李 藝，張 艷，孫曉寧

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847； 2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽 110032

冠脈微循環(huán)障礙（Coronary microvascular disease，CMD），即在多種致病因素作用下，冠狀前小動脈和小動脈的結(jié)構(gòu)和（或）功能異常所致的勞力性心絞痛或心肌缺血客觀證據(jù)的臨床綜合征［1］。CMD 是由多因素、多機(jī)制相互作用所致，主要包括微血管結(jié)構(gòu)異常、微血栓形成、冠脈痙攣、氧化應(yīng)激、內(nèi)皮損傷、炎癥刺激等［2］。CMD 的主要臨床表現(xiàn)為微血管性心絞痛或心臟X 綜合征、冠狀動脈介入（percutaneous transluminal coronary intervention，PCI）術(shù)后無復(fù)流、慢血流及肥厚性心肌病心絞痛［3］。CMD 還可誘發(fā)并加重冠心病心絞痛，病情嚴(yán)重時常誘發(fā)急性心肌梗死、心衰，甚至有猝死風(fēng)險［4］。因此，近年來臨床醫(yī)生越來越重視CMD 的診斷與治療，西藥以尼可地爾為代表的ATP 敏感性鉀離子通道開放劑可通過舒張微血管，增大冠脈血流量來改善CMD。隨著中醫(yī)藥對CMD 的深入研究發(fā)現(xiàn)，基于中醫(yī)學(xué)“氣血理論”，應(yīng)用中藥制劑干預(yù)不僅可以緩解CMD 患者心絞痛癥狀，改善無復(fù)流及慢血流現(xiàn)象，還可提高患者生活質(zhì)量，延緩病情。

1 中醫(yī)氣血理論的基本內(nèi)涵

氣血理論始見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，書中提到“人之所有者，血與氣耳?！睔?、血是構(gòu)成人體并維持人體生命活動的基本物質(zhì)［5］。氣與血均源于脾胃化生之水谷精微，在生成、運(yùn)行、輸布等方面關(guān)系密切。氣與血的關(guān)系可概括為氣為血之帥、血為氣之母兩方面?！秹凼辣Ｔ份d：“蓋氣者血之帥也，氣行則血行，氣止則血止”。氣帥血行于脈中，氣機(jī)郁滯不行、瘀血內(nèi)生，心脈不通，可發(fā)為CMD；氣虛無力運(yùn)血，心脈失于氣血濡養(yǎng)而攣急亦可發(fā)為CMD。血為氣之母，其中包含著血能生氣養(yǎng)氣，又能載氣的生理過程，病理變化主要見于血虛則氣虛、血瘀則氣滯，進(jìn)一步加重CMD?！毒霸廊珪ぱC》載：“人有陰陽，即為血?dú)?。陽主氣，故氣全則神旺；陰主血，故血盛則形強(qiáng)。人生所賴，唯斯而已?！北居陉庩枺獙訇?，氣屬陽，一陰一陽，共同維護(hù)人體生命活動的正常進(jìn)行。氣血互根互用，一損俱損；氣血互生，氣病可及血，血病可及氣，臨床治療應(yīng)統(tǒng)籌兼顧，綜合調(diào)之。正如《素問·至真要大論篇》載：“疏其血?dú)猓钇湔{(diào)達(dá)，而致和平”，可見在疾病的治療過程中調(diào)理氣血尤為重要［6］。

2 中醫(yī)氣血理論與冠脈微循環(huán)障礙

CMD 臨床常表現(xiàn)為胸痛、胸悶、心前區(qū)不適、心悸、氣短伴脅痛、眩暈、焦慮、失眠等癥狀。而CMD 胸痛、胸悶、心前區(qū)不適等癥狀屬中醫(yī)學(xué)“胸痹、真心痛”等范疇?！端貑枴ゐ粽撈份d：“心主身之血脈”?！靶闹餮保嗅t(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為心臟是血液產(chǎn)生和循行部位，血液的生成、運(yùn)行、分布及灌注有賴于氣的推動與調(diào)攝；氣的升發(fā)與輸布又依賴于血的濡養(yǎng)和運(yùn)載［7］。氣血調(diào)和則血行順暢，心肌組織血液供應(yīng)充沛，可維持心臟正常生理功能。反之，《薛氏醫(yī)案·求病臟》中提到“肝氣通則心氣和”，若肝氣郁結(jié)，疏泄失常，致氣滯胸中，血行不暢，心血瘀阻，即可誘發(fā)冠狀微動脈痙攣［8］，臨床表現(xiàn)為缺血性胸痛癥狀；“心主脈”，脈乃氣血交互之地。冠脈微循環(huán)系統(tǒng)具有調(diào)控心臟血液儲備、調(diào)節(jié)心肌血液灌注、供血供氧作用，與中醫(yī)“絡(luò)脈”一致?！饵S帝內(nèi)經(jīng)?素問》載：“經(jīng)絡(luò)流行不止，環(huán)周不休”，提示心之氣血環(huán)周循行于心絡(luò)，故當(dāng)冠脈微循環(huán)系統(tǒng)出現(xiàn)病理改變時，氣血無法正常運(yùn)行，心肌缺血，從而發(fā)生心絞痛?？梢?，氣血失和是CMD發(fā)病的關(guān)鍵，因此可以通過調(diào)養(yǎng)氣血來干預(yù)冠脈微循環(huán)系統(tǒng)，從而改善CMD患者的臨床癥狀。

