王 喬 趙成文

西南醫(yī)科大學人文與管理學院 四川瀘州 646000

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的主力軍,在床位數(shù)量、醫(yī)療器械的數(shù)量及先進程度、尤其是人力資源的數(shù)量和質量上均占了我國醫(yī)療衛(wèi)生資源的絕大部分。隨著新醫(yī)改的不斷深入,藥品、耗材、醫(yī)保等政策改革在一定程度上改變了公立醫(yī)院的收支方式,公立醫(yī)院趨利動機日益明顯[1]。因此需要制定科學合理的績效分配體系,從源頭上保證公立醫(yī)院的公益性,激活人力資源的活力,促進學科建設,提升醫(yī)療服務水平,推動公立醫(yī)院高質量發(fā)展。本文依據(jù)公立醫(yī)院績效改革現(xiàn)狀,引入并運用激勵理論方法,提出關于優(yōu)化公立醫(yī)院績效改革路徑的思考,以期為推動公立醫(yī)院績效改革提供建議。

1 公立醫(yī)院績效改革現(xiàn)狀

為適應改革開放后的經(jīng)濟騰飛,我國各行各業(yè)的管理均展開了一系列的改革措施。2009年,國務院出臺《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》展開了中國醫(yī)療體制改革的新篇幅,從減輕居民“看病難、看病貴”短期目標到實現(xiàn)“提高人民健康水平”的長期目標,分別從公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系等方面入手進行改革。其中,公立醫(yī)院改革在2010年從16個試點城市開始到2017年全面鋪開,以建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目的,實行以質量為核心、公益性為導向的績效考核,深化公立醫(yī)院薪酬制度改革[2]。2021年,人社部聯(lián)合衛(wèi)健委、醫(yī)保等部門聯(lián)合印發(fā)《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》,提出建立適合本國國情,適應國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的公立醫(yī)院績效體制,凸顯醫(yī)務人員的自身價值。公立醫(yī)院要提高競爭力、實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展亟須轉變思路,評估升級績效管理制度和方案,提高醫(yī)務人員薪酬待遇,提升醫(yī)療服務質量和效率。

2 公立醫(yī)院績效改革存在的問題

2.1 績效管理體系不完善

我國大部分公立醫(yī)院現(xiàn)目前的績效分配體系組成單一,考核標準過于寬松簡潔,考核的主要內(nèi)容也以基本工作量為主,缺少工作難度、風險、專業(yè)性等因素的考量。醫(yī)院管理層缺乏對績效管理體系的認識,將績效考核簡單定義為工資加上績效就是總薪酬,福利水平低,忽略了進修、評優(yōu),改善工作環(huán)境等非物質層面因素對員工工作積極性的影響。同時,績效考核的制度不公開,標準不透明,當員工對收入不滿意時沒有途徑去反思究竟是自己的工作不到位還是績效分配存在暗箱操作或者人情世故因素的干擾,加劇了績效管理體系的混亂和流于形式。

2.2 績效分配方式不公平

目前,我國普遍存在根據(jù)編制、崗位、職稱和工齡進行工資和績效分配的現(xiàn)象,但醫(yī)院的臨床、醫(yī)技、管理、后勤等部門崗位性質不同,人力資源成本和技術含量導致其創(chuàng)造的價值也存在明顯差異,但許多醫(yī)院忽略這種差異,以一刀切的方式統(tǒng)一發(fā)放工資績效,未能體現(xiàn)醫(yī)務人員的勞動價值。并且,許多在高風險崗位工作的年輕員工承擔著最大強度的工作,但是工資待遇水平卻遠遠低于低風險崗位的老員工,容易打擊年輕員工工作和學習深造的積極性,從而在醫(yī)院內(nèi)部形成懶散、消極的工作氛圍,不利于醫(yī)療質量的提升和醫(yī)療品牌打造。

