徐水英 趙麗娜 楊 躍

河南省人民醫(yī)院產(chǎn)科 (鄭州 450003)

宮頸機(jī)能不全也稱為宮頸管內(nèi)口關(guān)閉不全，是指子宮頸在未發(fā)生宮縮的情況下因解剖或功能缺陷而無法維持妊娠足月的情況，患者表現(xiàn)出妊娠中晚期無宮縮，宮口逐漸開大，羊膜囊膨出甚至破裂，因此宮頸機(jī)能不全是導(dǎo)致早產(chǎn)或復(fù)發(fā)性晚期流產(chǎn)的主要因素，雖然胎兒無明顯異常，但會(huì)給孕婦造成較大的身心創(chuàng)傷[1- 2]。目前臨床中多給予宮頸機(jī)能不全孕婦在孕13～16周或以往流產(chǎn)的孕周前行宮頸環(huán)扎法治療，對(duì)解剖缺損部位進(jìn)行修復(fù)，通過環(huán)形縫合加固宮頸，促使宮頸口閉合，避免胎膜膨出或破裂，達(dá)到保胎的效果，并在產(chǎn)婦鄰近預(yù)產(chǎn)期或出現(xiàn)宮縮時(shí)拆線，以順利分娩[3- 4]。但隨著宮頸環(huán)扎術(shù)在臨床中的推廣和使用，有學(xué)者指出[5]，多數(shù)宮頸環(huán)扎術(shù)患者存在嚴(yán)重的焦慮和抑郁情緒，自我管理行為減少，進(jìn)而影響手術(shù)效果和預(yù)后。因此需要給予宮頸環(huán)扎術(shù)患者有效的干預(yù)措施，以改善療效。主要照顧者作為患者的主要陪伴者，其所提供有效信息支持對(duì)于患者的手術(shù)療效和康復(fù)均有重要作用[6]。視覺傳達(dá)理論是在大眾視覺心理的基礎(chǔ)上給予的干預(yù)措施，其將某些抽象信息轉(zhuǎn)化為圖片、影片等視覺元素，并通過有序的排列，形成視覺化語言，加深學(xué)習(xí)者的記憶，提高傳播效果[7- 8]。而思維導(dǎo)圖是一種可有效組織和編排單調(diào)信息的工具，其可將信息具體化為發(fā)散思維模式，提高信息的整體度，幫助理解[9]。本文分析了基于視覺傳達(dá)理論的照顧者思維導(dǎo)圖教育的臨床應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2020年1月在我院順利完成宮頸環(huán)切手術(shù)的116例患者及主要照顧者為研究對(duì)象，采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法將其分為對(duì)照組和觀察組，各58例。對(duì)照組患者的年齡23～39歲，平均(34.34±2.32)歲，孕次1～4次，平均(2.56±0.45)次，初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦17例，宮頸長度2～3 cm，平均(2.34±0.31)cm。觀察組患者的年齡25～39歲，平均(33.86±2.47)歲，孕次1～4次，平均(2.41±0.34)次，初產(chǎn)婦43例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，宮頸長度2～3 cm，平均(2.40±0.35)cm。對(duì)照組主要照顧者中男16例，女42例，年齡為37～46歲，平均(40.56±4.49)歲，學(xué)歷為初中12例，高中18例，中專7例，大專15例，本科5例，研究生1例。觀察組主要照顧者中男18例，女40例，年齡為35～48歲，平均(41.42±4.95)歲，學(xué)歷為初中11例，高中17例，中專8例，大專16例，本科4例，研究生2例。2組可行比較，本研究已經(jīng)通過我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理批件號(hào)：20171202)。

