治療以通瘀為核心瘀血是病理產(chǎn)物和致病因素,蓄積體內(nèi),使氣血運行和臟腑功能失調(diào)而發(fā)病,濕濁、瘀血、臟腑虧虛循環(huán)往復(fù)、互相助長,導(dǎo)致CP纏綿難愈,增加治療難度。故瘀血為本病的核心病機,無論患者處于哪一病程,陳教授堅持將化瘀貫穿每一環(huán)節(jié),經(jīng)過在臨床上不斷實踐、總結(jié),終成經(jīng)驗方前列清瘀湯,每獲良效。方藥組成:土茯苓、敗醬草、王不留行、黃柏、延胡索、沒藥、乳香、薏苡仁、茯苓、山藥、柴胡、甘草。濕熱是CP的首發(fā)因素,以土茯苓、黃柏、敗醬草三藥為君,行清熱利濕解毒之效,濕熱去,則瘀濁不生;活血化瘀、疏肝解郁是關(guān)鍵,延胡索、王不留行、乳香、沒藥四藥為臣,功在化瘀通絡(luò)止痛,祛已有血瘀,理氣活血,防瘀血再生;柴胡引藥入肝經(jīng),調(diào)氣機,肝氣條達,則情志、氣機暢;山藥、薏苡仁、茯苓三藥為佐助,調(diào)攝脾胃,助中焦脾土恢復(fù)健運,又防君藥清利太過;甘草調(diào)和諸藥。諸藥相配,可清熱利濕消腫、活血化瘀止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明,土茯苓與自身免疫疾病、感染、腫瘤等密切相關(guān),黃柏可抑菌抗感染、調(diào)節(jié)免疫,乳香、沒藥具有較強的鎮(zhèn)痛、抗感染、抗菌作用[15-17]。

2.2 活用化瘀藥物CP病因復(fù)雜,證型各異,變化多端,治療時,陳教授強調(diào)應(yīng)明確病位、細審病因,隨證治之。王清任曰:“治病之要訣,在明白氣血?！?CP初期病位表淺,多在氣分,責之濕熱,多表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿不盡、遺精,治療時可酌情加車前子、滑石、大黃、山梔子、萆薢等藥。病久者,邪氣進一步深入,多在血分,責之瘀血。瘀血初成者除尿路不適外多伴有疼痛,可用川芎、香附、延胡索等散瘀利濕止痛;瘀而化熱時,用當歸、赤芍、牡丹皮、生地黃等涼血化瘀;熱象明顯者加金銀花、白花蛇舌草等;頑證難愈者,瘀血潛伏體內(nèi),疼痛甚重,舌下可見瘀點,可伴舌下絡(luò)脈迂曲,加三棱、莪術(shù)等破血化瘀藥。陳教授善用蟲類藥地龍、全蝎、蜈蚣等,大血藤功善入絡(luò)與走竄入絡(luò)之蟲類藥配合,效用甚佳。病情遷延,患者受病痛折磨,易出現(xiàn)情緒焦躁,甚至影響勃起功能[18],陳教授認為,CP的治療不能單純拘泥于精室,肝經(jīng)與前陰病關(guān)系密切,情志不佳者以 “川芎-郁金-川牛膝”化瘀、開郁[19],既調(diào)攝消極情緒,又防因郁成瘀。

2.3 重視瘀和虛的關(guān)系腎為封藏之本,精之處,與慢性前列腺炎關(guān)系密切。CP由腎精虧虛,封藏失司,精關(guān)不固,精離其位而致。脾主肌肉,脾氣虛致前列腺收縮能力減弱,固攝失常;飲食損傷脾胃,濕濁下注,形成精濁、白濁。虛證日久是導(dǎo)致瘀形成的基礎(chǔ),瘀是CP發(fā)病的關(guān)鍵因素,正虛邪實并見,而本病必用活血化瘀藥物,辛散走竄,有損正氣[20]。故陳教授強調(diào)化瘀不忘顧護脾胃,溫補脾腎,可加茯苓、陳皮、砂仁健脾醒脾,腎陽虧虛者酌加原蠶蛾、黑螞蟻、菟絲子、肉蓯蓉、肉桂等。

2.4 內(nèi)外并重,衷中參西陳教授從整體觀出發(fā),重視多臟腑、多系統(tǒng)間的相互影響,內(nèi)外兼治,協(xié)同作用。中醫(yī)外治法形式多樣,陳教授常用中藥坐浴熏洗和穴位巾敷,用消炎止痛洗劑(苦參、黃柏、蛇床子、地膚子、芒硝、寒水石等)坐浴,研究表明藥物經(jīng)直腸黏膜吸收,可快速緩解疼痛、排尿異常,但熏洗時需注意,水溫不宜過高[21];穴位貼敷療法中所用前炎止痛貼含有丁香、紅花、延胡素、冰片等,多貼于神闕穴,現(xiàn)代研究表明,此法可激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣,調(diào)節(jié)陰經(jīng)氣血,達到清熱祛濕、化瘀止痛之效[22]。此外,還可以利用清熱利濕、化瘀藥物保留灌腸,直腸給藥、熱效作用下可促進前列腺血液循環(huán)、藥物起效迅速,改善炎癥效果佳[23-24]。對于盆腔疼痛綜合征患者,陳教授認為,采用針刺治療,調(diào)理諸經(jīng)可活血化瘀、培元固本,對改善前列腺局部微循環(huán)、緩解盆底肌群痙攣,減輕疼痛有顯著效果[25-26]。

