唐蘇予 陳光輝 王真珍

鄭州市第七人民醫(yī)院GICU(鄭州 450000)

膿毒癥是臨床常見的危重疾病之一，總體死亡率超過30%，主要是由于感染造成的全身炎癥反應(yīng)綜合征，膿毒癥屬于異質(zhì)性綜合征，包括動態(tài)混合和高度多樣化的高炎癥和補(bǔ)償性抗炎免疫反應(yīng)，對患者的生命安全和生存質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]。目前如何快速評價(jià)膿毒癥患者病情以及判斷預(yù)后具有重要的意義，膽堿酯酶屬于肝臟合成的酶，可以水解乙酰膽堿，膽堿酯酶水平越低提示患者死亡風(fēng)險(xiǎn)越高，但是在膿毒癥領(lǐng)域研究較少；程序性死亡受體參與人體免疫反應(yīng)，是嚴(yán)重感染以及膿毒癥和膿毒癥休克兔疫抑制狀態(tài)的重要介導(dǎo)因子；C反應(yīng)蛋白、降鈣素原則是臨床常用的炎癥因子標(biāo)記物，反應(yīng)人體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度[2]。本研究分析了膿毒癥患者血清膽堿酯酶(serum cholinesterase，S-ChE)和T細(xì)胞程序性死亡分子-1(programmed death 1，PD-1)以及炎癥因子變化，探討了同患者預(yù)后的關(guān)系，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月—2021年5月在我院接受治療的膿毒癥患者為膿毒癥組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18周歲；(2)符合膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)無其他心、肝、肺嚴(yán)重疾病者；排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床資料不全者；(2)近期接受相關(guān)藥物治療者；(3)合并其他免疫系統(tǒng)疾病者。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)共納入病例數(shù)70例，男38例，女32例，年齡34～68歲，平均(42.41±3.28)歲。選取同期來體檢的健康人士為對照組，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18周歲；無感染性疾病者。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)共納入70例，男41例，女29例，年齡35～65歲，平均(42.35±3.45)歲。2組一般資料對比無顯著差異，P>0.05。本項(xiàng)研究經(jīng)醫(yī)院理論委員會評審?fù)ㄟ^，且研究對象均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法

在患者入院后3 d抽取患者空腹靜脈血3 mL，以2 000 r/min離心30 min，不能立即進(jìn)行檢測的標(biāo)本在- 20 ℃冰箱保存待檢。采用日立公司提供的7600i全自動生化分析儀測定，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定患者S-ChE、PD-1、C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procaicltonin，PCT)濃度，試劑盒為南京建成生物制品有限公司提供，采用流式細(xì)胞術(shù)檢測CD3+T、CD3+CD4+T和CD4+CD8+T水平。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

比較膿毒癥組和對照組、膿毒癥存活組和死亡組患者S-ChE、PD-1水平和炎癥因子水平的差異。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0軟件分析。計(jì)數(shù)資料n表示，計(jì)量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示t檢驗(yàn)，相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析法分析。診斷價(jià)值采用ROC曲線分析，P<0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者S-ChE、PD-1水平的比較

膿毒癥患者的S-ChE水平為(2.67±0.45)kU/L，低于對照組；PD-1水平為(22.05±4.21)ng/mL，高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 膿毒癥和對照組S-ChE、PD-1水平的比較

2.2 2組患者炎癥因子和淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

膿毒癥患者的CRP、PCT水平高于對照組，CD3+T、CD3+CD4+T和CD4+CD8+T水平低于對照組(P<0.05)，CD3+CD8+T/2組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)見表2。

表2 2組患者炎癥因子水平的比較

2.3 不同預(yù)后患者S-ChE、PD-1水平的比較

膿毒癥組按治療28天預(yù)后分為存活組(41例)、死亡組(29例)。死亡組患者的S-ChE水平低于存活組，PD-1水平高于存活組(P<0.05)，見表3。

表3 不同預(yù)后患者S-ChE、PD-1水平的比較

2.4 不同預(yù)后患者炎癥因子和淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

死亡組患者的CRP、PCT水平高于存活組，CD3+CD4+T和CD4+CD8+T水平低于存活組(P<0.05)，CD3+存活組高于死亡組(P<0.05)，CD3+CD8+T/2組相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表4。

