孫曼鑾 葛賽 劉麗麗 卜佳 邊疆 朱壯彥，4

近年來，教育部不斷推進國家新醫(yī)科建設(shè)，改革傳統(tǒng)醫(yī)學教學。其中，“新醫(yī)科”建設(shè)的主要特點之一就是學科的交叉融合，為培養(yǎng)“應(yīng)用型”“復合型”的高水平醫(yī)學人才而服務(wù)[1]。這更要求在教學實踐中，改革現(xiàn)有課程設(shè)置和教學方法，優(yōu)化課程群結(jié)構(gòu)，加強對交叉課程的整合。因此，在教學中對醫(yī)學遺傳學和生殖醫(yī)學課程進行改革和探索，將醫(yī)學遺傳學與生殖醫(yī)學兩門學科交叉內(nèi)容進行融合，從組建融合式教學團隊、豐富教學內(nèi)容、創(chuàng)新教學方法、深入挖掘教學思政及改革考核方式等方面進行教學探索與實踐，既對遺傳學課程內(nèi)容進行了重要補充，又可以用實際案例激發(fā)學生學習醫(yī)學遺傳學的興趣，提高教學質(zhì)量，同時實現(xiàn)“早臨床、多臨床、反復臨床”[2]，體現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床實際的相互滲透交叉。

1 教學現(xiàn)狀及目前存在的問題

1.1 教學團隊單一化

醫(yī)學遺傳學是臨床醫(yī)學本科專業(yè)的必修基礎(chǔ)課程，主要運用人類遺傳學的理論與方法來探究遺傳病的起源發(fā)生、病理機制、遺傳規(guī)律及診斷、預防治療等[3]，也是基礎(chǔ)學科與臨床實踐結(jié)合較緊密的交叉學科之一。國家衛(wèi)健委印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內(nèi)容與標準》中，也將醫(yī)學遺傳科納入了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓要求[4]。生殖醫(yī)學是婦產(chǎn)科學中重要的分支學科之一，也是一門理論與臨床實踐、科研緊密結(jié)合的學科。近年來隨著我國“二孩生育政策”及“三孩生育政策”正式出臺，生殖醫(yī)學已變成了臨床及科研的熱門領(lǐng)域之一。隨著精準醫(yī)學、轉(zhuǎn)化醫(yī)學的迅速發(fā)展，醫(yī)學遺傳學與生殖醫(yī)學的關(guān)系愈發(fā)密不可分[5]。一方面，醫(yī)學遺傳學最新的科研技術(shù)與研究方法，如基因組學、基因編輯等可應(yīng)用于生殖醫(yī)學臨床實踐；另一方面，生殖醫(yī)學中遇到的實際問題也推動著醫(yī)學遺傳學的發(fā)展?；A(chǔ)理論教師和臨床醫(yī)生往往各有其優(yōu)勢，遺傳學專業(yè)教師和生殖醫(yī)學科醫(yī)生往往各有鉆研方向等。在實際教學中，筆者發(fā)現(xiàn)現(xiàn)有的教學團隊存在本專業(yè)、本領(lǐng)域?qū)I(yè)性強，但融合性不夠的問題，容易導致理論知識與臨床實際脫節(jié)，也存在無法向?qū)W生傳授最新臨床動態(tài)的問題。

1.2 教學內(nèi)容更新速度慢、教學方法簡單

醫(yī)學遺傳學是一門知識和技能內(nèi)容更新較快的學科，傳統(tǒng)的教學模式已逐漸無法滿足如今的教學需求。傳統(tǒng)教學模式中往往存在教師“灌輸”、學生“死記硬背”等教學方法陳舊的問題，以及課程內(nèi)容中的教學案例較為老舊、與臨床實際病例脫節(jié)或差距較大的問題。例如，在實際教學中和課本中所使用的很多病例都是十幾年前甚至幾十年前的病例，而針對近些年新發(fā)現(xiàn)的一些遺傳病也沒有體現(xiàn)在最新的教學內(nèi)容中。這也會導致學生對陳舊案例喪失學習興趣，理論教學與臨床實際相脫節(jié)等問題。

