梁雨晴，陳金鑫，伍文彬，3，羅瑜稀，喬夢媛，謝知言，王潔梅，夏 波，王 飛，3

1.成都中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院（成都 610075）；2.成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院（成都 610075）；3.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院老年病科（成都 610072）

我國老齡化進入加速發(fā)展階段，至2019 年底我國60歲以上老年人口激增到2.54億[1]，該現(xiàn)狀帶來了一系列醫(yī)療衛(wèi)生和社會問題。慢性病是威脅老年人心身健康最為重要的原因，也造成了國民經(jīng)濟的沉重負擔[2]。我國的慢病管理研究仍處于初級階段，存在數(shù)據(jù)采集方式落后、數(shù)據(jù)管理與使用困難、診療過程耗費時間及醫(yī)療資源配置不均等問題。慢病管理已成為我國公共衛(wèi)生領(lǐng)域亟需解決的問題[3]。2018年4月，國務(wù)院發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（國辦發(fā)[2018]26號），鼓勵醫(yī)療機構(gòu)開展創(chuàng)新“互聯(lián)網(wǎng)+”公共衛(wèi)生服務(wù)，以高血壓、糖尿病等為重點，加強老年慢性病在線服務(wù)管理，同時鼓勵形成中醫(yī)藥優(yōu)勢慢性病種的中醫(yī)健康干預(yù)方案。

慢病的治療原則以非藥物手段干預(yù)為主，藥物治療為輔。中醫(yī)在非藥物治療方面具有優(yōu)勢，然而中醫(yī)健康干預(yù)在基層慢病管理和網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)中存在缺失且未受重視。智慧醫(yī)療通過采用云計算、大數(shù)據(jù)分析等信息化手段在醫(yī)療服務(wù)過程中將醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)相關(guān)的環(huán)節(jié)連接，從而實現(xiàn)患者與醫(yī)務(wù)人員網(wǎng)絡(luò)互動、實時智能化、自動化互聯(lián)互通的新型動態(tài)醫(yī)療模式[4-5]。在智慧醫(yī)療背景下建立針對老年慢病管理的中醫(yī)服務(wù)模式，使中醫(yī)健康干預(yù)方案標準化，進而豐富與完善老年慢病管理的內(nèi)容。本文就如何將中醫(yī)服務(wù)模式運用到老年慢病管理中進行了深入探討與評述。

1 老年慢病管理模式存在的問題

慢病保健模型（chronic care model，CCM）由美國麥克爾衛(wèi)生保健創(chuàng)新研究提出的[6]，該模式以患者與醫(yī)療團隊的互動為核心，依賴患者的主觀能動性與醫(yī)療團隊的高水平，以社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為單位開展慢病管理，可極大的改善慢性病患者健康狀況、降低醫(yī)療費用、提高患者生活質(zhì)量。宋徽江等[7]提出的社區(qū)健康管理“4CH8”模式，以社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)為管理單位，針對社區(qū)人群從生物學、心理學、社會學等多層次分析完成疾病診斷、個人健康檔案建立、健康風險評估、健康干預(yù)、效果評價等。上海、北京率先嘗試基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與老年人家庭建立簽約服務(wù)關(guān)系，開展上門診視、健康查體、健康管理、養(yǎng)生保健等服務(wù)，提高了社區(qū)人群的依從性、慢病知曉率、管理率及控制率，但仍存在工作量過大、推廣難度較大等問題。2019 年末爆發(fā)的新型冠狀病毒疫情對全球造成巨大的影響，多項研究證實，慢病患者為新冠病毒感染的高風險人群，一旦感染極易發(fā)展為重癥甚至死亡。疫情之下暴露了我國慢病管理的不足，慢病管理模式亟待創(chuàng)新發(fā)展，以下就我國老年慢病管理發(fā)展中存在的主要問題進行探討[8-9]。

1.1 數(shù)據(jù)采集方式落后

目前我國慢病管理數(shù)據(jù)采集方式為社區(qū)醫(yī)生上門采集獲得數(shù)據(jù)或通過患者就診于醫(yī)院獲取數(shù)據(jù)。由于我國老齡人口基數(shù)龐大，醫(yī)療需求量較多，且呈現(xiàn)持續(xù)增加的趨勢，醫(yī)療資源不足，醫(yī)療專業(yè)人員數(shù)量少，這種不平衡導致數(shù)據(jù)采集覆蓋不全、部分數(shù)據(jù)丟失，如暈厥時的脈搏及心律情況[10]。

