陳曦霞,祝軒,何泳謙,張春燕

廣州市增城區(qū)中醫(yī)醫(yī)院,廣東 廣州 510000

慢性腎功能衰竭屬中醫(yī)學(xué)“腎勞”“水腫”“關(guān)格”“虛勞”“癃閉”等范疇,病機(jī)為脾腎虧虛,濕濁內(nèi)蘊(yùn),壅塞三焦,與《傷寒論》少陰病病機(jī)一致,筆者試從少陰病探討慢性腎功能衰竭證治如下。

1 少陰病與慢性腎功能衰竭

《傷寒論》第281條言:“脈微細(xì),但欲寐也?！泵}微是氣血弱、陽氣虛的表現(xiàn),細(xì)為陰血不足的表現(xiàn),脈微細(xì)表示全身氣血陰陽虧虛。但欲寐,指患者萎靡不振,疲倦乏力欲寐?！秱摗返?82條言:“少陰病,欲吐不吐,心煩,但欲寐,五六日自利而渴者,屬少陰也?！鄙訇幉』颊咝哪I陽虛,陰寒內(nèi)盛,故而出現(xiàn)心煩、欲吐不吐、自利口渴等癥。慢性腎功能衰竭尤其是晚期尿毒癥患者亦常見倦怠無力欲寐、心煩、欲吐不吐、腹瀉口渴、脈微細(xì)等癥,也有一部分慢性腎功能衰竭血液透析患者,后期陰液損失,陰虛陽浮,出現(xiàn)失眠癥狀。

慢性腎功能衰竭根本病機(jī)為脾腎陽虛,濕濁邪毒壅塞三焦,日久則耗心陽,陰寒內(nèi)盛,《傷寒論》少陰病病機(jī)為心腎陽虛,陰寒內(nèi)盛,二者病機(jī)一致。少陰病可從陰化寒,發(fā)為少陰病寒化證,又可從陽化熱,發(fā)為少陰病熱化證。慢性腎功能衰竭濕濁邪毒壅塞三焦,濕濁可化寒,亦可瘀阻化熱,二者的病機(jī)變化也一致。

2 少陰病寒化證與慢性腎功能衰竭

《傷寒論》第316條言:“少陰病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此為有水氣,其人或咳,或小便利,或下利,或嘔者,真武湯主之?！甭阅I功能衰竭患者,脾腎陽虛,濕濁瘀阻,癥見肢體浮腫,疲倦納差,乏力,欲寐,惡心欲嘔,皮膚瘙癢,脈微細(xì),甚則胸悶氣喘,活動后加重。腎為水火之臟,陰陽之根本,腎水得益于心火(陽)下降的溫煦作用,心火得益于腎水(陰)上濟(jì)的制約作用。腎水與心火升降相因,互濟(jì)共生,共同維持人體的生理機(jī)能[1-2]?！毒霸廊珪に[論治》曰:“凡水腫等證乃肺脾腎相干之病。蓋水為至陰,故其本在腎;水化于氣,故其標(biāo)在肺;水惟畏土,故其治在脾……雖分而言之,但三臟各有所主,然合而言之,總由陰盛為害,而病本皆歸于腎。”蓋水之制在脾,水之主在腎,脾陽虛則濕難運(yùn)化,腎陽虛則水不化氣而致水濕內(nèi)停。腎中陽氣虛衰,寒水內(nèi)停,則小便不利;水濕泛溢于四肢,則四肢沉重疼痛,或四肢肢體浮腫;水濕流于腸間,則腹痛下利;上逆于胃,則嘔;水氣凌心,則心悸;水濕中阻,清陽不升,則頭眩,治療當(dāng)以溫陽利水為基本治法。真武湯以附子為君藥,溫腎助陽,化氣行水,兼暖脾土,以溫運(yùn)水濕;臣以茯苓利水滲濕,使水邪從小便而出;白術(shù)健脾燥濕;佐以生姜溫散,既助附子溫陽散寒,又合茯苓、白術(shù)宣散水濕。白芍亦為佐藥,其義有三:一者利小便以行水氣;二者柔肝緩急以止腹痛;三者防止附子燥熱傷陰。另外,脾腎陽虛、濕濁瘀阻型慢性腎功能衰竭患者,還可配合艾灸關(guān)元、氣海、腎俞穴以溫腎助陽,化氣行水。