1.3 課程思政教學資源挖掘不夠深入

教育的根本任務(wù)是立德樹人[6]。習近平總書記在全國教育大會上明確指出，要把立德樹人作為根本任務(wù)，實現(xiàn)“三全育人”[7]。醫(yī)學遺傳學和生殖醫(yī)學均涉及大量醫(yī)學倫理學、醫(yī)學人文等內(nèi)容，非常值得進行課程思政內(nèi)容的深入挖掘。在之前的教學中，雖然已經(jīng)開始進行課程思政教學內(nèi)容的探索和實踐，但在實際中，仍然存在課程思政死板不夠生動、思政元素挖掘不夠深入等問題；同時，課程思政內(nèi)容不夠豐富、沒有建設(shè)課程思政資源庫等也是亟待解決的問題。

1.4 教學活動形式不豐富

醫(yī)學遺傳學是一門理論與實際、基礎(chǔ)與臨床聯(lián)系非常緊密的學科[8]。在傳統(tǒng)教學中，理論課往往依靠單純講授、實踐課存在“教師示范，學生照做”等方式。在這種教學形式下，學生只會“照貓畫虎”，不能真正理解遺傳學中的相應(yīng)知識，無法激發(fā)學生學習興趣，更無法運用到今后的臨床實踐中。因此，如何有效地開展豐富多彩的教學活動，積極拓展“第二課堂”等，都是值得探索的問題。

1.5 考核方式陳舊、教學評價不全面

醫(yī)學遺傳學和生殖醫(yī)學課程中，除了涉及大量理論知識外，也涉及許多除知識外的臨床實際問題，例如：遺傳咨詢中合理的醫(yī)患溝通、醫(yī)護溝通，遺傳病再發(fā)風險的倫理問題和社會問題等，在傳統(tǒng)的考試中，只能考查學生對知識點的掌握情況，而無法對上述問題進行綜合考查，更無法通過“筆試”來考查學生學以致用的能力?？荚嚦煽儾皇亲罱K的目的，而是為了督促和讓學生更好地掌握知識、提高能力。因此，如何選擇合適的考核方式，讓學生體會知識的同時，對相應(yīng)能力進行內(nèi)化，也值得在實踐中不斷摸索。

