何成雪,李 璠,趙雪娟,周明旺,趙 銳

(1.昆明醫(yī)科大學藥學院暨云南省天然藥物藥理重點實驗室,云南 昆明 650500;2.云南省藥物政策研究中心,云南 昆明 650500;3.國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心,北京 100044;4.國家藥物和衛(wèi)生技術綜合評價中心,北京 100044)

城市醫(yī)療集團作為醫(yī)聯體的重要形式,是深化醫(yī)改的重要步驟和制度創(chuàng)新[1]。 《醫(yī)療聯合體管理辦法(試行)》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2020〕13號)提出要逐步推動醫(yī)聯體統(tǒng)一藥品耗材管理平臺,實現用藥目錄銜接、采購數據共享、處方自由流動等藥事管理水平建設?！蛾P于開展緊密型城市醫(yī)療集團建設試點工作的通知》(國衛(wèi)醫(yī)政函〔2023〕27號)也進一步強調統(tǒng)一藥品采購目錄,發(fā)揮牽頭醫(yī)院在基本藥物和醫(yī)保談判藥品優(yōu)先配備使用的引領作用。

相關研究顯示,我國醫(yī)聯體目前尚有藥品目錄存在差異[2]、社區(qū)衛(wèi)生服務中心未有效發(fā)揮藥學服務作用[3]及抗菌藥缺乏嚴格監(jiān)管[4]等問題,尤其是西部地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生資源整合能力較弱,在藥事管理方面還有較大提升空間[5]?；诖?本研究以我國西部地區(qū)城市醫(yī)療集團為研究對象,分析其藥事管理水平現況、藥學平臺建設和連續(xù)性藥學服務提供力度對藥事管理水平的影響,為促進集團藥學服務同質化和藥事管理水平的提升提出相關建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

定量資料來源于國家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)聯體建設信息上報平臺。填報主體為集團牽頭醫(yī)院,由負責集團工作專人匯總本院及成員單位數據上報,所屬省級行政部門對數據初審,中心項目組成員二審,排除缺失、重復或有明顯錯誤數據,最終納入55家集團作為研究對象。定性資料來源于西部地區(qū)部分城市醫(yī)療集團牽頭醫(yī)院和成員單位訪談結果。

1.2 方法

以西部地區(qū)城市醫(yī)療集團為研究對象,以集團內牽頭醫(yī)院與成員單位的藥事服務聯動機制為自變量(7個指標),包括:①藥品銜接情況(2個指標);②藥品耗材一體化管理情況(3個指標);③連續(xù)性藥學服務提供現狀(2個指標)。參考《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于印發(fā)國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2022版)的通知》藥事管理部分作為因變量(3個指標),包括:①集團內醫(yī)院國家組織藥品集中采購中標藥品使用比例;②集團內醫(yī)院點評處方占處方總數比例;③集團內醫(yī)院住院患者基本藥物使用率。將以上變量納入模型研究,見表1。

1.3 統(tǒng)計學處理

本研究采用Excel對數據進行整理及賦值,采用SPSS 26.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用中位數(四分位數間距)即M(P25,P75)描述非正態(tài)性資料。組間對比采用Wilcoxon秩和檢驗(檢驗水準α=0.05)。

2 結果

2.1 牽頭醫(yī)院基本建設情況

牽頭醫(yī)院負責集團內藥學及藥事資源的總統(tǒng)籌和總布局。調研顯示,55家醫(yī)療集團的牽頭醫(yī)院均為公立醫(yī)療機構;其中,政府辦52家(94.55%),社會辦3家(5.45%);三級甲等41家(74.54%),非三級甲等14家(25.45%);綜合醫(yī)院47家(85.45%),中醫(yī)醫(yī)院5家(9.09%),?？漆t(yī)院2家(3.64%),中西醫(yī)結合醫(yī)院1家(1.82%)。

2.2 牽頭醫(yī)院與成員單位藥事管理聯動機制情況

納入分析的55家醫(yī)療集團中,在藥品銜接方面,12家(21.82%)實現用藥目錄銜接,8家(14.54%)實現藥品采購數據共享;在藥品耗材一體化管理方面,10家(18.19%)建立了統(tǒng)一的藥品耗材編碼和藥品耗材管理平臺,5家(9.09%)實現藥品耗材的一體化配送支付;在藥學連續(xù)性服務方面,32家(58.19%)為患者提供診療-康復-長護連續(xù)性服務,18家(32.72%)制訂慢病管理的一體化臨床路徑。

2.3 藥事管理情況

集團內醫(yī)院采購國家集采中標藥品使用比例中位數為77.90%;集團內醫(yī)院點評處方占處方總數比例中位數為11.30%;集團內住院患者基本藥物使用率中位數為94.07%。