宮頸機(jī)能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)(2014年)[10]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，①≥1次妊娠中期無痛性宮頸擴(kuò)張致晚期流產(chǎn)/早產(chǎn)；②晚期流產(chǎn)/早產(chǎn)前婦科檢查發(fā)現(xiàn)無宮縮性宮頸擴(kuò)張；③單胎妊娠34周前存在自然早產(chǎn)史，單胎妊娠24周前超聲測(cè)量宮頸長度不足2.5 cm；④既往有宮頸環(huán)扎失敗史。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲者；②患者及主要照顧者均有正常溝通交流能力者；③患者及主要照顧者均具備初中及以上學(xué)歷者；④自愿簽署知情同意書者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①主要照顧者為專業(yè)護(hù)理人員者；②既往有宮頸手術(shù)史者；③認(rèn)知功能障礙的患者或主要照顧者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者出院前1天給予患者及其主要照顧者開展宮頸環(huán)扎手術(shù)常規(guī)出院宣教，采用面對(duì)面宣教的形式，內(nèi)容包括術(shù)后康復(fù)鍛煉、營養(yǎng)指導(dǎo)、日常生活指導(dǎo)等，并指導(dǎo)患者定期來院復(fù)查，出院后第1周、1個(gè)月、3個(gè)月均由責(zé)任護(hù)士開展電話隨訪，了解患者的術(shù)后情況，針對(duì)存在問題給予相關(guān)指導(dǎo)。

1.2.2 觀察組 ①成立小組：成員包括1名主任護(hù)士(統(tǒng)籌管理)、2名?？谱o(hù)士(設(shè)計(jì)和制作思維導(dǎo)圖)、1名副主任醫(yī)師(顧問)、1名主治醫(yī)師(提供技術(shù)支持)、3名主管護(hù)師(居家康復(fù)護(hù)理實(shí)施)。由小組成員創(chuàng)建“關(guān)愛之家”的微信群，并負(fù)責(zé)日常維護(hù)，在患者入院后第1天給予面對(duì)面健康教育時(shí)將患者的主要照顧者加入微信群內(nèi)，并在群內(nèi)定期推送健康教育的相關(guān)資料。②視覺化思維導(dǎo)圖的設(shè)計(jì)和制作：通過系統(tǒng)學(xué)習(xí)和文獻(xiàn)檢索，結(jié)合我院實(shí)際情況，聽取顧問的意見，搜索關(guān)鍵字，形成以“宮頸環(huán)切手術(shù)主要照顧者教育”為中心關(guān)鍵詞，進(jìn)一步發(fā)散出術(shù)前、手術(shù)日、手術(shù)后1～3天、飲食指導(dǎo)、出院指導(dǎo)，共5個(gè)二級(jí)分級(jí)，由二級(jí)分級(jí)再深入發(fā)散至三級(jí)、四級(jí)分支的思維導(dǎo)圖手繪版，然后由組內(nèi)成員使用XMind 8.0軟件繪制為插入視覺化圖片的思維導(dǎo)圖，經(jīng)過院內(nèi)外專家審核后形成最終版本。思維導(dǎo)圖結(jié)構(gòu)框架見圖1。③思維導(dǎo)圖培訓(xùn)：由?？谱o(hù)士對(duì)3名主管護(hù)師進(jìn)行培訓(xùn)，并開展模擬演練，針對(duì)演練中存在的問題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和標(biāo)準(zhǔn)化。同時(shí)患者的主要照顧者應(yīng)在入院第1天和出院前1天的宣教中增加思維導(dǎo)圖相關(guān)知識(shí)、使用方法和簡(jiǎn)介等宣教。④思維導(dǎo)圖應(yīng)用：入院后第1天晚6:30～7:30由組內(nèi)成員在微信群內(nèi)推送思維導(dǎo)圖，指導(dǎo)主要照顧者學(xué)習(xí)各項(xiàng)內(nèi)容，并給予患者相應(yīng)指導(dǎo)，并在群內(nèi)開展溝通?；颊叱鲈汉蟮?天由組內(nèi)成員開展家庭訪視，與患者獨(dú)處，并了解主要照顧者學(xué)習(xí)思維導(dǎo)圖后對(duì)其的知道效果，與主要照顧者溝通來自于患者的反饋和思維導(dǎo)圖使用中存在的問題，向主要照顧者演示如何向患者開展圖文結(jié)合宣教，之后確保每月1次開展家庭方式。⑤質(zhì)量控制：在微信群內(nèi)新建“珍愛行動(dòng)”的群相冊(cè)，每周每名主要照顧者均在相冊(cè)內(nèi)上傳患者的康復(fù)微視頻，組內(nèi)成員對(duì)不足之處進(jìn)行糾正，對(duì)規(guī)范的患者配上文字說明推送在群內(nèi)。同時(shí)在群內(nèi)新建“共同參與”的群相冊(cè)，鼓勵(lì)有想法的主要照顧者結(jié)合自己的照顧心得繪制思維導(dǎo)圖，并上傳。干預(yù)過程中組內(nèi)成員結(jié)合反饋問題和主要照顧者的意見，并不斷細(xì)化和完善思維導(dǎo)圖分支，并及時(shí)共享。