2 解決方案及教學探索

2.1 組建融合式教學團隊，完善案例式教學設(shè)計

2020 年，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了關(guān)于加快醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展的指導意見，要求設(shè)置交叉學科，培養(yǎng)復合型應(yīng)用型醫(yī)學人才[9-10]。綜合型高水平醫(yī)學人才的培養(yǎng)，離不開優(yōu)秀的教學團隊和醫(yī)學教育人才。這也要求整合師資隊伍，組建融合式教學團隊。在傳統(tǒng)的教學中，對某一門課程往往是單個教師的課程負責制，由于單一教師專業(yè)、精力和背景有限，已無法滿足現(xiàn)有的教學需求，這就要求改變傳統(tǒng)的教師“單打獨斗”模式，轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭￠L補短、共同生長”的教師團隊模式[11]。在醫(yī)學遺傳學實際教學中，聯(lián)合婦科、產(chǎn)科及生殖醫(yī)學科的教師和醫(yī)生一起組成聯(lián)合教學團隊，針對遺傳學中涉及生殖醫(yī)學的相關(guān)內(nèi)容進行理論整合與實踐補充，以醫(yī)學遺傳學為主線，生殖醫(yī)學為輔，從理論到應(yīng)用、從教室到科室、從課堂到臨床進行多角度全面教學。同樣，融合式教學團隊的組建中，除了充分考慮專業(yè)背景外，還考慮了教學能力、臨床能力和科研能力等多方面問題，以“新醫(yī)科”建設(shè)目標為導向，相互促進，提高團隊內(nèi)每一位教師、醫(yī)生的科研能力和教學水平。醫(yī)學遺傳學和生殖醫(yī)學中涉及大量醫(yī)學人文素養(yǎng)和醫(yī)學倫理學問題[12]，為了提升教學團隊整體的課程思政教學意識和能力，還邀請學校馬克思主義學院、法學院的教師加入團隊定期指導，對教學案例和臨床實際病例中的思政元素和醫(yī)學倫理問題進行剖析，實現(xiàn)“新醫(yī)科”背景下的全員育人、全程育人和全方位育人。在組建聯(lián)合教學團隊后，一線教師與臨床醫(yī)生共同完善教學設(shè)計，將傳統(tǒng)的講授更新為案例分析，將傳統(tǒng)的教案變?yōu)榘咐诤辖贪?；臨床一線生殖醫(yī)學科醫(yī)生遇到的病例進行甄選，挑選出具有典型遺傳病特征的病例進行整合，在教學設(shè)計中增加互動式教學內(nèi)容，設(shè)置議題及討論內(nèi)容，增加真實病例中開放性問題，同時由思政專業(yè)、法學專業(yè)教師對其中的思政元素進行把關(guān)和升華，例如，醫(yī)學遺傳學的遺傳病再發(fā)風險問題中不可避免出現(xiàn)的輔助生殖技術(shù)下的遺傳倫理問題。通過融合式教學團隊共同打造和完善的教學設(shè)計，鼓勵學生根據(jù)真實病例的不同情況、不同角度進行剖析與思考，實現(xiàn)以病案分析為主的互動式、啟發(fā)式教學。

2.2 優(yōu)化融合式教學內(nèi)容，改革多樣化教學方法

教學內(nèi)容是實現(xiàn)教學目標的有機載體。傳統(tǒng)的醫(yī)學遺傳學教學內(nèi)容主要以書本為主。但隨著分子生物學、基因與蛋白組學等的快速發(fā)展，新的致病基因被不斷發(fā)現(xiàn)，新的遺傳病預防、診斷與治療手段也不斷更新[13-14]。醫(yī)學遺傳學雖然是臨床醫(yī)學專業(yè)教學的基礎(chǔ)課程，但作為一門與臨床實踐結(jié)合非常緊密的課程，如何以最恰當?shù)姆绞皆诮虒W中滲透臨床實踐前沿內(nèi)容，如何有效地加強理論與實踐的相互結(jié)合，增強學生提出問題、分析問題、解決問題的能力也是關(guān)注的重點問題。醫(yī)學遺傳學中，有很大一部分內(nèi)容與生殖醫(yī)學相交叉。在教學中引入生殖醫(yī)學臨床病例與實際案例，結(jié)合PBL、CBL教學方法[15-16]，讓學生自主分析病例，理解并掌握臨床常見遺傳性疾病的病因、病理及遺傳學機制的同時，結(jié)合生殖醫(yī)學中常用的診斷技術(shù)與最新干預方法，在分析過程中思考和判斷預防措施。例如，在講授地中海貧血（thalassemia）章節(jié)中，給出生殖醫(yī)學門診真實案例——患地中海貧血家族中的某對夫妻進行孕前檢查與咨詢，讓學生根據(jù)家族系譜進行遺傳方式判斷、再發(fā)風險估計等，結(jié)合生殖醫(yī)學中輔助生殖技術(shù)的運用，提出解決方案：第三代試管嬰兒技術(shù)中通過在胚胎植入前進行遺傳學診斷（如通過高通量測序檢測基因突變位點等），在早期胚胎階段對地中海貧血這一嚴重的遺傳病進行精確的植入前診斷，從而從根源避免患嚴重遺傳病患兒的出生，減少家庭及社會負擔[17]。通過在課程中融合生殖醫(yī)學的實踐病例，既能夠極大地激發(fā)學生的學習興趣，提高學生主觀能動性，讓學生扎實地掌握理論知識，又能夠讓學生理解國家優(yōu)生優(yōu)育政策的必要性，同時培養(yǎng)臨床思維能力，了解臨床實踐中的技術(shù)前沿，實現(xiàn)了以臨床促教學、知識教學與人文教育完美的結(jié)合。