1.2 數(shù)據(jù)管理與使用困難

如今多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)了電子病歷系統(tǒng)進行病歷管理，但存在醫(yī)療文書書寫不規(guī)范，中醫(yī)病證分類及代碼缺乏統(tǒng)一標準，同時由于不同醫(yī)療機構(gòu)之間數(shù)據(jù)不支持共享，健康數(shù)據(jù)管理與使用困難的問題，導致研究者在慢病管理與慢病診療中很難獲取相關(guān)健康數(shù)據(jù)，分析和評估工作難度也較大。

1.3 慢病診療過程不便

慢病診療一般都需要醫(yī)患面對面，即醫(yī)患至少一方外出，診療過程耗時費力。而在新冠疫情下，慢病患者外出還會增加感染幾率。實際上，慢病患者復診僅是為了開具慢病常規(guī)口服藥物處方、進行相關(guān)生命體征監(jiān)測（血壓、血糖等），這樣要求外出前往醫(yī)院掛號復診的流程給醫(yī)患雙方均帶來不便。

1.4 醫(yī)療資源配置不當

我國慢病管理相關(guān)醫(yī)療資源并未根據(jù)慢病人數(shù)比例進行配置，多數(shù)社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施條件差，中醫(yī)等服務(wù)項目缺失。由于醫(yī)療資源的參差不齊，導致各級醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動差，慢病老年人對社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)信任度低，多數(shù)老年人傾向于三甲醫(yī)院就診[11]。而我國慢病管理的執(zhí)行者主要是社區(qū)簽約家庭醫(yī)生，這樣的醫(yī)療現(xiàn)狀造成了三甲醫(yī)院的高負荷和社區(qū)醫(yī)療資源的浪費。

1.5 老年慢病患者需求易被忽視

我國慢病管理對老年人心理健康及心理需求關(guān)注不足。根據(jù)馬斯洛需求層次理論，追求身體上的健康、滿足生理需求僅是人的最低要求[12]。老年人由于生理機能的下降與社會身份的轉(zhuǎn)變而極易出現(xiàn)心理問題。我國心理衛(wèi)生健康領(lǐng)域起步較晚，發(fā)展較慢，慢病管理目前主要針對機體的慢性疾病，而老年人的心理健康問題常被忽視。同樣的，近期研究調(diào)查顯示，我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供中醫(yī)藥服務(wù)覆蓋范圍還不夠廣泛，服務(wù)水平和質(zhì)量還不理想，適宜基層的中醫(yī)藥技術(shù)開展仍然不足，大部分社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)并沒有提供針灸推拿、拔罐、刮痧等中醫(yī)藥服務(wù)，老年慢病患者對中醫(yī)藥服務(wù)需求在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)很難得到滿足[11、13]。無論是心理健康的干預(yù)或者是中醫(yī)藥特殊診療服務(wù)，在我國基層醫(yī)療機構(gòu)中均較為空缺，導致老年慢病患者甚至所有老年人的需求被忽視。

現(xiàn)新興的智慧醫(yī)療逐漸被運用至慢病管理中進行試驗，在優(yōu)化數(shù)據(jù)采集、數(shù)據(jù)管理與使用、診療過程等方面已初現(xiàn)成效。慢病的治療原則以非藥物手段干預(yù)為主，中醫(yī)在非藥物治療方面具有優(yōu)勢，然而中醫(yī)健康干預(yù)在基層慢病管理和網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)中存在缺失且未受重視。我國中醫(yī)藥文化底蘊深厚，群眾基礎(chǔ)廣泛，以“治未病”思想為中心，以中醫(yī)健康干預(yù)措施為手段，在飲食、運動、情志、體質(zhì)等方面對慢病患者進行健康管理[14]。因此，立足國情，結(jié)合智慧醫(yī)療打造具有中國特色的老年慢病管理的中醫(yī)服務(wù)模式，實現(xiàn)慢病數(shù)據(jù)采集方式創(chuàng)新、數(shù)據(jù)管理平臺優(yōu)化、慢病診療過程便捷以及醫(yī)療資源的合理配置。

2 中醫(yī)服務(wù)模式在老年慢病管理中的應(yīng)用

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就提出“上工治未病，不治已病”的觀點，提倡疾病的早期預(yù)防，這與現(xiàn)代慢病管理理念相契合。隨著《中醫(yī)藥健康管理服務(wù)規(guī)范》《關(guān)于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》等重大政策的實施，中醫(yī)健康干預(yù)在防控慢性疾病中的優(yōu)勢逐漸突顯。我國人口現(xiàn)狀促使老年慢病管理模式進入轉(zhuǎn)變期。中醫(yī)藥與智慧醫(yī)療的結(jié)合是十分必要的，如此更能發(fā)揮中醫(yī)藥在老年慢病預(yù)防和保健康復中的獨特優(yōu)勢。借助智慧醫(yī)療的理念與技術(shù)構(gòu)建針對老年慢病管理的中醫(yī)服務(wù)模式，推動慢病管理體系的完善，對慢病管理的發(fā)展將起到積極作用。

