董 慧 陳哲暉 馬 雪 張 堯 宋金青 金 穎 李夢秋 張宏武 姚紅新 楊艷玲

北京大學第一醫(yī)院1.兒科；2.小兒外科（北京 100034）

高同型半胱氨酸血癥是一組常見的代謝異常，病因復雜，已知多種遺傳和非遺傳病因，可自胎兒到老年發(fā)病，人群總體患病率高達5%，是可防可治的疾病[1-2]。遺傳性高同型半胱氨酸血癥1型被列入我國第一批罕見病[3]，需要通過低蛋氨酸飲食、維生素B6、甜菜堿或肝移植治療[4-5]。亞甲基四氫葉酸還原酶（methylenetetrahydrofolate reductase,MTHFR）缺乏癥（OMIM 236250）所致同型半胱氨酸血癥2型是較常見的類型，個體差異顯著，多在青少年或成年發(fā)病，少數嚴重者在嬰兒期發(fā)病，導致早發(fā)腦病[1]，致殘，甚至致死。

腦積水是一種嚴重的結構性腦損傷，早在新生兒期到嬰兒期即可發(fā)病，甚至于胎兒期可能通過超聲、磁共振掃描等檢出，若不早期治療，將引起不可逆性腦損傷，導致智力運動障礙及視力殘疾，嚴重時致死[5-6]。一些同型半胱氨酸血癥患兒合并腦積水，需多學科聯合防控，在代謝干預治療的同時進行側腦室引流等手術治療，以改善預后[7-8]。目前，國內外較少有關同型半胱氨酸血癥2型引起腦積水的報告[9]?，F回顧性分析2 例就診于北京大學第一醫(yī)院兒科以嬰兒期腦積水為突出表現的患兒，并復習相關文獻。

1 臨床資料

例1，男，8月齡時因重度發(fā)育落后、間斷抽搐1月余于2020年1月就診?；純鹤?月齡起納差、反應遲鈍，外院頭顱MRI檢查發(fā)現腦積水（圖1A），進行側腦室-腹腔分流術。7 月齡起出現癲癇發(fā)作，每日發(fā)作數次?？诜羞刘?、左乙拉西坦及氨己烯酸等多種抗癲癇發(fā)作藥物治療，癲癇未能控制。

圖1 患兒頭顱影像學表現

患兒系G1P1，足月順產,出生體重3 650 g，混合喂養(yǎng)。6月齡抬頭，7月齡可稍坐及無意識發(fā)“baba、mama”音?；純焊改附】?，非近親婚配。體格檢查：追聲追物差，頭圍46.0 cm，前囟1 cm×1 cm，張力不高，右側頂枕區(qū)及下腹部可見手術瘢痕，四肢肌力肌張力正常，可短暫扶站，深淺反射對稱引出，病理征陰性。實驗室檢查：血常規(guī)、血氨、肝腎功能正常。血清總同型半胱氨酸顯著增高，波動于65～102.6 μmol/L（正常參考值＜15 μmol/L）。血液甲硫氨酸降低或處于正常低值（7.81～11.5 μmol/L，正常值10～50 μmol/L），甲硫氨酸/苯丙氨酸降低或處于正常低值（0.16～0.61，正常值0.2～1.4）。尿液甲基丙二酸等有機酸正常。心電圖、超聲心動圖、腹部B超未見異常。視頻腦電圖可見不典型高度失律，左右半球有時不同步，監(jiān)測到頻繁孤立及成串痙攣發(fā)作。

例2，男，4月齡時因陣發(fā)性青紫14天于2017年12月就診。患兒哭鬧后青紫，面色發(fā)紺，伴抽搐發(fā)作，口唇及下頜抖動，雙眼凝視，持續(xù)2～3分鐘后緩解，止驚治療后好轉，約2～3 天發(fā)作1 次，外院頭顱CT及MRI發(fā)現嚴重腦積水（圖1B）。

患兒系G3P3，足月剖宮產，出生體重3 200 g?；純? 個同胞姐姐均于2 月齡時夭折，大姐腦發(fā)育不良，二姐患肺炎合并腦積水。患兒為母乳喂養(yǎng)，智力運動發(fā)育遲緩，4 月齡時仍不能豎頭、翻身，不能追聲、追視，不易逗笑。體格檢查：頭圍44cm，前囟飽滿，直徑約2×3 cm，雙側膝腱反射亢進，雙側巴氏征陽性，雙側踝陣攣陽性。實驗室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、血氨正常。血清總同型半胱氨酸顯著增高（＞100 μmol/L），血液甲硫氨酸降低或處于正常低值（9.84～12 μmol/L），甲硫氨酸/苯丙氨酸降低或處于正常低值（0.18～0.28）。尿液甲基丙二酸濃度正常。心電圖、胸片及腹部B超大致正常，超聲心動圖提示卵圓孔未閉。視頻腦電圖可見高度失律，雙側半球放電分離，后頭部為主快波節(jié)律陣發(fā)，左側為著。