在教學方法的選擇上，采取了臨床以及基礎(chǔ)、理論與實踐、線上與線下相結(jié)合的混合式教學方式，改變了以往教學中存在的“病例只是PPT 上的幾張圖片”、“患者只是書本上的一個名字代號”等問題。臨床與基礎(chǔ)相結(jié)合中，將部分理論課堂放在生殖醫(yī)學科中，讓學生接觸真實的患者及其家屬、真實的病例，提高學生學習主觀能動性之外，更進一步對所學的理論知識有了生動的、深入的認識和理解；在理論與實踐相結(jié)合的教學中，適當引入輔助生殖實驗室相關(guān)技術(shù)及儀器，通過視頻演示、現(xiàn)場參觀和虛擬仿真等方式向?qū)W生展示在醫(yī)學遺傳學和生殖醫(yī)學在臨床中的實際應(yīng)用，使課本上的知識真正變成臨床實際；通過這樣的方式不僅使學生拓展了科研思維，了解了前沿學科動態(tài)，還能讓學生在進入臨床實習和工作時，不會出現(xiàn)“課本與實際脫節(jié)”等問題，實現(xiàn)“早臨床、反復臨床”。線上與線下相結(jié)合的方式更能夠較好地將生殖醫(yī)學中的精髓與醫(yī)學遺傳學相融合，線上教學平臺的搭建能夠為教學提供更多的信息化資源，例如：在遺傳咨詢章節(jié)中，將實際病例視頻、醫(yī)患對話錄音等音頻視頻文件上傳至線上學習討論區(qū)，引導學生自主思考和學習，圖文并茂能夠更好地刺激學生掌握相關(guān)知識，同時線上平臺的搭建也打破了教與學之間的時空限制性，提高了師生之間的互動，也促進了學生之間的交流和思想碰撞。

2.3 深入挖掘思政元素，實現(xiàn)“三全育人”

2020 年教育部發(fā)布的《高等學校課程思政建設(shè)指導綱要》中指出，臨床醫(yī)學類課程的教學中更應(yīng)該注重醫(yī)德醫(yī)風教育[18]，在加強對學生知識傳授和能力培養(yǎng)的同時，更要注重培養(yǎng)學生“敬畏生命，醫(yī)者仁心”的精神，全面提升綜合素質(zhì)和人文素養(yǎng)。醫(yī)學遺傳學與生殖醫(yī)學同屬于理論與實際之間聯(lián)系非常緊密的學科，既是臨床醫(yī)學專業(yè)學生必修的基礎(chǔ)理論課程，也與臨床醫(yī)學中的婦產(chǎn)科、兒科等臨床學科有密切關(guān)系。因此，在想要充分發(fā)揮課程的思政引領(lǐng)作用，在融合式課程教學中，就需要不斷提高教師的育人意識和育人能力，結(jié)合專業(yè)特色，將課程內(nèi)容和思政元素進行深度凝練和有機融合，在知識的傳授中傳播“正能量”，將課程思政融入醫(yī)學遺傳學的教學全過程中[19]。例如，在講授遺傳病再發(fā)的預防與試管嬰兒技術(shù)時，可以采用線上線下相結(jié)合的方式，給出與醫(yī)學倫理相關(guān)的案例，對試管嬰兒等輔助生殖技術(shù)中存在的醫(yī)學倫理問題進行討論，在教學方法中采用辯論式教學，提高學生的思辨能力和醫(yī)學倫理意識；在講授遺傳病Down 綜合征的產(chǎn)前診斷中，引入國家對唐氏篩查的免費政策和補貼政策等，激發(fā)學生的愛國情懷和民族自豪感（圖1 所示）。生殖醫(yī)學臨床實踐中存在大量臨床病例，對其中病例進行歸納總結(jié)，綜合形成教學案例庫，并對其中的思政元素進行深入挖掘，真正實現(xiàn)立德樹人、“三全育人”。