由于長時間的水鈉潴留、高血壓、酸中毒、電解質(zhì)紊亂、貧血、心肌缺血缺氧及心肌損害等因素,慢性腎功能衰竭患者常并發(fā)充血性心力衰竭。充血性心力衰竭心臟排出量減少,末梢微循環(huán)減弱,表現(xiàn)為指端涼、蒼白、脈微細(xì)等少陰病主證。熊曼琪等[3]認(rèn)為,少陰病和充血性心力衰竭(包括慢性腎功能衰竭后期的充血性心力衰竭)明顯相關(guān),尿毒癥合并心力衰竭某些階段可根據(jù)少陰病篇中的理法方藥進(jìn)行論治?，F(xiàn)代研究表明,真武湯可降低慢性腎功能衰竭患者血清中血管內(nèi)皮細(xì)胞生長因子水平,降低蛋白尿排泄率,有效改善患者泡沫尿、周身浮腫等癥[4-5]。瞿正朦等[6]運(yùn)用真武湯治療慢性腎功能衰竭30例,有效率為93.33%。

《傷寒論》第304條言:“少陰病,得之一二日,口中和,其背惡寒者,當(dāng)灸之,附子湯主之。”第305條言:“少陰病,身體痛,手足寒,骨節(jié)痛,脈沉者,附子湯主之。”尿毒癥患者中,陽虛證居多,只要見到沉脈,即使無四肢逆冷,亦當(dāng)重用溫藥[7]。因?yàn)槊}沉而無力,是陰盛陽微的表現(xiàn)?！吧訇幉?脈沉者,急溫之?！?附子為大辛大熱之品,上通心脈,中溫脾陽,下補(bǔ)腎陽,尤其適用于少陰病腎陽不足、命門火衰之證?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),四逆湯可改善腎病大鼠的腎小球和毛細(xì)血管結(jié)構(gòu),發(fā)揮治療作用[8]。田芳等[9]發(fā)現(xiàn),四逆湯可抑制慢性腎功能衰竭大鼠腎組織中相關(guān)信號通路的活化,降低尿酸水平,改善腎組織損傷。

3 少陰病熱化證與慢性腎功能衰竭

慢性腎功能衰竭為本虛標(biāo)實(shí)之證,本虛為脾腎兩虛,標(biāo)實(shí)為濕濁瘀阻,濕濁瘀阻易化熱,出現(xiàn)心煩不得眠、納差嘔惡、眩暈耳鳴,肢體腫痛等癥,熱傷氣陰則可出現(xiàn)雙下肢痙攣、咽干口渴、腰膝酸軟等癥。張仲景主要用黃連阿膠湯及豬苓湯治療少陰病熱化證。《傷寒論》第303條言:“少陰病,得之二三日以上,心中煩,不得臥,黃連阿膠湯主之?！鄙訇帉傩哪I,心屬火,腎屬水。腎水虧虛,不能上濟(jì)于心,心火獨(dú)亢于上則心中煩、不得臥,治應(yīng)瀉心火、滋腎陰、交通心腎,方選黃連阿膠湯,重用味苦之黃連、黃芩瀉心火,使心氣下交于腎;配伍味甘之芍藥、阿膠、雞子黃滋腎陰,使腎水上濟(jì)于心。諸藥合用,心腎交合,水升火降,共奏滋陰瀉火,交通心腎之功,則心煩自除,夜寐自安。原文第319條言:“少陰病,下利六七日,咳而嘔渴,心煩不得眠者,豬苓湯主之?！彼疅峄ソY(jié),氣化不利,熱灼陰津,津不上承,故小便不利、口渴欲飲;陰虛生熱,內(nèi)擾心神,則心煩不寐;水氣上逆于肺則為咳嗽,流于胃脘則為嘔惡,注于大腸則為下利。治宜利水清熱養(yǎng)陰,方選豬苓湯,方中豬苓歸腎、膀胱經(jīng),淡滲利水。臣以澤瀉、茯苓之甘淡,益豬苓利水滲濕之力,且澤瀉性寒兼可泄熱,茯苓尚可健脾以助運(yùn)濕。佐滑石利水清熱;阿膠滋陰潤燥,既益已傷之陰,又防諸藥滲利重傷陰血。傷氣陰者亦可酌加女貞子、墨旱蓮滋養(yǎng)腎陰。