2.1 創(chuàng)新數(shù)據(jù)采集方式

隨著科技發(fā)展，慢病研究者改變了傳統(tǒng)的數(shù)據(jù)采集方式。中醫(yī)服務(wù)模式中利用可穿戴設(shè)備為患者提供實時數(shù)據(jù)采集服務(wù)。無論何時何處，慢病老年人均能使用可穿戴設(shè)備完成自助式健康數(shù)據(jù)采集，如血壓、心率、血氧飽和度、心電圖等生理基本信息，還可利用手機或自助式檢測儀器，如目診儀、四診儀、經(jīng)絡(luò)儀等，在收集患者的舌苔脈象等中醫(yī)四診內(nèi)容后，傳送至手機軟件和數(shù)據(jù)管理平臺[15-18]，社區(qū)醫(yī)生可于電腦或手機實時查看病人健康數(shù)據(jù)，配合電話、門診、家庭訪視等方式隨訪或診療。

2.2 優(yōu)化數(shù)據(jù)管理平臺

中醫(yī)的健康數(shù)據(jù)較西醫(yī)更難規(guī)范，一般診療時，受主觀判斷影響較大。所以構(gòu)建規(guī)范、強大的信息化數(shù)據(jù)和網(wǎng)絡(luò)平臺是慢病管理一項巨大挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)管理平臺是慢病管理的軸心，在優(yōu)化后的數(shù)據(jù)管理平臺中充分利用采集到的數(shù)據(jù)，能使患方和醫(yī)方產(chǎn)生良好交互，這將使中醫(yī)服務(wù)模式在慢病管理中真正實現(xiàn)管理作用。

2.2.1 多部門聯(lián)動，構(gòu)建慢病整合管理體系 健康數(shù)據(jù)上傳至平臺后，數(shù)據(jù)經(jīng)系統(tǒng)整合后可由相關(guān)中西醫(yī)醫(yī)療部門管理人員查看、分析并處理。在此基礎(chǔ)上，實現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、大型醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)保局、衛(wèi)健委等多部門聯(lián)動，更合理調(diào)配醫(yī)療、藥物、保險等資源，更好地提供線上、線下融合和銜接服務(wù)，為老年人提供覆蓋院前、院中、院后的全程服務(wù)管理。

2.2.2 科學規(guī)劃，規(guī)范數(shù)據(jù)庫 建立中醫(yī)的慢病管理區(qū)域診療中心，覆蓋下屬多個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)中醫(yī)醫(yī)療健康信息互通共享，實現(xiàn)中醫(yī)標準化管理（涵蓋標準化病歷體系建設(shè)）。在信息共享的基礎(chǔ)上，應(yīng)通過專家討論構(gòu)建中醫(yī)老年慢病模型，如國外研究者針對疾病監(jiān)測診斷、診斷模型等醫(yī)療大數(shù)據(jù)進行了研究和分析，最終建立乳腺癌、流感等疾病的智能醫(yī)療診斷模型[19-21]。數(shù)據(jù)平臺可通過錄入的標準化數(shù)據(jù)對患者進行初步診斷，如高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等慢病病種，同時進行老年人健康綜合評估（包含心理健康評估）；將西醫(yī)病名轉(zhuǎn)化為對應(yīng)的中醫(yī)病名，平臺自動進行辨體質(zhì)[22]、辨證等，隨后平臺根據(jù)評估結(jié)果自動匹配相應(yīng)的中醫(yī)健康干預(yù)方案。健康數(shù)據(jù)需滿足病歷書寫規(guī)范、中醫(yī)病證分類與代碼及醫(yī)學名詞術(shù)語的統(tǒng)一，以便運用智慧醫(yī)療的云計算、大數(shù)據(jù)等技術(shù)能輔助數(shù)據(jù)平臺對數(shù)據(jù)進行分析、分類和評估。

2.3 便捷慢病診療過程

我國“互聯(lián)網(wǎng)＋”醫(yī)療正處于蓬勃發(fā)展階段。尤其在新冠疫情期間，國內(nèi)的許多醫(yī)院開展了網(wǎng)上問診以及健康知識的科普直播[8，23]，為慢病老年人以及偏遠地區(qū)的老年人提供了便捷。中醫(yī)藥雖備受大眾歡迎，但網(wǎng)絡(luò)上中醫(yī)藥相關(guān)信息質(zhì)量差距大，若缺乏專業(yè)指導，這些信息則容易誤導老年人?；谥腔坩t(yī)療的中醫(yī)服務(wù)模式，利用互聯(lián)網(wǎng)能夠及時為患者提供遠程服務(wù)和專業(yè)指導，既能減少慢病患者不必要的出行和隨訪耗時，也能實時采集中醫(yī)健康數(shù)據(jù)，還能降低慢病老年人外出就診的風險，便捷了慢病診療服務(wù)。