結合2 例患兒臨床表現及實驗室檢查，考慮為同型半胱氨酸血癥2 型，合并腦積水、癲癇、全面發(fā)育遲緩。

監(jiān)護人簽署知情同意書后，取患兒及其父母靜脈血各2 mL，檢測患兒全外顯子組序列。結果2 例患兒的MTHFR基因均檢出復合雜合變異，采用一代測序方法檢測患兒父母MTHFR基因，分別檢出1個雜合變異。2例患兒確診為MTHFR缺乏癥所致同型半胱氨酸血癥2型。

例1的MTHFR基因檢出c.1915A＞C(p.T639P)和c.568 T＞C(p.F 190 L)，均為未報道的新變異，c.1915A＞C來源于父親，導致MTHFR多肽鏈第639位氨基酸由蘇氨酸改變?yōu)楦彼?；c.568T＞C來源于母親，導致該多肽鏈第190 位由苯丙氨酸改變?yōu)榱涟彼?。? 的MTHFR基因檢出c.1530 G ＞A(p.K510=)和c.233C＞A（p.S78Ter），c.1530G＞A來自母親，為已報道的致病性變異[10]，c.233C＞A為未報道的新變異，來源于父親，導致該多肽鏈第78位發(fā)生提前終止（圖2）。

圖2 例2 及其父母MTHFR 基因部分測序圖

根據美國醫(yī)學遺傳學與基因組學學會發(fā)布的變異解讀指南，分析3 個新變異的致病性[11]，在人類基因變異數據庫（HGMD、Clinvar）及千人基因組計劃數據庫（www.1000genomes.org）中未檢出兩患兒MTHFR基因3個新變異c.1915A＞C、c.568T＞C和c.233C＞A。經Mutation Taster及UCSC Genome Browser 網站致病性預測及多物種同源性分析，c.1915 A＞C、c.568 T＞C 在哺乳動物中高度保守，c.233 C ＞A 引起氨基酸翻譯的提前終止，均可能致病。

2 例患兒均轉兒外科行側腦室-腹腔分流術評估、治療及隨訪。同時進行代謝干預及對癥治療。

例1 肌注維生素B121000 μg/w，口服甜菜堿1.5 g/d，亞葉酸鈣 7.5 mg/d，維生素B660 mg/d，左卡尼汀 500 mg/d，代謝狀態(tài)有所改善；繼續(xù)抗癲癇治療，口服托吡酯、左乙拉西坦及氨己烯酸，并生酮飲食。目前患兒3 歲，血清總同型半胱氨酸波動于70.6～85.8 μmol/L，血甲硫氨酸波動于11～15 μmol/L，仍有較頻繁抽搐發(fā)作，智力運動發(fā)育遲緩。

例2 肌注維生素B12500 μg/w，口服甜菜堿1 g/d，亞葉酸鈣 7.5 mg/d，維生素B640 mg/d，左卡尼汀 500 mg/d，代謝狀態(tài)改善；同時應用左乙拉西坦?；純?歲后失訪。

2 討論

高同型半胱氨酸血癥病因及臨床表現復雜，需要個體化治療。根據血中總同型半胱氨酸濃度，高同型半胱氨酸血癥分為輕型（15～30 μmol/L）、中間型（31～100 μmol/L）和重型(＞100 μmol/L)[3]。采用液相串聯質譜法行新生兒篩查，可檢出同型半胱氨酸血癥1型及甲基丙二酸血癥合并同型半胱氨酸血癥等部分患者[4,6]，但是同型半胱氨酸血癥2 型需通過生化代謝檢查、基因檢測等綜合分析才能診斷[13]，如果能早期診治，絕大部分患者預后良好[3]。

MTHFR 是甲硫氨酸代謝過程中的關鍵酶，MTHFR缺乏癥導致5,10-亞甲基四氫葉酸還原為5-甲基四氫葉酸過程受阻，患者血液、腦脊液及組織液中5-甲基四氫葉酸不同程度降低，部分患者伴血液甲硫氨酸降低及繼發(fā)性腦葉酸缺乏癥。高同型半胱氨酸血癥、低甲硫氨酸血癥、腦葉酸缺乏可能是導致神經系統及心腦血管損傷的原因[12]。