表4 不同預(yù)后患者炎癥因子水平的比較

2.5 膿毒癥患者S-ChE、PD-1水平于炎癥因子和T淋巴細(xì)胞亞群水平的相關(guān)性

膿毒癥患者S-ChE、PD-1水平呈負(fù)相關(guān)，(r=-0.338，P=0.016)。

膿毒癥患者的S-ChE與 CRP、PCT水平負(fù)相關(guān)，與CD3+T、CD3+CD4+T、CD4+CD8+T水平正相關(guān)；膿毒癥患者的PD-1與 CRP、PCT水平正相關(guān)，與CD3+T、CD3+CD4+T、CD4+CD8+T水平負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表5。

表5 膿毒癥患者S-ChE、PD-1水平與炎癥因子和T淋巴細(xì)胞亞群水平的相關(guān)性

2.6 S-ChE、PD-1水平預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線分析

S-ChE、PD-1預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的AUC值為0.725(95%CI：0.605～0.825)、0.706(95%CI：0.585～0.809)，P<0.05。

聯(lián)合檢測AUC值為0.797(95%CI：0.684～0.888)，P<0.05。但與S-ChE、PD-1單獨(dú)檢測對比差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05。見表6、圖1。

表6 S-ChE、PD-1水平預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線分析

圖1 S-ChE、PD-1水平預(yù)測膿毒癥患者預(yù)后的ROC曲線分析

3 討 論

膿毒癥屬于感染引發(fā)的全身炎癥反應(yīng)性疾病，也是導(dǎo)致重癥監(jiān)護(hù)病房死亡率升高的主要因素，患者表現(xiàn)為微血管功能障礙，凝血功能異常，最終形成多臟器功能障礙，在疾病發(fā)生發(fā)展過程中凝血、炎癥反應(yīng)激活是導(dǎo)致病情惡化的重要因素[3]。膿毒癥患者通過血培養(yǎng)尋找致病菌是診斷膿毒癥較為可靠的指標(biāo)，但耗時(shí)長，陽性率偏低，而且結(jié)果易受多種因素的影響，可能會造成血培養(yǎng)陽性率偏低甚至假陰性結(jié)果[4]。近年來臨床發(fā)現(xiàn)與膿毒癥相關(guān)的生物標(biāo)志物較多，其中多數(shù)標(biāo)志物為炎癥反應(yīng)過程的中間產(chǎn)物，部分是膿毒癥過程中的促炎因子，但是尚無統(tǒng)一的特定生物標(biāo)志物用于膿毒癥的診斷，因此多種生物標(biāo)志物在膿毒癥中聯(lián)合使用越來越引起關(guān)注[5]。

膽堿酯酶屬于具有水解能力的酶，可以分解乙酰膽堿為膽堿和乙酸，早期一般可以協(xié)助診斷有機(jī)磷酸酯和氨基甲酸酯中毒，近年來研究顯示在膿毒癥患者中膽堿酯酶活性明顯下降，因此可以作為判斷膿毒癥患者病情變化的指標(biāo)之一[6]。膽堿酯酶產(chǎn)生于肝臟，其水平通常能反映肝臟的合成功能，嚴(yán)重肝損傷可降低其血清濃度[7]。有學(xué)者報(bào)道膿毒癥患者體內(nèi)細(xì)菌及其毒素激活中性粒細(xì)胞釋放各種蛋白酶、脂類代謝產(chǎn)物，特異性抑制肝臟合成膽堿酯酶，同時(shí)缺氧或二氧化碳潴留導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生膽堿酯酶受到抑制[8]。機(jī)體發(fā)生過度炎癥反應(yīng)，炎癥因子大量釋放導(dǎo)致毛細(xì)血管通透性增加，膽堿酯酶滲出血管外而消耗，機(jī)體由于應(yīng)激處于高分解代謝狀態(tài)、酶蛋白消耗增多等均造成了膽堿酯酶活性減低[9]。有學(xué)者報(bào)道通過測定腦脊液活性來觀察不同類型腦膜炎的活性變化，發(fā)現(xiàn)細(xì)菌性感染、病毒感染性腦膜炎患者因血腦屏障破壞、通透性增強(qiáng)，腦脊液膽堿酯酶都出現(xiàn)不同程度的增加，尤以細(xì)菌性感染患者增加為甚[10]。