圖1 框架結(jié)構(gòu)

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 照顧負(fù)擔(dān)評(píng)分 量表包括個(gè)人負(fù)擔(dān)(44分)和責(zé)任負(fù)擔(dān)(44分)，共2個(gè)維度，總分為88分，分?jǐn)?shù)越高說明照顧負(fù)擔(dān)越重。

1.3.2 家屬照顧能力測(cè)量表(family caregiver task inventory，F(xiàn)CTI)評(píng)分 該量表的信度為0.87，效度為0.93，共5個(gè)分量表，共計(jì)25個(gè)條目，均采用Likert- 3級(jí)評(píng)分法，分?jǐn)?shù)越高說明照顧能力越佳。

1.3.2 焦慮自評(píng)量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)評(píng)分 量表共包括20個(gè)條目，均采用Likert- 4級(jí)評(píng)分，將總分換算為百分制，分?jǐn)?shù)越高說明焦慮程度越重。

1.3.3 抑郁自評(píng)量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)評(píng)分 量表共包括20個(gè)條目，均采用Likert- 4級(jí)評(píng)分，將總分換算為百分制，分?jǐn)?shù)越高說明抑郁程度越重。

1.3.4 健康行為評(píng)分 使用我院自行編制的宮頸環(huán)扎術(shù)患者健康行為調(diào)查問卷開展調(diào)查，共5個(gè)維度，分?jǐn)?shù)越高說明健康行為越佳。

1.3.5 妊娠結(jié)局 包括流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、感染、足月分娩產(chǎn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料和計(jì)數(shù)資料組間比較分別采用t檢驗(yàn)和卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組主要照顧者的照顧負(fù)擔(dān)評(píng)分比較

干預(yù)后較干預(yù)前2組主要照顧者的各項(xiàng)照顧負(fù)擔(dān)評(píng)分均降低，且觀察組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組主要照顧者的照顧負(fù)擔(dān)評(píng)分比較 (n=58，分)

2.2 2組主要照顧者的FCTI評(píng)分比較

干預(yù)后較干預(yù)前2組主要照顧者的各項(xiàng)FCTI評(píng)分均降低，且觀察組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組主要照顧者的FCTI評(píng)分比較 (n=58，分)

2.3 2組患者的焦慮、抑郁水平比較

干預(yù)后較干預(yù)前2組患者的SAS、SDS評(píng)分均降低，且觀察組較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者的焦慮、抑郁水平比較 (n=58，分)

2.4 2組患者健康行為評(píng)分比較

干預(yù)后較干預(yù)前2組患者的各項(xiàng)健康行為評(píng)分均升高，且觀察組較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者健康行為評(píng)分比較 (n=58，分)

2.5 2組患者妊娠結(jié)局比較

觀察組患者的流產(chǎn)、感染的發(fā)生率低于對(duì)照組，觀察組患者的足月分娩產(chǎn)的發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者妊娠結(jié)局比較 [n=58，n(%)]