MTHFR缺乏癥臨床表現復雜多樣，在新生兒期至成人期均可起病，多系統受累。1972年Mudd等[14]首先報道2例MTHFR缺乏癥，血清總同型半胱氨酸濃度均顯著增高，1 例以力弱、癲癇發(fā)作起病，另1例主要表現為精神分裂癥及神經系統癥狀。早發(fā)型于新生兒到1歲內起病，表現為肌張力低下、喂養(yǎng)困難、生長發(fā)育停滯、嗜睡、呼吸暫停及小頭畸形等[5]。其他癥狀包括腦室擴張、腦積水及眼震、視神經萎縮等，多無法得到及時診斷及治療，逐漸加重，發(fā)育遲緩，認知障礙，甚至出現癲癇、步態(tài)異常、痙攣性癱瘓等神經系統癥狀。Aljassim 等[1]曾報道7 例MTHFR 缺乏癥，其中2 例以腦積水為突出表現，經側腦室-腹腔分流術及口服藥物對癥治療，未得到有效緩解，死于呼吸衰竭。本研究2例患兒均于嬰兒期出現腦積水及癲癇，雖然經代謝干預及側腦室-腹腔分流術治療，但智力運動發(fā)育遲緩及抽搐發(fā)作均未得到有效緩解，提示腦積水為MTHFR 缺乏癥預后不良的危險因素。晚發(fā)型于1歲以后起病，多出現精神行為異常[12,15]、癲癇及共濟失調等表現，患者可表現為典型的進展性三相病程，第一相早期發(fā)育可正常，第二相出現小頭畸形及精神運動發(fā)育遲緩，第三相則病情迅速惡化，多因急性呼吸衰竭死亡[16]?；颊甙d癇可以表現為多種發(fā)作形式，如肌陣攣發(fā)作、陣攣發(fā)作、強直發(fā)作等，常見腦萎縮、腦積水、多小腦回畸形及脫髓鞘病變等顱內病變。本研究2 例患兒于嬰兒期出現腦積水及癲癇發(fā)作，經生化檢測及基因分析確診為MTHFR 缺乏癥，與既往報道的病例臨床及生化改變相似。

與其他類型的同型半胱氨酸血癥不同，MTHFR缺乏癥患者多無巨幼細胞性貧血等血液系統異常[16-17]。本研究2 例患兒均未見巨幼細胞性貧血?；颊吲R床癥狀的嚴重程度與亞甲基四氫葉酸還原酶的殘留酶活性高度相關，體外培養(yǎng)的肝細胞、淋巴細胞、白細胞或成纖維細胞酶活性檢測可作為診斷依據[1]。新生兒可通過血液氨基酸分析發(fā)現甲硫氨酸及甲硫氨酸/苯丙氨酸比值降低、總同型半胱氨酸水平增高篩查MTHFR缺乏癥[4]。

1998 年Goyette 等[18]首次報道了MTHFR基因的結構及定位，MTHFR基因位于染色體1 p 36.22，由12個外顯子組成，編碼656個氨基酸，迄今已報道100余種致病變異[19]，包括錯義突變、剪切突變、無義突變等，尚未發(fā)現基因型與表型的相關性。最常見的MTHFR致病變異為c.1530G＞A，引起9號外顯子跳躍，導致移碼突變及蛋白質翻譯的提前終止[20]。無義突變c.233C＞G亦為既往已報道的致病變異[21]。本研究中例2 的c.1530 G＞A 為已報道的較常見致病變異，另1 個變異c.233 C ＞A 與已知致病變異c.233 C＞G 的位點及氨基酸改變一致，引起氨基酸翻譯提前終止，均可能致病。例1 的2 個新變異c.1915A＞C和c.568T＞C分別來自父母，在不同物種間存在高度保守性，經致病性預測均可能致病。需要注意的是，MTHFR基因具有大量的多態(tài)性變異，c.677C＞T最常見，并不是造成嚴重甲基化障礙的病因[22]，因此，應謹慎解讀MTHFR基因變異。

目前，對于MTHFR缺乏癥尚無根治方法，多數患者通過藥物治療可以改善。確診后，根據個體情況，應盡早給予甜菜堿、亞葉酸、維生素B12、維生素B6、甲硫氨酸、核黃素、左卡尼汀及對癥治療。其中，甜菜堿〔兒童100～250 mg/（kg·d），成人3～10 g/d〕尤為重要[12]，可有效預防神經系統疾病[23]。甜菜堿可通過甜菜堿甲基轉移酶作用幫助同型半胱氨酸生成甲硫氨酸，但過量的甜菜堿可能導致甲硫氨酸增高，間接引起腦水腫，所以治療過程中應密切監(jiān)測[19]。5-甲基四氫葉酸為唯一能通過血腦屏障的葉酸形式，服用普通葉酸可能會加重大腦中甲基四氫葉酸的缺乏，建議采用亞葉酸或5-甲基四氫葉酸，避免應用葉酸。少數患者可通過補充甲硫氨酸改善臨床癥狀。一氧化二氮可抑制甲硫氨酸的合成，為MTHFR缺乏癥的治療禁忌[19]。

MTHFR 缺乏癥患者的嚴重程度和預后與治療時間的開始早晚及腦損傷的程度高度相關。通過新生兒篩查發(fā)現的患兒經過早期干預，死亡率顯著降低，且早期治療的患兒均未出現顯著神經系統后遺癥，獲得良好預后[23]。若治療不及時，患兒多因呼吸衰竭或癲癇持續(xù)狀態(tài)夭折。本研究2 例患兒預后不良，與合并腦積水及癲癇等嚴重神經系統疾病有關。

對于不明原因的智力運動發(fā)育障礙、癲癇、精神障礙等患者，需要考慮遺傳代謝病的可能，盡早確診及治療，改善預后。血液及尿液總同型半胱氨酸測定是發(fā)現高同型半胱氨酸血癥的關鍵，血液葉酸、維生素B12、氨基酸及?；鈮A譜、尿有機酸及基因分析有助于確診及鑒別診斷。