馬愛賢，楊 繼，王 強

1 天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300193； 2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300250

咳嗽變異性哮喘（cough variant asthma，CVA），又稱過敏性咳嗽、變應(yīng)性咳嗽，祖國醫(yī)學(xué)對其并無具體論述，但因其突發(fā)突止、多呈刺激性嗆咳或痙攣性咳嗽而少痰、伴有咽干咽癢的臨床特點，中醫(yī)學(xué)將其歸于“咳嗽、風(fēng)咳、痙咳、久咳”等范疇。該病患者多在接觸過敏原、刺激性氣味或冷空氣后發(fā)作，夜間及晨起明顯；或由氣道感染而誘發(fā)，又因濫用抗生素而加重，若失治誤治，纏綿難愈，則會致氣道瓢膜損傷，發(fā)為哮喘［1］。近年，受環(huán)境及體質(zhì)因素的影響，CVA 患病率逐年升高。據(jù)2019 年北京中日友好醫(yī)院［2］、2003 年上海同濟醫(yī)院［3］、2003 年廣州呼吸疾病研究所［4］及2013 年全國多中心慢性咳嗽病因調(diào)查［5］發(fā)現(xiàn)，約1/3的成人慢性咳嗽由CVA 所致。再加其癥狀單一，病因病機復(fù)雜，缺乏公認的診斷標準及治療，極易漏診、誤診，更易反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，為該病的防治帶來困難，長久的反復(fù)咳嗽嚴重影響人們的身心健康。故而，對于CVA 的診治受到諸多醫(yī)家的關(guān)注，對其病因病機的論述各家學(xué)說各有不同。從風(fēng)、郁、虛3方面論治CVA可為臨床診療提供思路。

1 從風(fēng)論治

1.1 從外風(fēng)論治基于該病發(fā)生、發(fā)展所展現(xiàn)出的臨床證候?qū)W特點，許多醫(yī)者提出從風(fēng)而論［6］，將其命名為“風(fēng)咳”?！抖Y記》中有“季夏行春令，則國多風(fēng)咳”的記載?！吨T病源候論》中有：“十種咳嗽，風(fēng)咳為首……一曰風(fēng)咳，欲語因咳，言不得竟是也”的描述。《金匾要略》亦有：“風(fēng)舍于肺，其人則咳，口干喘滿，咽燥不渴”的論述。《河間六書·咳嗽論》認為：“風(fēng)為六淫之首，其他外邪多隨風(fēng)邪侵襲人體，故咳嗽常以風(fēng)邪為先導(dǎo)?！睆闹锌梢钥闯鰝L(fēng)邪氣是導(dǎo)致咳嗽的一個重要因素。

肺為華蓋，為嬌臟，主氣，司呼吸，外合皮毛，開竅于鼻，不耐寒熱，六淫邪氣多從皮毛、口鼻而入，而“風(fēng)為百病之長，傷于風(fēng)者，上先受之?！惫曙L(fēng)邪侵襲人體最易犯肺。從CVA 的臨床特點也可看出其與風(fēng)性極為貼合：首先，風(fēng)性主動，善動不居，風(fēng)邪侵襲使氣道攣急，故該咳嗽多呈痙攣性；其次，風(fēng)性輕揚開泄，發(fā)散腠理，易傷陰津，故多干咳無痰、咽干、口干、鼻干之癥；再而風(fēng)盛則癢，風(fēng)停則癢止，故而CVA 發(fā)作前多咽癢、皮膚瘙癢等先兆癥狀；再者，風(fēng)性善行數(shù)變，其突發(fā)突止、易于反復(fù)、變化莫測的特點與風(fēng)邪相應(yīng)。由此，CVA 治療當疏風(fēng)宣肺止咳，使風(fēng)邪散、肺氣宣，諸癥平［7］。國醫(yī)大師晁恩祥［8］將該病歸為“風(fēng)咳”范疇，指出其病機為風(fēng)邪致氣道攣急，日久則見氣道敏感，氣道高反應(yīng)性。羅銓教授也認為風(fēng)邪是該病主要病理因素之一，并指出搜風(fēng)通絡(luò)擴支解痙是治療本病的大法［9］。軼秋教授亦認為風(fēng)邪襲肺是本病的先導(dǎo)［10］。羅社文等［11］觀察265例CVA患者發(fā)現(xiàn)，風(fēng)邪犯肺為其核心證型，疏風(fēng)治療必須貫穿該病始終。吳艷明等［12］總結(jié)汪受傳教授經(jīng)驗，認為過敏性咳嗽的發(fā)生與風(fēng)邪密切相關(guān)。