3 討 論

宮頸環(huán)扎術(shù)是臨床治療宮頸機(jī)能不全的有效手段，但圍術(shù)期及術(shù)后對(duì)患者提供有效的護(hù)理干預(yù)也是提高手術(shù)療效，改善妊娠結(jié)局的重要途徑[11]。既往有研究顯示[12]，宮頸環(huán)扎術(shù)患者多因存在宮頸機(jī)能不全而對(duì)反復(fù)流產(chǎn)產(chǎn)生恐懼心理，擔(dān)心手術(shù)效果不佳，因此常存在焦慮和抑郁等負(fù)性情緒。同時(shí)我國范圍內(nèi)多數(shù)群體對(duì)于宮頸機(jī)能不全和宮頸環(huán)扎術(shù)的相關(guān)知識(shí)較為匱乏，這在一定程度上也不利于患者的術(shù)后管理和遵醫(yī)行為，進(jìn)而影響臨床療效[13]。而患者在進(jìn)行宮頸環(huán)扎術(shù)后需要長期居家保胎，這對(duì)其健康行為和自我管理能力均提供了較高的要求。主要照顧者作為與患者密切接觸的人群，其對(duì)于宮頸環(huán)扎術(shù)患者而言不僅承擔(dān)著調(diào)整心理狀態(tài)的工作，還需要承擔(dān)健康教育和護(hù)理干預(yù)工作，同時(shí)也需要在長期干預(yù)中幫助患者提升自我管理能力，因此主要照顧者對(duì)于宮頸環(huán)扎術(shù)患者的臨床療效和妊娠結(jié)局有重要影響，提示臨床中應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)主要照顧者的宣教，通過提升主要照顧者的管理能力，達(dá)到改善宮頸環(huán)扎術(shù)患者臨床療效和妊娠結(jié)局的效果[14-15]。

視覺傳達(dá)理論是將抽象信息轉(zhuǎn)化為圖片等視覺化形象，使信息更加生動(dòng)直觀，可有效吸引學(xué)習(xí)者的注意力，提升傳播效果[16]。本文研究結(jié)果顯示，干預(yù)后較干預(yù)前2組主要照顧者的各項(xiàng)照顧負(fù)擔(dān)評(píng)分、FCTI評(píng)分均降低，且觀察組較低。本研究中以思維導(dǎo)圖的形式將宮頸環(huán)扎術(shù)患者入院后、手術(shù)當(dāng)日、手術(shù)后、飲食和出院等各個(gè)部分的注意事項(xiàng)疏導(dǎo)并構(gòu)建為知識(shí)架構(gòu)，通過關(guān)鍵詞將知識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行歸納和提煉，提升了知識(shí)的直觀性，能夠幫助主要照顧者把我照護(hù)過程中的重點(diǎn)，并通過二級(jí)、三級(jí)等分支進(jìn)行深度解析，同時(shí)各個(gè)部分的解析中還借助圖片呈現(xiàn)，可以提升主要照顧者的有意義記憶，提升記憶效果[17-18]。其次，本文研究結(jié)果顯示干預(yù)后較干預(yù)前2組患者的SAS、SDS評(píng)分均降低，且觀察組較低，干預(yù)后較干預(yù)前2組患者的各項(xiàng)健康行為評(píng)分均升高，且觀察組較高。觀察組的主要照顧者提升了照護(hù)能力，緩解了自身的負(fù)擔(dān)情緒，因此能夠給予宮頸環(huán)扎術(shù)患者更多的社會(huì)支持，不僅從心理上幫助患者改善情緒，還能夠從健康管理上影響患者的管理行為，主要照顧者通過將疾病將相關(guān)知識(shí)和健康行為傳遞給患者，對(duì)患者開展持續(xù)性干預(yù)，能夠激發(fā)患者的積極行為，提升自我管理能力和信心，進(jìn)而緩解了患者的負(fù)性情緒，提高了管理依從性和健康行為[19- 20]。同時(shí)本文結(jié)果顯示通過對(duì)主要照顧者教育效果的提升，改善了患者的健康行為，能夠獲得較佳的妊娠結(jié)局。

綜上所述，宮頸環(huán)扎手術(shù)患者的主要照顧者采用基于視覺傳達(dá)理論的照顧者思維導(dǎo)圖教育能夠有效緩解其照顧負(fù)擔(dān)，提升照顧能力，進(jìn)而緩解患者的負(fù)性情緒，提高其健康行為，改善妊娠結(jié)局。