現(xiàn)代研究表明,豬苓湯可有效改善慢性腎功能衰竭患者口干、煩躁、尿少、浮腫等癥[10]。黃連阿膠湯可改善失眠大鼠的免疫失衡[11]。

4 少陰病死證與慢性腎功能衰竭晚期并發(fā)癥

《傷寒論》中關(guān)于少陰病死證的條文有7條,原文第294條言:“但厥無汗,而強(qiáng)發(fā)之,必動其血,未知從何道出,或從口鼻,或從目出者,是名下厥上竭,為難治?！钡?95條言:“少陰病,惡寒身蜷而利,手足逆冷者,不治”;第296條言:“少陰病,吐利,躁煩,四逆者死”;第297條言:“少陰病,下利止而頭眩,時時自冒者死”;第298條言:“少陰病,四逆,惡寒而身蜷,脈不至,不煩而躁者死”;第299條言:“少陰病,六七日,息高者死”;第300條言:“少陰病,脈微細(xì)沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五六日自利,復(fù)煩躁,不得臥寐者,死。”可知少陰病死證癥狀為:吐、利、煩躁、四逆、頭眩、自冒、惡寒身蜷、息高、出血,皆為慢性腎功能衰竭晚期尿毒癥的并發(fā)癥[12]。

吐、利是慢性腎功能衰竭患者的常見癥狀,“腎為胃之關(guān)”,腎臟功能不足,則濕濁上泛,發(fā)為吐、利等胃腸道癥狀[13]。治宜補(bǔ)先天健后天,脾腎同治[14]。時振聲教授應(yīng)用蘇葉黃連湯治療尿毒癥危急癥,藥后6 h癥狀好轉(zhuǎn)[15]。

尿毒癥性腦病患者脾腎陽虛,濁陰上逆,蒙蔽清竅,可出現(xiàn)少陰死證之自冒,表現(xiàn)為疲勞、頭痛、頭暈、理解力減退、言語減少、反應(yīng)淡漠、意識障礙等,甚至表現(xiàn)為神志譫妄、昏迷、癲癇發(fā)作等[16]。葉景華教授用大劑量參麥注射液合腦醒靜注射液治療該病,療效明顯[17]。

慢性腎功能衰竭并發(fā)急性心力衰竭的主要病機(jī)為脾腎虛極,濕濁之邪泛濫,凌心射肺[18],癥狀有胸悶、唇色紫紺、神志煩躁、喘促不可平臥,甚者四肢厥冷、冷汗淋漓、氣促、脈微欲絕,病情兇險,與少陰病死證中的息高煩躁不得臥癥狀一致。治療不可單純峻下逐水,應(yīng)以溫腎陽為根本。

少陰病后期,脾腎虧虛,氣虛不攝血,血溢脈外,可見出血癥狀。尿毒癥患者的并發(fā)癥之一為消化道癥狀,主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐等,甚則出現(xiàn)消化道出血,多為胃黏膜糜爛或消化性潰瘍所致。另外,慢性腎功能衰竭患者,亦可伴有血尿、眼底出血、皮下出血等。

《傷寒論》原文中少陰病預(yù)后有三:一為正復(fù)欲愈證;二為陽回可治證;三為正衰危重癥[19]。因此,少陰病后期,應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的神志,舌象,脈象,提前防變。慢性腎功能衰竭患者兼心臟病或年老體弱患者,其臨床表現(xiàn)為精神萎靡、畏寒肢冷、但欲寐,脈象沉遲或微細(xì)者,易發(fā)生陰陽衰竭的危候,應(yīng)防陰陽離決[20]。

5 小結(jié)

慢性腎功能衰竭與少陰病的病因病機(jī)、病機(jī)變化一致,可從少陰病論治。終末期如出現(xiàn)少陰病死證證候時,應(yīng)判別病情吉兇,把握病情變化,及時應(yīng)變。此外,慢性腎功能衰竭后期,若患者出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、咳嗽咳痰、氣喘等癥狀時,不可貿(mào)然用發(fā)汗藥物,以免傷其腎陰。