程序性死亡受體及配體是參與免疫反應(yīng)、嚴(yán)重感染過程中重要的介導(dǎo)因子，而且該信號通路在細(xì)胞增殖、淋巴細(xì)胞凋亡和T細(xì)胞共刺激信號調(diào)控方面發(fā)揮著關(guān)鍵作用，研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥患者機(jī)體發(fā)生免疫反應(yīng)失調(diào)，同時(shí)影響固有免疫系統(tǒng)和獲得性免疫系統(tǒng)，主要是淋巴細(xì)胞減少速度加快和淋巴細(xì)胞功能受損，程序性死亡受體主要存在于活化的淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、自然殺傷T細(xì)胞中[11]。PD-1屬于T細(xì)胞表面重要的共抑制分子，受到刺激時(shí)表達(dá)上調(diào)，以防止T細(xì)胞過度活化，膿毒癥患者的淋巴細(xì)胞體外實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)使用抗體阻斷PD-1或其配體，減少淋巴細(xì)胞的加速凋亡，恢復(fù)部分免疫細(xì)胞的效應(yīng)功能[12]。T細(xì)胞同時(shí)參與細(xì)胞免疫和體液免疫，T細(xì)胞增殖及抗炎細(xì)胞因子的分泌在機(jī)體對抗感染的過程中起重要作用，膿毒癥患者T細(xì)胞表面PD-1過度表達(dá)可引起淋巴細(xì)胞數(shù)量減少，淋巴細(xì)胞功能障礙及細(xì)胞因子分泌障礙[13]。

CRP、PCT屬于臨床常用的炎癥反應(yīng)因子，CRP在各種急慢性感染或組織損傷時(shí)可顯著升高，但是目前認(rèn)為CRP在多種重癥疾病中也會出現(xiàn)大幅度升高，只能體現(xiàn)患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度，但是在評價(jià)濃度患者預(yù)后判斷方面并不具備特殊意義[14]。PCT發(fā)現(xiàn)與感染的嚴(yán)重程度和疾病的預(yù)后存在著密切關(guān)系，人體遭受細(xì)菌入侵并致病時(shí)會在2～4 h顯著升高，靈敏度和特異度相比較于傳統(tǒng)的血常規(guī)診斷，但是也有研究發(fā)現(xiàn)在術(shù)后、發(fā)熱導(dǎo)致休克、心源性原因以及多種惡性腫瘤中也會升高，因此單一的PCT升高對于膿毒癥患者預(yù)后進(jìn)行判斷缺乏一定說服力，還是需要結(jié)合多種因素進(jìn)行綜合判斷[15]。

本研究結(jié)果表明，膿毒癥患者體內(nèi)S-ChE水平降低，免疫功能受到抑制，PD-1水平升高，且炎癥反應(yīng)劇烈。相關(guān)性分析提示濃度患者S-ChE、PD-1變化同體內(nèi)炎癥反應(yīng)程度、免疫功能變化、及兩者之間具有一定關(guān)聯(lián)。ROC曲線分析可知，S-ChE、PD-1對膿毒癥患者預(yù)后均具有較好的預(yù)測價(jià)值。本研究證實(shí)了S-ChE、PD-1在膿毒癥患者中存在變化，而且同患者預(yù)后存在聯(lián)系，可以為臨床尋找更為可靠、便捷、簡單血清學(xué)指標(biāo)評價(jià)患者預(yù)后提供依據(jù)，但是入組患者數(shù)量少，未能指標(biāo)動態(tài)變化情況，而且膿毒癥患者預(yù)后影響因素眾多，可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚，還需進(jìn)一步論證分析。

綜上述所，膿毒癥患者的S-ChE水平較低，PD-1水平較高，且與炎癥因子水平和患者的預(yù)后相關(guān)。