2.3 績效分配工具的限制

我國公立醫(yī)院目前績效分配工具以收支結余法、以資源投入為基礎的相對價值比率(RBRVS)、DRGs為主,其中收支結余法由于與醫(yī)院收入掛鉤,與我國醫(yī)院公益性的特點相悖,現(xiàn)在已經(jīng)基本上被RBRVS、DRGs取代。RBRVS分配模式是利用科學的核算方法將醫(yī)療工作的質量、數(shù)量、成本、風險、醫(yī)療技術復雜程度等指標量化,不同崗位和科室醫(yī)務人員的勞務費獨立考核發(fā)放,充分考慮到不同崗位不同績效分配原則,實現(xiàn)多勞多得,績效向一線醫(yī)務人員傾斜,體現(xiàn)重點崗位的價值同時有效管控醫(yī)院成本和風險。但是這種分配方式以“多做多得”為導向,容易導致過度檢查、過度治療,產(chǎn)生不合理收費,無法兼顧醫(yī)?；鸾Y余,同時缺乏對醫(yī)療質量和患者本身的關注。2021年,國家醫(yī)保局發(fā)布《關于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃的通知》,提出從2022年到2024年全面完成DRG/DIP付費方式改革任務。DRG方式將資源消耗相近、臨床過程同質的疾病分為一組進行醫(yī)保付費,但是由于DRG評價并不能涵蓋所有的患者,如門診患者、康復患者以及需要長期住院的患者,容易刺激醫(yī)院挑選患者,影響醫(yī)院的公益性;而且應用DRG方式無法實現(xiàn)對技術創(chuàng)新的激勵,阻礙醫(yī)學發(fā)展。無論是RBRVS還是DRG都有其各自的優(yōu)點和不足,所以醫(yī)院的績效改革需要結合實際進行綜合評價,將績效改革分配工具進行組合、運用和深化[3]。

3 激勵理論的概述及在公立醫(yī)院績效改革中的實踐舉措

激勵理論就是指通過研究一些特定的行為和方法,總結出最大程度調(diào)動人的積極性,充分發(fā)揮創(chuàng)造性和智力效應的管理體系的概括總結。管理學理論研究中主要將激勵理論劃為3個類型,包括內(nèi)容型激勵理論、過程性激勵理論和行為改造激勵理論。

3.1 內(nèi)容型激勵理論

主要包括馬斯洛的“五層次需要理論”,阿德佛的“ERG模式”,麥克利蘭的“成就需要理論”和赫茨伯格提出的“雙因素理論”等。馬斯洛將人的需要分為生理、安全、社交、尊重和自我實現(xiàn)5層次需要。后來阿德佛在馬斯洛5個需要層次的基礎上,提出3個層次需要,兩者均認為最基礎的需要層次是生存需要,即對維持生活日常所需的物質需要以及在社會環(huán)境中工資津貼的需要。麥克利蘭認為,人類在滿足最基本的生理需要以后,才會有權力需要、友誼需要和成就需要,高成就需要的人是促進社會和國家發(fā)達興旺的關鍵性因素。赫茨伯格則通過案例研究提出不是所有的需要都要進行滿足,這種一味的滿足并不能激發(fā)人們的積極性,只有滿足被稱為激勵因素的需要后人們的積極性才能夠最大程度地被調(diào)動起來。

需要理論認為需要是激發(fā)人類行為的動機,滿足需要是一切行為的目的。對于公立醫(yī)院通過績效改革優(yōu)化人力資源、提高生產(chǎn)力來說,了解醫(yī)務人員在不同時期的優(yōu)勢需要,可以幫助管理者了解其心理狀態(tài),預測行為表現(xiàn),以便于在管理工作中因勢利導,對癥下藥地對醫(yī)務人員進行合理的動機誘導,在提高醫(yī)療質量的同時提高醫(yī)務人員工作的積極性和效率。何佳等[4]通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員漲薪意愿的強烈程度與滿意度呈負相關,提示醫(yī)院應當正視醫(yī)務人員對于合理收入的期望,根據(jù)專業(yè)難度、執(zhí)業(yè)風險、培養(yǎng)周期等因素確定醫(yī)務人員的薪酬水平。江蘇省通過薪酬制度改革提出績效分配時重點向臨床一線、業(yè)務骨干和高風險崗位傾斜,鼓勵醫(yī)生開展多點執(zhí)業(yè),提高了當?shù)蒯t(yī)務人員的績效總額[5];通過探索多元化職稱評價方式,完善人才選拔機制和衛(wèi)生隊伍建設,滿足不同專業(yè)技術崗位、不同階段對職業(yè)發(fā)展的需求。一系列舉措不僅提高了醫(yī)務人員工作積極性,對于推進公立醫(yī)院高質量發(fā)展,構建和諧的醫(yī)患關系也起到了積極的促進作用[6]。