圖1 醫(yī)學遺傳學與生殖醫(yī)學課程思政及教學方法舉例

2.4 開展融合式教學活動，理論聯(lián)系實際

醫(yī)學遺傳學作為基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床實踐相結(jié)合的一門學科，除了強調(diào)基礎(chǔ)理論外，也要求學生掌握相關(guān)技術(shù)及其現(xiàn)實運用。在實際教學中，將基礎(chǔ)理論、實驗與臨床實踐三者有機結(jié)合，有效地提高了學生的學習興趣與主動學習的效率。例如，遺傳咨詢是醫(yī)學遺傳學教學中的重要內(nèi)容，是運用遺傳學的基礎(chǔ)理論知識和基本原理技術(shù)，對患者給予婚姻、生育、防治和預防等某方面的醫(yī)學指導和建議的過程，也是理論與臨床實踐結(jié)合最為緊密的環(huán)節(jié)之一[20]。許多發(fā)達國家的醫(yī)院中設(shè)置了較為完善的遺傳咨詢醫(yī)師培養(yǎng)與培訓制度作為臨床遺傳學重要的組成部分之一[21]；而在我國臨床遺傳學發(fā)展相對緩慢，目前將遺傳學作為一門單獨學科和科室設(shè)置的醫(yī)院少之又少，而遺傳咨詢門診的開設(shè)往往設(shè)置在生殖醫(yī)學或生殖遺傳科室，但這也恰恰說明遺傳咨詢與生殖醫(yī)學之間的關(guān)系密不可分。同時，隨著我國已經(jīng)施行的“二孩生育政策”、剛剛開放的“三孩生育政策”，以及基因檢測技術(shù)的迅猛發(fā)展，以輔助生殖為主遺傳咨詢在國內(nèi)也逐漸興起熱潮。在傳統(tǒng)教學中，對于遺傳咨詢，往往是教師講理論、講道理。

在教學改革中，積極推進“第二課堂”，將遺傳咨詢內(nèi)容的講授從原來的教室直接“搬進”生殖醫(yī)學相關(guān)科室，面對生殖醫(yī)學中最常見的不孕不育患者，一方面有效運用理論知識進行準確診斷、提出對策和措施，鍛煉邏輯思維；另一方面，對于病例咨詢中涉及的倫理問題、溝通方式及人文關(guān)懷，摒棄傳統(tǒng)教學中只講理論的弊端，以學生為主體，通過在實際咨詢的切身體會，讓學生真正掌握溝通技巧，積累臨床經(jīng)驗，不斷提高處理臨床問題的能力。醫(yī)學遺傳學和生殖醫(yī)學都是依賴科技進步的學科，課程內(nèi)容中會涉及大量學科前沿動態(tài)、最新科研技術(shù)等。在教學活動中，除開放遺傳學實驗室外，適當聯(lián)合開放輔助生殖實驗室；同時在遺傳學實驗室開辟生殖醫(yī)學模擬實驗區(qū)，例如生殖醫(yī)學科檢驗室、精液處理實驗室、胚胎實驗室等，讓學生直觀了解最新的實驗技術(shù)和科研方法，提高科研能力，激發(fā)學習興趣，拓展科研思路，為學生在之后的臨床工作和科研中奠定基礎(chǔ)。