2.4 合理配置醫(yī)療資源

基于智慧醫(yī)療搭建的中醫(yī)服務(wù)模式，形成區(qū)域診療中心，通過互聯(lián)網(wǎng)將醫(yī)院、社區(qū)、患者聯(lián)系起來，并且借助強大的中醫(yī)健康數(shù)據(jù)管理平臺，對患者健康數(shù)據(jù)實時監(jiān)測，若平臺發(fā)出預(yù)警，首先由社區(qū)醫(yī)生進行評估，必要時再上傳至醫(yī)院。智慧醫(yī)療使醫(yī)院、社區(qū)、患者三者產(chǎn)生聯(lián)動，將醫(yī)療資源通過網(wǎng)絡(luò)實現(xiàn)合理配置，也減少了醫(yī)務(wù)工作人員的工作強度。醫(yī)療資源的配置問題應(yīng)當遵循中醫(yī)“因時、因地、因人”的三因制宜原則。不同地區(qū)均存在不同人口數(shù)量、經(jīng)濟發(fā)展水平、自然氣候條件等情況差異。利用智慧醫(yī)療的新型慢病管理能夠彌補中醫(yī)醫(yī)療資源的不足，也能夠一定程度緩解這樣的醫(yī)療資源配置的不均。

2.5 充分考慮慢病患者的需求

慢病管理應(yīng)以人為中心。針對老年人群的特殊性，中醫(yī)服務(wù)模式將對老年患者進行綜合評估（包含心理健康狀態(tài)評估），隨后提供專業(yè)中醫(yī)健康干預(yù)方案。中醫(yī)健康服務(wù)模式的構(gòu)建由三甲醫(yī)院提供管理方案，根據(jù)不同的疾病、體質(zhì)、以及心理健康狀態(tài)制定相應(yīng)的中醫(yī)健康干預(yù)方案。由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負責實施，在數(shù)據(jù)管理平臺完成評估后，平臺自動進行辨體質(zhì)、辨證等分析，隨后平臺根據(jù)評估結(jié)果自動匹配相應(yīng)的中醫(yī)健康干預(yù)方案，從中醫(yī)食療、傳統(tǒng)功法運動、中醫(yī)特色診療[11，24]等方面通過視頻解說或遠程醫(yī)療對患者進行指導，實現(xiàn)老年人心身健康的目標。

基于智慧醫(yī)療構(gòu)建老年慢病的中醫(yī)服務(wù)模式在健康數(shù)據(jù)采集的方式上實現(xiàn)了創(chuàng)新，并且新增了生理與心理健康數(shù)據(jù)監(jiān)測與預(yù)警功能，強大了數(shù)據(jù)管理與分析平臺，支持數(shù)據(jù)共享，提供了由專家遠程指導的中醫(yī)診療服務(wù)，將中醫(yī)健康干預(yù)手段與老年人心身健康管理相結(jié)合，以實現(xiàn)老年人健康自主管理為目標，建立多層次老年慢病的中醫(yī)服務(wù)模式，通過對老年人群進行健康測評，根據(jù)老年人體質(zhì)和健康狀態(tài)制定個體化的主動健康中醫(yī)干預(yù)方案，構(gòu)建“醫(yī)院—社區(qū)—居家”多層次心身健康的中醫(yī)服務(wù)模式，以期實現(xiàn)醫(yī)療資源利用最大化。

3 小結(jié)與展望

我國加速的老齡化進程使老年慢病患者激增，這為我國經(jīng)濟發(fā)展帶來了沉重負擔。目前，我國的智慧醫(yī)療建設(shè)仍處于起步探索階段，中醫(yī)服務(wù)模式更是有待于創(chuàng)新?；谥腔坩t(yī)療將中醫(yī)服務(wù)模式運用至老年慢病管理中，實現(xiàn)了老年慢病管理內(nèi)容的完善與方式的創(chuàng)新，也將老年慢病管理的中心由疾病轉(zhuǎn)變?yōu)槿?，解決傳統(tǒng)的慢病管理模式無法解決慢病患病人數(shù)與人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生健康需求之間的矛盾。

本文揭示了我國老年慢病管理工作中存在的問題，并提出了解決辦法，將基于智慧醫(yī)療的中醫(yī)健康服務(wù)模式運用到老年慢病管理中。新模式不僅能提高社會公眾對慢病管理工作的認知水平，同時能夠強化全社會慢病管理意識，最終形成積極應(yīng)對人口老齡化的社會氛圍，人民群眾積極參與，進而推動慢病管理事業(yè)不斷發(fā)展與完善。