2.4 藥事管理水平的影響因素分析

Wilcoxon秩和檢驗結果顯示,集團內醫(yī)院采購國家集采中標藥品使用比例在是否建立統(tǒng)一的藥品耗材編碼、是否制定慢病管理的一體化臨床路徑上進行比較,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);集團內醫(yī)院點評處方占處方總數的比例在是否制定慢病管理的一體化臨床路徑上進行比較,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);醫(yī)療集團內住院患者基本藥物使用率在是否實現用藥目錄銜接、是否實現藥品采購數據共享、是否建立統(tǒng)一的藥品耗材管理平臺及是否為患者提供診療-康復-長護連續(xù)性服務上進行比較,兩組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

3 討論

3.1 我國西部地區(qū)城市醫(yī)療集團藥事聯動機制及藥事管理現狀分析

3.1.1 集團內藥事管理聯動機制建設尚需完善

結果顯示,僅8家(14.54%)集團同時實現用藥目錄銜接和藥品采購數據共享,僅3家(5.45%)集團建立統(tǒng)一藥品耗材管理平臺。調研得知,集團藥耗平臺建設不健全會導致牽頭醫(yī)院不能清晰掌控成員單位的藥耗配置,無法實現藥耗一體化縱向管理貫通,影響目錄上下銜接,阻滯基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的藥事管理水平提升。

3.1.2 牽頭醫(yī)院藥事管理水平仍需加強

牽頭醫(yī)院在基本藥物、國家集采中標藥品采購使用上的引領作用有所發(fā)揮,但藥事管理水平仍需加強。結果提示,集團內住院患者基本藥物使用率中位數為94.07%,集團內醫(yī)院采購國家集采中標藥品使用比例中位數為77.90%,成效較好,有13家集團的兩項指標比例均達90%以上。但集團內醫(yī)院點評處方占處方總數比例中位數僅11.30%,最小值僅1.41%,提示集團目前相關處方點評制度及標準需盡快建立完善。

3.2 集團內醫(yī)院采購國家集采中標藥品比例的影響因素分析

3.2.1 統(tǒng)一藥品耗材編碼

結果顯示,集團內統(tǒng)一藥品耗材編碼在采購國家集采中標藥品使用比例高出其他未統(tǒng)一的集團20.4%,提示統(tǒng)一藥品耗材編碼有助于提升集團采購國家集采中標藥品使用比例?！蛾P于以藥品集中采購和使用為突破口進一步深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革若干政策措施的通知》(國醫(yī)改發(fā)〔2019〕3號)明確提出依托省級藥品集中采購平臺,建設全國統(tǒng)一開放的藥品公共采購市場,統(tǒng)一藥品編碼,并鼓勵醫(yī)聯體等多方組織參與采購,提升了集團對集采藥品采購的積極性與規(guī)范性。此外,統(tǒng)一藥品耗材編碼能實現藥品招標采購價格的透明化,從而也能提升集團對國家集采藥品的采購力度[6]。

3.2.2 慢病臨床路徑管理

在集團內制定慢病管理一體化臨床路徑集團的集采中標藥品使用比例高出未制定集團19.7%,提示制定慢病臨床路徑管理,規(guī)范臨床路徑各階段中涉及的慢病藥品,有助于推動集團積極可持續(xù)采購國家集采慢病藥品。

3.3 集團內醫(yī)院點評處方占總處方比例的影響因素分析

分析結果提示,制定慢病管理一體化臨床路徑的集團在點評處方比例上高出其他未制定的4.9%。高血壓、糖尿病和冠心病在我國慢性疾病中高發(fā)靠前,慢病處方占大金額處方比例的大多數,制定一體化的慢病臨床路徑有助于提高慢病處方點評規(guī)范性,從而提升集團整體點評處方占總處方比例[7]。制定臨床路徑能為住院醫(yī)囑處方點評提供一套高質量且可操作性強的工具,嵌入HIS可推動處方點評的合理性[8],從而提升處方點評率和點評質量。

3.4 集團內醫(yī)院住院患者基本藥物使用率的影響因素分析

3.4.1 用藥目錄銜接

實現用藥目錄銜接的集團在住院患者基本藥物使用率上高出未銜接的集團5.8%,提示集團內基本藥物配備使用還需加強。目前基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的基本藥物配備種類較少且多為長期用藥,患者在基層就診面臨無藥可用現象,因此導致住院患者基本藥物使用種類受限[9],需要進一步加強目標銜接。