1.2 從內(nèi)風(fēng)論治《素問·至真要大論篇》載：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝?！薄峨s病廣要》載：“人之為風(fēng)，有外之風(fēng)，亦有內(nèi)生之風(fēng)……故無論賊風(fēng)邪氣從外來者，必先有肝風(fēng)為之內(nèi)因?！薄杜R證指南醫(yī)案·咳嗽》載：“肝陽化風(fēng)，旋擾不息，致嗆無平期。”這些論述都表明了內(nèi)風(fēng)邪氣于咳嗽的重要作用。

基于中醫(yī)取象比類法［13］看，CVA“突發(fā)”“多變”的特點與肝風(fēng)內(nèi)動的表現(xiàn)類似，其雖沒有四肢抽搐、角弓反張等外在動風(fēng)表現(xiàn)，但其痙攣性痙咳、氣道攣急的特點，與肝風(fēng)相應(yīng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》載：“肝在天為風(fēng)，在地為木。”肝之特性“喜條達”，與春日蓬勃伸展的景象相一致，故“肝與春相應(yīng)［14］”，而CVA 多好發(fā)于春季，故而CVA 發(fā)作與肝密切相關(guān)?！爸T風(fēng)掉眩皆屬于肝”，其“風(fēng)”為金不制木之肝風(fēng)內(nèi)動所致。肝主升發(fā)，喜條達惡抑郁，CVA 患者病程較長，且反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，耗傷肺氣，致使肺虛制約不及而肝升太過，肝風(fēng)循經(jīng)上越，發(fā)為痙咳［15］。再者本病患者長期久咳傷陰，陰虛則肝陽偏亢，肝陽化風(fēng)，肝風(fēng)上擾，肝風(fēng)亦屬內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)鼓動內(nèi)風(fēng)，致使劇烈咳嗽?！杜R證指南醫(yī)案》載：“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展。”若肝氣太旺，肝陽暴亢，升發(fā)無制，必致升降失序，肺降失調(diào)，發(fā)為咳嗽［16］。王雪峰教授［17］提出肺內(nèi)伏風(fēng)為本病的病因。夏以琳［18］主任認為本病發(fā)病因素除外感風(fēng)邪外，內(nèi)風(fēng)亦尤為重要，二者同氣相求，內(nèi)外相引，影響肝升肺降之功，致氣機失衡則發(fā)生咳嗽，遣藥當兼顧內(nèi)風(fēng)。周偉等［19］總結(jié)王書臣教授治療CVA 經(jīng)驗，認為風(fēng)邪郁于肺絡(luò)，氣道攣急，日久形成內(nèi)風(fēng)潛藏，外風(fēng)經(jīng)久不去，易遷延成內(nèi)風(fēng)，郁滯肝脈。

2 從郁論治

2.1 從氣郁論治中醫(yī)認為，百病皆生于郁。《素問·六元正紀大論篇》載：“木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！敝斓は嘀赋觯骸皻庋獩_和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉?！备小傲簟保庥?、濕郁、痰郁、熱郁、食郁、血郁）之說?！夺t(yī)門法律卷五·咳嗽門》載；“內(nèi)傷之咳，治各不同……郁甚舒肝。”指出氣郁與咳嗽的重要關(guān)系。

木為肝，氣郁即為木郁，肝與肺在生理上相互依賴，病理上亦相互影響。一者，從肝之生理功能來說，肝為剛臟，主生發(fā)之氣，秉風(fēng)木之性，疏泄氣機，條達情志，肺主肅降，肝肺升降相因，肝之疏泄正常，則氣之升降出入調(diào)暢，肺之宣降自如，若情志不遂，肝郁失于條達，令肺氣不展，宣肅無權(quán)，咳嗽即生。臨床中常見CVA 患者咽部梗塞感、憋堵感，更有胸悶癥狀，均與氣郁相應(yīng)。史紀教授［20］認為肝失疏泄為該病主要病機，自擬定風(fēng)散，以疏肝理氣為主。史鎖芳教授［21］認為肝郁氣逆是CVA 發(fā)作的重要病機，并提出舒肝解痙為其重要治病法則。李宗偉［22］發(fā)現(xiàn)肝郁是本病主要病理因素，情緒因素在誘發(fā)主因中占51.85%。二者，從經(jīng)絡(luò)學(xué)說上分析，肝肺經(jīng)絡(luò)相連，相互溝通，《靈樞·經(jīng)脈》篇載：“肝足厥陰之脈……其支者，復(fù)從肝別貫膈，上注肺?！笔?jīng)脈之經(jīng)氣起于手太陰肺經(jīng)，止于足厥陰肝經(jīng)，肝之為病可循經(jīng)上傳至肺，導(dǎo)致肺臟病變，肝氣郁滯使肝失條達，循經(jīng)上沿犯肺，引發(fā)咳嗽［15］。三者，于情志病因?qū)W說來看，情志心理因素對CVA 發(fā)作至關(guān)重要。首先，情志致病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中應(yīng)激反應(yīng)引起神經(jīng)內(nèi)分泌免疫網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)紊亂，導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境破壞而發(fā)生疾病的機理相近，情志異?？捎绊憙?nèi)分泌，降低免疫功能，致使各種疾病的發(fā)生、發(fā)展。中醫(yī)認為“精神內(nèi)守，病安從來，邪之所湊，其氣必虛。”情志不良，臟腑陰陽氣血功能損傷，必然招致外邪侵襲，外邪最易犯肺，發(fā)生咳嗽；再而情志不舒，影響自主神經(jīng)功能，直接或間接導(dǎo)致氣道平滑肌神經(jīng)調(diào)節(jié)紊亂，影響氣道平滑肌舒縮功能而致咳嗽劇烈［23］。四者，肝與肺既共同協(xié)調(diào)氣機升降，又共主人體氣血運行。肝藏血，主疏泄；肺主氣，朝百脈，主治節(jié)，二者協(xié)同推動和調(diào)節(jié)全身氣血的運行，若肝肺異常，則全身氣血運行失調(diào)，氣血不暢，氣滯血瘀，阻遏肺氣肅降，咳嗽即生。