3 中醫(yī)對于CMD病因病機(jī)的認(rèn)識

中醫(yī)認(rèn)為CMD 的發(fā)生與情志失調(diào)、飲食不當(dāng)、勞累過度、年老體虛等關(guān)系密切。CMD 常見于中老年人，尤以血運(yùn)重建術(shù)后者為主，存在精氣漸衰，正氣虧虛的特點(diǎn)［9］?！皻庑袆t血行”“氣行則津行”，氣虛無力推動或氣滯不行，致使血、津液輸布障礙，血滯成瘀、津凝為痰，阻滯于心絡(luò)，發(fā)為CMD。氣虛致血行遲緩或氣不生血，心絡(luò)失于滋養(yǎng)，心絡(luò)絀急，可發(fā)為CMD。臨床主要表現(xiàn)為虛實(shí)夾雜，本虛以氣虛為主，標(biāo)實(shí)有血瘀、痰濁、氣滯，可相兼為病，如氣虛血瘀、氣滯血瘀、痰瘀交阻等。

3.1 氣虛血瘀證此型CMD多見于PCI術(shù)后或冠脈旁路移植術(shù)后中老年人。年老體弱、勞累過度、或手術(shù)因素使人體正氣受損，心氣虧虛繼而發(fā)生CMD。一方面氣可行血，氣弱則血不行?！堆C論·吐血》載：“氣為血之帥，血隨之而運(yùn)行?！睔馓搫t無力推動血液運(yùn)行，血行緩慢，心肌細(xì)胞缺少血液營養(yǎng)不榮而痛。另一方面，氣有溫煦之效，《難經(jīng)·二十二難》載：“氣主煦之，血主濡之?！睔馓摵?，血遇寒則凝，形成瘀血，瘀血阻滯于脈絡(luò)，不通則痛。臨床觀察發(fā)現(xiàn)氣虛血瘀型CMD 患者除多見胸骨后或心前區(qū)固定性刺痛、拒按、疼痛常于夜間加重，舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)、舌下靜脈曲張，脈澀等血瘀證表現(xiàn)外，還常伴見氣短乏力、少氣懶言、自汗、心悸等氣虛證［10］，且其胸痛具有因勞而發(fā)，遇勞加重的特點(diǎn)。

3.2 氣滯血瘀證在CMD 患者中，女性患病率高于男性，尤以更年期婦女為甚，常于情緒激動時病情加重［11-12］。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》中有“婦人善懷而多郁”［13］，中醫(yī)認(rèn)為，女子以肝為先天，更年期婦女多處七七之年，憂思煩躁，為肝郁的好發(fā)時期［14］。肝主疏泄，通調(diào)全身之氣機(jī)。情緒平和，氣機(jī)條達(dá)，血?dú)夂驼{(diào)，則血脈充盈?！兜は姆āち簟份d：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！备昶趮D女易抑郁焦慮、煩躁，致肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣滯血瘀，積聚于胸，發(fā)為胸痹心痛［15］。此型患者的誘因多為情志不遂，且常于情緒變化時癥狀加重。臨證多表現(xiàn)為胸脹痛部位不定，可放射至后背、前臂、手指等處，疼痛可于噯氣后緩解，有暴躁易怒、善太息、兩脅脹悶不適及舌暗、脈弦等肝郁之象。

3.3 氣虛痰瘀互結(jié)證多數(shù)CMD 患者伴血糖、血脂代謝異常，或有高血壓、肥胖等基礎(chǔ)疾病史［16］。嚴(yán)用和《濟(jì)生方》載：“夫心痛之病……或食生冷果食之類?！爆F(xiàn)代人生活作息不規(guī)律，平素嗜食辛辣、生冷、肥甘厚味，久則損傷脾胃之氣，影響脾胃運(yùn)化功能。《證治匯補(bǔ)》載“脾虛不運(yùn)……而為痰生”，脾為生痰之源，嗜食肥甘易使脾濕內(nèi)生，痰濕阻于脈中，血行不暢，瘀血內(nèi)生，痰瘀互結(jié)，痹阻心脈，心脈不通則津液輸布愈加不暢，進(jìn)一步加重痰濁，循環(huán)往復(fù)，滯而不化阻塞心脈，則可發(fā)生CMD。臨床常見胸悶痛、氣短乏力、頭沉頭暈、身體困重、脘腹脹滿不適、納差、便溏，舌質(zhì)暗、舌體胖大、苔厚膩，脈滑等。若病程遷延不愈，氣屬陽，氣虛日久引發(fā)陽虛；痰濕不化，郁遏清陽，進(jìn)一步加重陽虛，陽損及陰，陰陽俱虛，可見虛實(shí)相兼，寒熱錯雜之征。