2.5 完善考核方式，實現(xiàn)全方位評價

“新醫(yī)科”背景下對醫(yī)學人才的培養(yǎng)更加注重綜合性、復合型臨床醫(yī)學人才。因此，除了傳統(tǒng)的知識考核之外，在實際教學中，將能力考核和素質(zhì)考核與知識考核并重，摒棄要求學生“死記硬背”的考核方式，將醫(yī)學遺傳學的理論知識考核放在生殖醫(yī)學實踐中，對學生進行綜合考核。例如，在考核內(nèi)容中，選擇生殖醫(yī)學中關(guān)于遺傳病的再發(fā)風險病例作為案例，除了考查學生對再發(fā)風險計算這一知識點的掌握情況外，同時考查學生與病患及其家屬的溝通能力、人文關(guān)懷素養(yǎng)等；而在考核形式上，借鑒面試中的無領(lǐng)導小組討論這一形式并將其改革，給每一個學生充分展示自己機會的同時，也讓學生在其中體會團隊協(xié)作與有效溝通的重要性，為之后臨床實際中多科室、多醫(yī)護合作做好鋪墊；在模擬情景考核中，引入標準病人（standard patient，SP）考核方式，讓部分扮演SP 的學生參與打分互評；在互評的過程中，學生們不僅能夠?qū)Τ橄蟮幕A(chǔ)理論知識有更深入更形象的理解，也能夠在自己的親身體會中產(chǎn)生對患者的同理心和人文關(guān)懷，在實踐中理解和掌握遺傳咨詢中高效、恰當?shù)尼t(yī)患溝通的重要性，從不同的角度真正理解做一名好醫(yī)生不僅需要扎實的理論知識，也需要一定的臨床技巧和人文素養(yǎng)，了解在真實世界中醫(yī)患之間的關(guān)系。對學生進行知識技能考核與德育評價、理論考核與實踐考核同步進行，能夠較好地實現(xiàn)對學生的多維評估和綜合評價，為培養(yǎng)綜合型、應(yīng)用型醫(yī)學人才打好基礎(chǔ)，實現(xiàn)“新醫(yī)科”背景下“醫(yī)文”的有效結(jié)合[22]。

3 討論

“新醫(yī)科”背景下，醫(yī)學教育已經(jīng)更加注重培養(yǎng)應(yīng)用型、綜合型全科醫(yī)學人才[23]。同樣，醫(yī)學多學科交叉滲透與融會貫通已成為新的改革趨勢。在實際教學中，從組建融合式教學團隊、改革教學內(nèi)容和方法、深入挖掘教學思政、開展“第二課堂”及改革考核方式等方面進行了教學探索與實踐（圖2 所示），力爭繼續(xù)努力提高醫(yī)學人才的培養(yǎng)質(zhì)量。

圖2 “新醫(yī)科”背景下醫(yī)學遺傳學與生殖醫(yī)學融合式教學模式

隨著科技進步，現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展日新月異，現(xiàn)代醫(yī)學教育應(yīng)該如何改革，教學模式如何適應(yīng)發(fā)展變化，如何培養(yǎng)綜合型、應(yīng)用型“新醫(yī)科”醫(yī)學人才，已成為醫(yī)學教育界研究的熱門課題之一[24-25]。在醫(yī)學遺傳學教學中融合生殖醫(yī)學相關(guān)內(nèi)容，以學生為主體，以案例為導向，既體現(xiàn)了理論教學與臨床實際相融合的優(yōu)勢，又極大地激發(fā)了學生學習興趣，培養(yǎng)學生臨床思維與系統(tǒng)思維，鍛煉學生分析問題、解決問題能力的同時，加深學生對醫(yī)學倫理和人文精神的理解。醫(yī)學遺傳學與生殖醫(yī)學在教學中的有機整合，初步解決了醫(yī)學教學中部分學科交叉性不夠?qū)е聦W生在今后就業(yè)中出現(xiàn)對崗位理解和勝任力不足等問題；更新的多元化的教學方法和考核方式，提升了教學質(zhì)量，符合新時代醫(yī)學教育創(chuàng)新發(fā)展趨勢。當然，隨著時代發(fā)展日新月異，如何更好地培養(yǎng)符合時代需求、社會需要的綜合性、應(yīng)用型醫(yī)學人才，依然是需要不斷探索的目標。