2.2 從火郁論治隨著生活條件的改善，人們的飲食普遍多肥甘厚味、辛辣刺激；情緒焦慮浮躁；加之長期應(yīng)用激素的副作用等，成為內(nèi)生火邪的重要因素。

氣郁、血瘀、痰濁等皆可生火，肺體屬金，火邪最易傷肺［24］，因而火郁在CVA 中占重要地位。一方面，肝為剛臟，內(nèi)寓風(fēng)火，每遇情緒激動升騰上干，肺體嬌嫩柔弱，不耐邪侵，犯之則鳴，發(fā)為咳嗽，正如許多患者每遇急躁、暴怒、焦急等情緒激動之時易出現(xiàn)劇烈咳嗽，此與“肝咳”相應(yīng)；另一方面，肝主疏泄，若肝氣久郁化火，升騰上干于肺，火易傷津，臨床多有干咳少痰甚至無痰，咽干口干、口苦癥狀，此與火邪相應(yīng)；再者飲食偏嗜傷及脾胃，脾失運化，濕熱內(nèi)生，阻遏肝經(jīng)，郁而化熱，上迫于肺，肺失肅降，氣逆于上則嗆咳陣作［20］；《丁甘仁醫(yī)案》載：“肺若懸鐘，撞之則鳴。水虧不能涵木，木叩金鳴?！被颊呔貌帲夜锿?，若腎陰不足，水虧不能涵木，肝失濡養(yǎng)，木火上炎刑金，是以咳嗽［25］。再有本病患者多干咳痰少而黏，此為肺失宣肅，水道不通，水液停聚，凝而成痰，痰郁化熱，熱盛傷津變生燥痰?！夺t(yī)宗金鑒》載：“燥痰者，痰因火動也，火盛則痰多燥黏。”劉建秋教授［26］指出該病患者肺中痰邪未除，內(nèi)熱久郁變生燥痰發(fā)為燥痰久咳證，是該病難治證型之一。張凡［27］研究發(fā)現(xiàn)小兒變應(yīng)性咳嗽的常見病因病性因素包括內(nèi)火（熱）因素。王鵬麗［28］認為CVA 主要致病因素包括火郁。王雪峰教授［14］治療肝火犯肺型小兒CVA，在治肺的基礎(chǔ)上加清肝法，肝肺同治。

3 從虛論治

《素問·咳論篇》載：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也。”其他臟腑病變累及于肺也可致咳嗽。《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌た人浴分赋觯骸爸T病易治，咳嗽難醫(yī)。夫所以難治者，緣咳嗽根由本甚多，不止于肺?！薄峨s病源流犀燭》認為“蓋肺不傷不咳，脾不傷不久咳，腎不傷火不熾，咳不甚，其大較也”。《醫(yī)貫·論咳嗽》中提到“故咳嗽者，比責之肺，而治之法不在于肺，而在于脾，不專在脾，而反歸功于腎，蓋脾者肺之母，腎者肺之子，故虛則補之母，虛則補之子也?！敝赋龇?、脾、腎三臟與咳嗽的重要關(guān)系。