3.2 過程型激勵理論

主要有佛洛姆的“期望理論”、亞當斯的“公平理論”等。美國心理學家佛洛姆認為激勵力(M)、期望值(E)、效價(V)3個因素能反映需要與目標之間的關系,激勵取決于行動結果的價值評價與其對應的期望值的乘積,即M=∑V×E。換句話說期望理論的內(nèi)容就是對于員工說,單位提供的激勵力量越大,員工的努力程度越高,工作取得的績效也會越來越好,從而正反饋到員工身上的報酬越多,這是一個良性的循環(huán)[7]。公平理論是美國心理學家斯塔西·亞當斯提出來的一種激勵理論,又被人稱為“社會比較理論”,該理論指出,員工首先會將自己在工作中的付出與得到的報酬進行對比,然后再與內(nèi)部的同事、外部的同行進行對比。經(jīng)過對比后,自己的付出與所得與他人的情況基本一致,則會體驗到公平的感覺,反之則會體驗到不公平。尤其當不公平的感受出現(xiàn)時,可能導致員工上班積極性下降、生產(chǎn)效率和生產(chǎn)質量下降、缺勤率上升、離職率上升等等不良后果[8]。

公立醫(yī)院管理者不僅需要設立適當目標,激發(fā)員工對目標的期望,從而使員工產(chǎn)生行為動力,發(fā)揮積極性和創(chuàng)造性,更要持續(xù)激勵員工,重視員工在工作中關于付出和收獲的感受,并與此掛鉤制定相關的績效制度[9]。三明市在醫(yī)改中探索出了一條“工分制”績效的道路,績效工資直接與工作量掛鉤,依靠大數(shù)據(jù)抓取每一次操作、項目對應的人員,從而測算分析統(tǒng)計績效總額,同時按醫(yī)、技、藥學、護理、管理的分類實現(xiàn)崗位差異化分配,倡導“多勞多得,不勞不得”,充分體現(xiàn)每個員工的工作價值,從而高度發(fā)揮員工的積極性[10]。廣州市在進行公立醫(yī)院績效改革中,強化醫(yī)改考核的運用,將轄區(qū)內(nèi)公立醫(yī)院醫(yī)改考核排名與政府補助資金相掛鉤,同時合理確定薪酬總量,提出市屬公立醫(yī)院主要負責人目標年薪制,逐步提高醫(yī)務人員支出在業(yè)務支出上的占比。

3.3 行為改造激勵理論

主要包括斯金納的“強化理論”“操作條件反射理論”和海德的“歸因理論”等[11]。斯金納認為一種行為得到肯定或否定后會在一定程度上決定這種行為以后重復發(fā)生的頻率。正強化是指合理且有限度的獎勵措施,負強化是采用一種刺激阻止行為的再次產(chǎn)生[12]。海德的“歸因理論”認為在對行為進行歸因時,通?？梢允褂貌蛔冃栽瓌t,即假設某種特定原因在各種條件下總是與某種結果相聯(lián)系,如果特定原因不存在,相應的結果也不會出現(xiàn),那么,這就可以將該結果歸因于那個特定原因。對于醫(yī)院管理而言,通過研究掌握員工的工作動機與歸因方式之間的關系,調(diào)整員工內(nèi)部動機,通過正強化可以滿足正當需求,持續(xù)引導,刺激員工的積極行為,提高醫(yī)療水平;也可以通過處罰、批評等負強化手段避免醫(yī)療差錯事件的發(fā)生,同時改善員工的工作環(huán)境,提高工作舒適度。

2007年,為加強醫(yī)德醫(yī)風建設,提高醫(yī)務人員職業(yè)道德和醫(yī)療水平,衛(wèi)生部發(fā)布《關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見(試行)》,要求各級公立醫(yī)院按要求搭建醫(yī)德醫(yī)風考評體系和檔案。上海市第一人民醫(yī)院依靠互聯(lián)網(wǎng)技術搭建醫(yī)德醫(yī)風智慧考評體系,以客觀、科學的評價體系記錄醫(yī)務人員行風情況,并將評價結果與醫(yī)院重點學科建設、人員的職稱晉升、績效評優(yōu)、進修培訓等其他考核機制等緊密銜接。不僅使醫(yī)務人員的行為導向得到正向激勵,員工在主動學習考評指標以后,醫(yī)院CPD網(wǎng)絡學習平臺人數(shù)增加37%,表揚信和公益活動參與人數(shù)分別增長了15%和30%,同時更有效提升了醫(yī)療服務質量和患者滿意度,自2018年起,患者滿意度均保持在98%左右[13-14]。曹德立等[15]通過收集蘇州市轄區(qū)內(nèi)115家基層醫(yī)療衛(wèi)生機構開展優(yōu)質服務基層行活動的考評結果數(shù)據(jù),并從中選取醫(yī)德醫(yī)風建設和基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務效果兩個指標進行相關性分析。結果顯示,醫(yī)德醫(yī)風建設與醫(yī)務人員的服務效率和患者滿意度之間均存在具有統(tǒng)計學意義的顯著正相關,同時醫(yī)德醫(yī)風建設對服務效率、滿意度均會產(chǎn)生顯著的正向影響。