陳教授堅持四診合參,辨證論治,衷中參西,個性化診治,參考各項檢查結(jié)果,適當運用抗生素、5α-還原酶抑制劑、磷酸二酯酶抑制劑等。中藥復(fù)合方劑聯(lián)合西藥治療效果更佳,可短期內(nèi)改善患者臨床癥狀,減輕患者機體內(nèi)炎性水平,具有安全性高、臨床療效顯著的特點[27-28]。

3 典型病案

王某,35歲,公司職員,2022年2月9日初診。主訴:尿頻、尿急,會陰部墜脹感2年余,加重1個月?；颊?年前無明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急,初期未予以重視,病情反復(fù),于外院完善前列腺液常規(guī)等檢查后診斷為慢性前列腺炎,癥狀稍緩解后即停藥,發(fā)作期自行服用抗生素,初期可緩解,停藥后飲酒、食辛辣厚味等易誘發(fā),1個月前自覺上述癥狀加重,并出現(xiàn)尿分叉,伴會陰部墜脹感、陰囊潮濕,少腹部疼痛不適,大便不成形?；颊呱裰厩宄?精神欠佳,心情易煩躁,夜寐不安、易醒,舌質(zhì)暗紅,苔黃膩,脈弦細。前列腺液常規(guī)提示:白細胞計數(shù):(++),卵磷脂小體:少量,PH 6.8。尿常規(guī)未見異常,前列腺液細菌、支原體、衣原體培養(yǎng):無菌生長。西醫(yī)診斷:慢性前列腺炎;中醫(yī)診斷:精濁(濕熱夾瘀證)。治宜清熱利濕、活血化瘀。方藥組成:土茯苓10 g,黃柏6 g,敗醬草10 g,延胡索15 g,莪術(shù)15 g,三棱15 g,王不留行15 g,乳香10 g,沒藥10 g,山藥20 g,薏苡仁30 g,茯苓15 g,柴胡 10 g,車前子15 g,煅龍骨 30 g,煅牡蠣30 g,桃仁6 g,甘草6 g。同時輔以消炎止痛洗劑,將100 mL藥液用溫水以15的比例混合,坐浴10 min,2周為1個療程。囑患者清淡飲食,服藥期間不可飲酒。服藥14劑后復(fù)診,患者訴會陰部墜脹感、陰囊潮濕明顯減輕,少腹部疼痛稍緩,仍有尿頻、尿急,夜寐欠佳,舌質(zhì)暗紅,苔薄黃,脈弦。前方加全蝎5 g,去煅龍骨、煅牡蠣,加炒酸棗仁20 g,合歡皮10 g,再服14劑后,患者訴上述癥狀均有所好轉(zhuǎn),無特殊不適,舌質(zhì)稍暗,苔薄黃,脈稍弦。前方去延胡索、地龍,再服14劑,鞏固療效。

按語:本案患者以尿頻、尿急,會陰部墜脹感2年余,加重1個月為主訴,可見典型的尿頻、尿急,少腹部疼痛等癥狀,結(jié)合輔助檢查,辨病為慢性前列腺炎,根據(jù)患者臨床癥狀和舌苔脈象可辨證為濕熱夾瘀證,故重在活血化瘀,利濕解郁,兼顧護脾胃。初診時,患者情緒煩躁,夜寐不安,予煅龍骨、煅牡蠣重鎮(zhèn)安神,會陰部潮濕感、墜脹感明顯,予車前子、桃仁加強祛濕、化瘀效果。二診時,患者濕熱之癥減輕,疼痛緩解不顯著,加蟲類藥全蝎,通絡(luò)止痛;夜寐欠佳,重鎮(zhèn)安神藥物易為酸棗仁、合歡皮,取其安神益肝之效。三診時,疼痛等諸癥好轉(zhuǎn),提示正氣漸復(fù),去地龍、延胡索,以防久用傷正。

4 結(jié)語

目前,對于慢性前列腺炎的治療,重在緩解排尿癥狀,減少復(fù)發(fā),縮短用藥時間,提升患者生活質(zhì)量[29]。CP臨床多見復(fù)合證型,應(yīng)抓住腎虛、濕熱、瘀滯3個基本病理環(huán)節(jié),分清主次,權(quán)衡用藥[30]。陳其華教授認為,濕熱、瘀、虛互為因果,相互影響,早期以邪實為主,治以清利濕熱祛瘀,后期腎虛兼血瘀,補虛不忘祛瘀。部分患者初起血瘀征象不明顯,但酌情加用活血化瘀藥后,往往可收獲確切療效,病久者在辨證論治基礎(chǔ)上,可放心使用活血化瘀類藥物,能有效促進炎癥吸收,使祛瘀貫穿治療全程。