首先，肺為華蓋，嬌嫩柔弱，主一身之氣，以清肅下降為順，若肺氣虛弱，肺衛(wèi)不固，易受外邪侵襲，正所謂“邪之所湊，其氣必虛，正氣存內(nèi)，邪不可干?！倍鄶?shù)患者反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，此與肺虛密切相關(guān)，肺失宣降，致肺氣上逆而咳，可見肺虛是本病發(fā)病的重要基礎(chǔ)；從脾臟講，太陰之脈，環(huán)循胃口，脾之氣弱，一則胃氣逆犯，挾飲上干，肺氣失利，發(fā)為咳嗽［29］；二則脾氣虧虛，無力推動肺臟祛邪外出，肺氣失宣，出現(xiàn)咳嗽；從腎臟講，腎為封藏之本，其氣和、臟固，則陽氣內(nèi)守，精液收藏。外邪弗犯，其氣偏衰，若腎臟失固，則陽氣外散，精液不守，上逆犯肺，導(dǎo)致咳嗽［30］。再者“肺出氣也，腎納氣也，肺為氣之主，腎為氣之本?！狈螢槟I之母，腎為肺之子，腎精不足，則肺虛，咳嗽即生?；颊呔每炔挥人詿o力，氣不相接，此為腎虛不納氣，與腎虛致咳相應(yīng)?！毒霸廊珪るs證謨》載：“咳嗽煩冤者，是腎氣之逆也，蓋五臟之精皆藏于腎，故凡治勞損咳嗽，必當以壯水滋陰為主，庶肺氣得充，嗽可漸愈。”CVA 病機為本虛標實，本虛主要體現(xiàn)在肺、脾、腎3 臟，肺、脾、腎虛是發(fā)病的關(guān)鍵。王紅霞等［31］以“肺為氣之主，腎為氣之根”為理論依據(jù)，認為CVA 反復(fù)發(fā)作是肺氣久虛影響至腎，腎不納氣，邪氣引動，最終發(fā)為咳嗽。韓瑞鋒［32］認為該病病機為肺腎氣虛，衛(wèi)外不固則淫邪反復(fù)襲表，邪郁于肺，肺失宣降，氣道攣急，導(dǎo)致咳嗽。王書臣教授［33］認為過敏性咳嗽屬“咳嗽”中的內(nèi)傷咳嗽，以正虛為主。他提出體質(zhì)差異決定個體對某些疾病的易感性，CVA 和哮喘患者內(nèi)有“宿根”，所謂“宿根”即先天腎精不足，可通過補益先天腎精，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”；同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為，補腎可改善人體內(nèi)環(huán)境，促進分泌皮質(zhì)激素，緩解氣道炎性和高反應(yīng)性，故當從腎論治。楊繼兵［34］認為該病病機主要為素體陰虛，虛火上浮，又感風(fēng)邪及燥邪或陰虛、血虛風(fēng)動，肺陰虛更甚，無以潤肺，肺失宣降，氣逆而咳。李風(fēng)雷等［35］文獻整理發(fā)現(xiàn)，該病病位證素主要在肺，其次為腎，又在于脾。

總之，CVA 發(fā)作與風(fēng)、郁、虛均有密切關(guān)系。張景岳認為：“咳嗽之要，止惟二證，何為二證，一曰外感，一曰內(nèi)傷而盡之矣。”陳無擇《三因極一病證方論》以三因論咳：“外因即六氣之咳，內(nèi)因即五臟之咳，不內(nèi)外因者乃房勞傷腎、饑飽傷脾、罷極傷肝、叫呼傷肺、勞神傷心等。”筆者認為，若風(fēng)、郁、虛三者雜至，同而為病，正虛邪實，合而為咳，風(fēng)之為咳分為外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)，外風(fēng)始受于肺，內(nèi)風(fēng)始生于肝，郁又有氣郁、火郁之別，虛者更從肺虛、脾虛、腎虛論之，因內(nèi)外邪氣雜至，祛風(fēng)散邪、平肝熄風(fēng)、疏肝解郁、清肝泄肺、扶正補虛等治法應(yīng)相互兼顧，祛邪補虛又各有側(cè)重?；颊呷舯憩F(xiàn)為刺激性劇烈干咳，則外風(fēng)邪氣偏勝，治療以祛風(fēng)通絡(luò)為主，加僵蠶、蟬蛻、地龍等；若呈痙攣性咳嗽，則內(nèi)風(fēng)偏勝，治療平熄內(nèi)風(fēng)為法；若情志不暢發(fā)為咳嗽，則氣郁偏勝，治以疏肝解郁為主；若隨情緒激動發(fā)生劇烈燥咳，火郁偏勝，治療以清肝瀉肺為主，藥用柴胡、青黛、郁金等；若久病出現(xiàn)虛弱性咳嗽，以正虛為主，驅(qū)邪為輔。

4 小結(jié)

通過對古今文獻的整理以及臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肺、肝、脾、腎與CVA 有密切聯(lián)系，其病因病機復(fù)雜多變，中醫(yī)未形成統(tǒng)一的標準和認識，需進一步深入研究，特別需要從有效臨床實踐中挖掘辨病辨證思路，并經(jīng)過臨床驗證，進一步提高中醫(yī)治療CVA的療效。