4 優(yōu)化激勵理論在公立醫(yī)院績效改革路徑中的思考

4.1 深化認知,重視績效改革的公平性,完善頂層設計

績效改革不僅涉及到現(xiàn)代化醫(yī)院改革的進程,更涉及全體醫(yī)務人員切身利益,為更好地利用績效考核的杠桿作用,實現(xiàn)對廣大醫(yī)務人員的有效激勵,提升醫(yī)院的醫(yī)療服務水平,打造醫(yī)院的品牌價值和文化,必須完善頂層設計,讓一切改革行動有據(jù)可依。公立醫(yī)院的管理層和績效分配工作人員應當深入學習績效分配、醫(yī)院運營管理等有關知識并掌握相應技能,明確醫(yī)院進行績效改革是現(xiàn)代醫(yī)院建設轉型的時代要求,重視績效分配工作,重新評估績效分配方案,根據(jù)醫(yī)院自身的實際情況制定本院的績效分配制度和標準,并組織全體員工學習,讓全體員工全面準確地把握績效改革的原因、內(nèi)容和意義,動員全體員工參與到績效改革的活動中來[16]。

4.2 建立多元化激勵方式,鼓勵全員參與

公立醫(yī)院應當完善員工檔案,準備把握每個職工的工作內(nèi)容和性質,靈活使用績效分配工具,深化RBRVS、DRGs醫(yī)保付費管理的結合運用,結合以崗定薪、薪責匹配的原則,根據(jù)工作崗位、工作性質和工作量調(diào)整績效考核標準和內(nèi)容,同時根據(jù)學歷、職稱、工作年限、獲獎次數(shù)等內(nèi)容將同一崗位不同員工設置不同級別的績效內(nèi)容,減少編內(nèi)編外的差距,實現(xiàn)同工同酬。適當提高一線醫(yī)務人員的薪資水平,適當向醫(yī)技部門傾斜,合理拉開群體績效差距,體現(xiàn)不同崗位的價值差異。定期公布績效考核標準,實現(xiàn)公平、公開、透明的績效管理機制,減少因“社會比較”帶來的消極影響。同時強化協(xié)作觀念,提高醫(yī)務人員和專業(yè)素質和職業(yè)道德,借助智慧信息平臺,增強行風長效機制和風險防控體系建設[17]。

4.3 適當設立績效激勵目標,調(diào)動工作積極性

在新醫(yī)改背景下,公立醫(yī)院的發(fā)展除了依靠政府財政支持和政策幫扶以外,最終還是要依靠全體員工的努力,充分發(fā)揮人才的力量,因此如何通過科學的績效方案調(diào)動員工的積極性是實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院管理的關鍵。公立醫(yī)院在醫(yī)療水平、科研水平、先進設備等醫(yī)療資源上占有絕對優(yōu)勢,因此,公立醫(yī)院可以依靠這些優(yōu)勢設置激勵目標,比如給職工提供到上級醫(yī)療機構交流學習進修的機會、引進先進的醫(yī)療設備,加大科研投入,對工作卓有成效的員工及時加以獎勵,持續(xù)引導,鞏固員工的正向行為,對工作態(tài)度差、投訴多的員工及時進行警告、訓誡或者處罰,鼓勵良性競爭,營造積極向上的工作環(huán)境和工作氛圍。

5 結論

公立醫(yī)院進行績效改革具有十分重大的意義,一方面,新醫(yī)改背景下,公立醫(yī)院的醫(yī)務人員收入呈現(xiàn)持續(xù)下降的趨勢,國家各項財政補貼愈來愈少,醫(yī)院的生存和發(fā)展迫在眉睫,績效改革具有時代緊迫性和必然性,另一方面,公立醫(yī)院在績效改革的過程中不僅可以通過精細化的管理控制成本優(yōu)化醫(yī)院收支結構,開源節(jié)流,提高醫(yī)院總收入;還可以通過實際情況優(yōu)化考核目標和內(nèi)容,充分調(diào)動員工工作的積極性,不斷提升醫(yī)療服務水平,打造醫(yī)院的品牌價值和文化,實現(xiàn)現(xiàn)代化醫(yī)院建設和可持續(xù)發(fā)展。