牛小溪,公衍民,陶國(guó)偉,李東亮,羅 霞

(山東大學(xué)齊魯醫(yī)院a.婦產(chǎn)科;b.超聲科;c.麻醉科,濟(jì)南 250012)

1 病例簡(jiǎn)介

患者,27歲,G1P0,孕23周于外院超聲提示:妊娠子宮嵌頓。孕前檢查提示:縱隔子宮、雙宮頸、陰道縱隔,未予處理。孕25周來(lái)我院就診,超聲檢查提示:單胎,胎兒發(fā)育符合孕周,子宮嵌頓。陰道檢查:宮頸暴露困難,陰道后穹窿飽滿,可捫及質(zhì)硬胎頭。孕28周行MRI提示子宮嵌頓(圖1A)。泌尿系超聲提示:右腎集合系統(tǒng)分離約0.7cm,左腎集合系統(tǒng)分離約0.73cm,左腎集合系統(tǒng)內(nèi)探及0.8cm×0.4cm強(qiáng)回聲。定期超聲監(jiān)測(cè):宮頸管隨孕周增加逐漸被拉長(zhǎng),子宮前壁肌層厚度孕29～33+周均維持在0.28cm,孕32周予地塞米松促胎肺成熟。孕33+6周時(shí),患者因腰背部疼痛1d住院治療,不排除有子宮收縮、先兆早產(chǎn)可能。向患者及家屬交代病情后,行剖宮產(chǎn)終止妊娠。術(shù)前超聲檢查顯示,胎兒頭部位于宮底并嵌頓于孕婦骶岬下方,宮頸向上拉伸近達(dá)孕婦肚臍水平,子宮下段位于臍上(圖1B)。于孕34周行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中見(jiàn)子宮右旋,于上腹部并向后返折的子宮下段做橫切口,以臀位順利娩出一女嬰,體重2180g,1min及5min Apgar評(píng)分均10分。胎盤娩出后,按摩子宮及加強(qiáng)宮縮治療,子宮縮復(fù)并恢復(fù)至正常解剖位置,子宮外形呈鞍狀,探查宮腔內(nèi)一完全子宮縱隔,自宮底達(dá)宮頸內(nèi)口,妊娠位于右側(cè)宮腔。術(shù)后行陰道檢查見(jiàn)完全性陰道縱隔,雙側(cè)陰道通暢,雙宮頸,宮頸口出血不多。術(shù)后診斷:34周妊娠分娩,臀位;妊娠子宮嵌頓;完全性子宮縱隔;雙宮頸;雙陰道;左腎結(jié)石?；颊弋a(chǎn)后42d復(fù)查超聲,提示子宮后位。

2 討 論

妊娠子宮嵌頓是指自妊娠中期開(kāi)始,子宮嵌頓于骶岬和恥骨聯(lián)合之間的盆腔中,是一種罕見(jiàn)的孕期并發(fā)癥,絕大部分為后位子宮嵌頓(子宮局限于子宮直腸陷窩)。子宮嵌頓的病因不明,可能高危因素包括子宮畸形、盆腹腔粘連、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤或異常骨盆結(jié)構(gòu)等導(dǎo)致子宮受牽拉或受壓、先天或后天的子宮支持組織松弛等。

臨床癥狀多是由于妊娠子宮后傾后屈、宮頸與宮體的關(guān)系發(fā)生移位,移位后的子宮對(duì)周邊臟器的壓迫造成的。主要有泌尿系統(tǒng)壓迫和梗阻癥狀,包括排尿困難、尿頻、尿潴留等,嚴(yán)重者可致腎結(jié)石、腎積水,癥狀可從早孕期持續(xù)至中晚孕期;下腹痛伴或不伴便秘;骶尾部疼痛等。產(chǎn)科癥狀主要為陰道流血或腹痛等先兆流產(chǎn)或早產(chǎn)表現(xiàn)、胎膜早破、胎死宮內(nèi)、胎兒生長(zhǎng)受限等。漏診者若陰道分娩可能導(dǎo)致難產(chǎn)、子宮破裂,剖宮產(chǎn)術(shù)中可能損傷膀胱、陰道、宮頸等。本例患者孕14周出現(xiàn)一次少量陰道流血,從早孕期開(kāi)始尿頻,子宮壓迫輸尿管導(dǎo)致腎結(jié)石,自孕30周起無(wú)法平臥伴骶尾部疼痛。

超聲檢查及MRI是發(fā)現(xiàn)及診斷IGU的重要手段。影像學(xué)主要表現(xiàn):極度伸長(zhǎng)變細(xì)且向前移位的宮頸;宮體極度后屈,子宮極性反轉(zhuǎn),宮底位于骶骨陷凹深處,胎兒位置最低的部位不是胎先露;膀胱位置高懸。此外,產(chǎn)檢超聲需定期評(píng)價(jià)子宮前壁下段肌層連續(xù)性,預(yù)防子宮破裂的發(fā)生。若孕早期發(fā)現(xiàn),可行復(fù)位治療,孕14周前建議采用胸膝臥位糾正,孕14～20周推薦手法復(fù)位,或可行結(jié)腸鏡輔助無(wú)創(chuàng)復(fù)位、腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)復(fù)位。復(fù)位成功者,動(dòng)態(tài)行超聲檢查確認(rèn)子宮及胎兒情況,避免IGU復(fù)發(fā),孕晚期可行陰道試產(chǎn)。對(duì)于復(fù)位失敗或孕中晚期(孕20周后)才明確診斷的孕婦,于孕晚期行擇期剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠,且孕晚期常因胎膜早破、陰道流血、周圍器官組織壓迫癥狀等原因?qū)е略绠a(chǎn),剖宮產(chǎn)時(shí)機(jī)需結(jié)合多方面因素決定。妊娠子宮嵌頓患者再次妊娠時(shí),復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。