4 中醫(yī)對于CMD的治療

4.1 益氣活血通脈孫思邈在《千金要方》中提到“人年五十以上……損與日增，心力漸退?！毙臍獠蛔?，無力鼓動血液，致使血行緩慢，停留成瘀，發(fā)為胸痹。在治療此型CMD 時，針對氣虛血瘀、血脈不通的病機(jī)，以益氣養(yǎng)心、活血通脈為治則，益氣使氣血調(diào)和，行而不留瘀，活血使血行流暢，脈道通利［17］，臨床常選用補(bǔ)陽還五湯化裁。方中重用黃芪意在補(bǔ)氣，取其“帥血”之功，配赤芍、川芎、歸尾以活血，紅花、桃仁、地龍化瘀通絡(luò)。實(shí)驗(yàn)證明補(bǔ)陽還五湯有擴(kuò)張小鼠腸壁微動脈作用［18］。方中黃芪能促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞游走和增生，提高內(nèi)皮細(xì)胞表面整合素活性，促進(jìn)血管生成和刺激NO 生成，降低區(qū)域血管阻力，從而保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，改善微循環(huán)［19］。當(dāng)歸尾、赤芍、紅花、桃仁等活血化瘀類藥物也有較好調(diào)整心血管及血流動力學(xué)的作用。

4.2 理氣活血通脈唐容川在《血證論·吐血》中指出：“夫氣有一息之不運(yùn)，則血有一息之不行?！笨梢娫跉庋P(guān)系中，氣占主導(dǎo)作用。因此，在恢復(fù)氣血關(guān)系時要注重調(diào)理氣機(jī)。部分CMD 患者心絞痛癥狀發(fā)作非因勞而誘發(fā)，而是與情志不遂相關(guān)，屬肝郁氣滯范疇?！皻庑袆t血行”，治療時當(dāng)以疏肝理氣解郁之品為主，如陳皮、枳實(shí)、香附、川楝子、柴胡等，佐以活血藥令肝氣條達(dá)，血脈通暢，心胸諸痛遂解；中藥復(fù)方常選用柴胡疏肝散、逍遙散等以疏肝解郁、理氣活血。翁維良教授以益氣活血和理血活血為基本治法，根據(jù)冠心病不穩(wěn)定性心絞痛不同階段的病機(jī)特點(diǎn)靈活用藥，取得了良好療效［20］。李艷紅等［21］研究結(jié)果顯示活血通脈益心湯能改善氣滯血瘀型微血管性心絞痛患者心臟微循環(huán)，通過提高患者血管內(nèi)皮功能和冠狀動脈血流儲備緩解心絞痛癥狀。

4.3 益氣活血,祛痰通脈《證因脈治》中提到“胸痹之因，飲食不節(jié)，饑飽損傷，痰凝血滯，中焦混沌，則閉食悶痛之癥作矣”，闡述了飲食不當(dāng)，損傷脾胃，脾胃運(yùn)化無權(quán)，聚濕生痰，痰阻脈絡(luò)，血行不暢，最終痰瘀互結(jié)而致胸痹的病理過程［22］。中醫(yī)認(rèn)為針對痰瘀互結(jié)型CMD 的治療應(yīng)以益氣活血、化痰止痛為主［23］。周淑平［24］選取微血管性心絞痛患者68 例，觀察組予益氣活血化痰配方顆粒，服藥4 周后發(fā)現(xiàn)觀察組患者心絞痛積分、中醫(yī)證候積分、hs-CRP 均優(yōu)于對照組。還有研究［25］表明麝香通心滴丸在益氣活血化瘀的基礎(chǔ)上加健脾祛痰藥益氣活血，祛痰化瘀，可改善氣虛血瘀痰濁阻滯型冠脈慢血流患者心絞痛癥狀，并起到保護(hù)血管內(nèi)皮功能的作用。

5 總結(jié)

中醫(yī)認(rèn)為冠脈微循環(huán)系統(tǒng)屬“絡(luò)脈”理論范疇，絡(luò)脈是氣血津液運(yùn)行的通道。情志不遂、飲食失調(diào)、勞累過度、年老體虛等各種因素導(dǎo)致的氣滯、血瘀、痰濁，可使心絡(luò)受損，發(fā)為CMD。CMD 總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛以氣虛為主；標(biāo)實(shí)以氣滯、血瘀、痰濁為要，尤以血瘀為主。CMD 的病機(jī)關(guān)鍵是氣血失和，心脈痹阻。主要證型包括氣虛血瘀證、氣滯血瘀證、痰瘀互結(jié)證。治療應(yīng)以活血通脈貫穿始終，合補(bǔ)氣養(yǎng)心、疏肝解郁、益氣化痰，多法同用，以達(dá)到標(biāo)本兼顧目的。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CMD 的深入研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療CMD 具有多層次、多靶點(diǎn)和個體化治療的優(yōu)勢，因此臨床研究應(yīng)側(cè)重中醫(yī)藥在防治冠脈微循環(huán)障礙領(lǐng)域的研究，以便能形成完整的針對CMD 的治療方案和有效的抗心絞痛治療方法，從而有效控制病情發(fā)展，改善患者癥狀，提升患者生活質(zhì)量。