3.4.2 藥品采購數據共享

實現藥品采購數據共享集團的住院患者基本藥物使用率高出未銜接5.9%,建立統(tǒng)一藥品耗材管理平臺的集團在住院患者基本藥物使用率上高出未統(tǒng)一的集團5.8%,提示藥品數據共享和藥耗管理平臺的建立,有利于集團內采購適宜的藥品,并對基藥的配備使用都有促進作用。如山東省立第三醫(yī)院醫(yī)聯體編制“醫(yī)聯體內藥品采購目錄”,優(yōu)先選擇國家基本藥物,基藥占比已達63%[10]。

3.4.3 診療-康復-長護連續(xù)性服務

為患者提供診療-康復-長護連續(xù)性服務集團的住院患者基本藥物使用率高出未提供的其他集團5.6%。結果提示,集團為患者提供連續(xù)性藥學服務的全周期閉環(huán)管理,有助于牽頭醫(yī)院術后/康復期患者下轉至成員單位,留住需住院患者在集團內的基層醫(yī)療機構就醫(yī),且基層醫(yī)療機構配備藥品大多以基藥為主,因此基層住院患者的基本藥物使用率得到提升,推動集團整體的住院患者的基藥使用比例提升。

4 建議

4.1 發(fā)揮集團內牽頭醫(yī)院的作用,促進目錄上下銜接和藥事管理水平的提升

4.1.1 用藥目錄銜接

實現用藥目錄銜接,以滿足集團內基層醫(yī)療機構住院患者國家基本藥物用藥需求?？蓞⒖紡V東省的做法,明確醫(yī)聯體內各級醫(yī)療機構配備基本藥物占比為“654”,即基層、二級、三級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構分別不少于60%、50%和40%[11]。此外,可借助信息化手段實現藥品上下銜接,如被調研集團的牽頭醫(yī)院和成員單位通過使用同一供應商開發(fā)的HIS系統(tǒng),成員單位醫(yī)師可在其為患者開具牽頭醫(yī)院配備藥品,并打通第三方公司提供配送服務,逐步滿足基層住院患者基藥用藥需求。

4.1.2 藥品采購數據共享

實現藥品采購數據共享,制定集團內藥品采購目錄并優(yōu)先選擇國家基本藥物采購,有助于提升集團住院患者基藥使用比例。如惠州市第一人民醫(yī)院醫(yī)聯體根據常見病和多發(fā)病等診療用藥需求,基于國家基本藥物制度對統(tǒng)一醫(yī)聯體進行藥品統(tǒng)一采購,很大程度推動了集團對基藥的采購及使用[12]。

4.2 規(guī)范藥品耗材一體化管理,提升集團對國家基本藥物和集采中標藥品的采購使用比例

4.2.1 統(tǒng)一集團內部藥品耗材編碼

統(tǒng)一集團內部藥品耗材編碼,有助于提升集團采購國家集采中標藥品?？蓞⒖妓拇ㄊ∽龇?由政府主導,組織省內各大醫(yī)療機構藥劑、信息等領域專家編制而成,牽頭醫(yī)院探索制定一套內部藥耗編碼,建立起由藥品分類(6位)+通用名(5位)+劑型(4位)+規(guī)格(5位)+生產廠家(5位)共計25位數字依次組成的藥品編碼,且已在全省基層醫(yī)療機構得到推廣應用[13]。

4.2.2 建立統(tǒng)一的藥品耗材管理平臺

建立統(tǒng)一的藥品耗材管理平臺有助于提升住院患者基本藥物使用率,如西寧市第一城市醫(yī)療集團通過組建集團招標管理委員會建立藥品耗材管理平臺,以牽頭醫(yī)院為主體對集團的藥品耗材實行集中競價和統(tǒng)一配送機制,有助于控制藥品價格和降低醫(yī)療成本[14]。

4.3 建立連續(xù)性藥學服務機制,促進集團內各層級醫(yī)療機構的藥事管理機制有效聯動

4.3.1 明確醫(yī)療集團內各級醫(yī)院功能定位

建立集團內診療-康復-長護連續(xù)性服務機制以留住下轉住院患者,倒逼基層醫(yī)療衛(wèi)生機構充分發(fā)揮下游的藥學連續(xù)性服務、提高基本藥物供應保障能力,從而提升住院患者基本藥物使用率。

4.3.2 建立慢病一體化臨床管理路徑

集團內牽頭醫(yī)院牽頭組織建立慢病一體化臨床管理路徑,與藥品目錄相銜接,提高集團采購國家集采中標藥品使用比例及點評處方占總處方比例。可由臨床藥師及臨床專家對醫(yī)聯體內常用臨床路徑用藥進行共同審核,以統(tǒng)一對常見病的用藥治療方案,規(guī)范臨床路徑執(zhí)行過程中各治療階段所用藥物的具體種類[10]。